Общие принципы лечения острых отравлений Теплова Н. Н. кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом СМП ИПО КГМА
Отравления иногда называют химической травмой В настоящее время по данным Российских токсикологических центров медикаментозные отравления составляют 70% в общей структуре химической травмы
В последнее десятилетие проблема острых отравлений химической этиологии приобрела особую актуальность в связи с очевидной тенденцией к постоянному возрастанию распространенности этой патологии в современном мире.
n Количество госпитализированных по поводу острых отравлений увеличилось и превосходит число госпитализированных по поводу инфаркта миокарда n Смертельных исходов от острых отравлений в 2 раза больше, чем жертв дорожно-транспортных происшествий
В нашей стране распространенность острых отравлений находится в пределах 1, 5 -2, 6 человека на 1 тысячу населения.
Основную массу (98%) составляют острые бытовые отравления: n различными лекарственными препаратами (20 -25%) n домашними химикатами (30 -35%) n алкоголем и его суррогатами (1015%) n пестицидами (10%) и др.
n 78% отравлений - результат приема ядов внутрь n 13% n 5% - результат ингаляции - результат парентерального введения
Возникает специфическое для современной токсикологии направление – ”метаболическая реанимация” Отравления составляют 3% обращений за неотложной помощью В США от 2 до 10 млн. отравлений ежегодно.
n Приказ МЗ СССР о республиканских, краевых и областных центрах по лечению острых отравлений n Там где нет токсикологических центров, оказание помощи при отравлениях падает на анестезиологов-реаниматологов.
передозировка являются большой медицинской проблемой n Химическое окружение человека непрерывно растет, уже сейчас известно > 13 млн. химических препаратов синтетического и естественного происхождения, каждый из которых может потенциально вызывать острые отравления, если поступит в организм в достаточно большом количестве
n Количество лекарственных препаратов составляет много десятков тысяч, и их число ежегодно увеличивается на 1000 n Любой лекарственный препарат, как и любое химическое соединение, может вызывать отравление, если будут превышены лечебные дозы.
Поэтому острые отравления являются очень актуальной социальной и медицинской проблемой
Большинство отравлений (80%) являются случайными n 18% - преднамеренными (суицидальными) и являются следствием депрессии или шизофрении n Только 2% отравлений является профессиональными n Свыше половины всех отравлений приходится на возраст от 1 до 5 лет.
n Дети часто принимают таблетки лекарственных препаратов за конфеты n Большинство отравлений приходится на лекарственные отравления, так как лекарства более доступны
Вещества, наиболее часто вызывающие отравления: n n n n психоседативные препараты барбитураты алкоголь уксусная эссенция этиловый и метиловый спирты органические растворители, четыреххлористый углерод, дихлорэтан угарный газ (окись углерода)
n Высокая частота отравлений, сложности лечения, а также необходимость использования специальных методов в их лечении привели к созданию токсикологических центров (отделений) в крупных городах. n Важной особенностью лечения отравлений является необходимость широкого использования методов ИТ и реанимации.
n Поэтому там, где нет токсикологических центров, лечение пострадавших производится в отделениях ИТ и реанимации n Первая же помощь при острых отравлениях должна оказываться любым врачом и даже любым культурным человеком.
Яды или токсиканты – это любые химические соединения, которые вызывают серьезные нарушения функций организма или повреждение тканей
должны быть включены и любые лекарственные препараты, если они используются в дозах, превышающих лечебные и вызывающие серьезные функциональные и структурные нарушения
Все яды можно разделить на 2 группы: 1. Малоагрессивные, вызывающие нарушения функций организма, в том числе витальные (дыхание, кровообращение, сознание), но сами не вызывают тканевые повреждения 2. Высокоагрессивные, сразу вызывают тканевые повреждения
Малоагрессивные n Если витальные функции у этих больных поддерживаются должным образом, то они имеют неплохой прогноз, если не присоединяются осложнения К их числу относятся снотворные, психоседативные, транквилизаторы.
Высокоагрессивные Наряду с нарушением витальных функций у них быстро формируются структурные повреждения (часто почечная или печеночная недостаточность) n У этих пострадавших важно быстрое проведение детоксикации Примерами подобного рода ядов являются метиловый спирт, дихлорэтан, соли тяжелых металлов
Повреждения основных систем и органов, наблюдающиеся при острых отравлениях:
Токсические повреждения дыхания: Нарушения дыхания являются частым осложнением острых отравлений Явные признаки нарушения дыхания наблюдаются при 86% отравлений.
любого из расстройств 3 -х основных этапов дыхания: n газообмена в легких, n тканевого газообмена (тканевого дыхания) n транспорта газов крови Все это приводит к гипоксии Наиболее тяжелая гипоксия наблюдается при сочетании нарушений всех 3 -х этапов дыхания.
Нарушение газообмена в легких (или внешнего дыхания) включают: n неврологические нарушения механизма дыхания n аспирационно - обтурационные n паренхиматозные легочные
n Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлении снотворными и опиоидами n При отравлениях снотворными и седативными угнетение дыхательного центра нарастает параллельно углублению общей депрессии ЦНС.
n Проявляется снижением объема вдоха (гиповентиляция) и увеличением частоты дыхания (тахипноэ), тогда как при отравлении опиоидами угнетение дыхания преобладает над мозговой депрессией и клинически проявляется редким дыханием n В тяжелых случаях отравления этими веществами происходит остановка дыхания.
Обтурационно - аспирационная форма нарушений дыхания характеризуется нарушением проходимости дыхательных путей вследствие: n западения языка у коматозного больного, n ларинго- и бронхоспазма, n аспирации желудочного содержимого n нарушения нормальной эвакуации мокроты
Защита дыхательных путей: n n n положение на боку отсос интубация трахеи при необходимости Вентиляция выдыхаемым воздухом не должна использоваться при отравлении цианидами!
Возможны прямые поражения легких токсическими веществами (например, хлор, бензин, керосин, скипидар), наиболее серьезным последствием которых является токсический отек легких.
Токсический отек легких n n n n наблюдается при отравлениях окисью азота монохлорметаном озона фосгеном окисью кадмия хлором различного рода дымами Токсический отек легких является разновидностью некардиогенного отека легких.
Токсический отек легких возникает, когда повреждающее вещество непосредственно воздействует на альвеолярно-капиллярную мембрану, особенно когда вещество поступает в легкие аэрогенно при вдыхании токсических газов и дымов
n В результате повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны резко увеличивается ее проницаемость с развитием сначала интерстициального, а затем интраальвеолярного отека
n Возникает сразу же приступообразный кашель, ощущение саднения в глотке, может наблюдаться ларингоспазм и бронхоспазм n После прекращения контакта наступает период мнимого благополучия, который может длиться несколько часов, а при вдыхании дымов - до 2 -3 суток.
n В дальнейшем состояние пострадавшего ухудшается: усиливается кашель, появляется нарастающая одышка n Наблюдается клиника развернутого отека легких.
Основой лечения токсического отека легких являются глюкокортикоиды. n n n уменьшают проницаемость альвеолярнокапиллярной мембраны преднизолон до 1 -2 г в сутки в/в коротким курсом возможно ингаляционное применение аэрозоля глюкокортикоидов (например, беклометазон)
Лечение токсического отека n Увлажненный n Может кислород, потребоваться ИВЛ n Альбумин для повышения КОД n Гемофильтрация
Токсический отек легких n Возможны токсические повреждения Hb, которые ведут к гемической гипоксии с образованием метгемоглобина (бензол, нитраты), при которых Hb теряет возможность обратимо связываться с кислородом n Образование карбоксигемоглобина (угарный газ) так же ведет к нарушению транспорта кислорода.
Токсический отек легких n Тканевая гипоксия развивается при острых отравлениях такими химическими соединениями, которые препятствуют утилизации клетками кислорода путем блокирования процессов окисления и восстановления цитохромов n Классическим примером такого рода соединений являются цианиды. Пневмонии являются частым осложнением при отравлениях.
Поражения сердечно-сосудистой системы: Имеются у всех больных с тяжелыми отравлениями n Могут быть связаны с прямым воздействием на сосудодвигательный центр, что приводит к вазодиляции и артериальной гипотензии (отравление барбитуратами) n
Поражения сердечнососудистой системы: Некоторые яды оказывают прямое повреждающее действие на миокард (дихлорэтан) с развитием синдрома низкого сердечного выброса и артериальной гипотензией.
Поражения сердечно-сосудистой системы: Во многих случаях развивается гиповолемия n относительная вследствие вазодиляции n абсолютная в результате химического повреждения эндотелия сосудов и потерь жидкой части крови во внесосудистое пространство.
В случае тяжелых отравлений имеет место сочетание в различной степени всех 3 -х основных механизмов кардиоваскулярных повреждений. У пострадавших с тяжелыми отравлениями часто имеется низкое АД и признаки недостаточности органного и периферического кровотока.
Острая и тяжелая недостаточность кровообращения, связанная с химической травмой, носит название экзотоксический шок Именно экзотоксический шок обусловливает от 65 до 70% летальности, связанной с отравлениями.
Прямым кардиотоксическим действием обладают: n обзидан n пахикарпин n хинин n ФОС n чемерица
Поражения сердечно-сосудистой системы: Некоторые вещества нарушают ритм и проводимость n Амитриптилин n Эуфиллин n Резерпин n Клофеллин n Хинидин n Бензин Ряд тяжелых отравлений приводит к развитию токсической коагулопатии (гемолитические яды, дихлорэтан).
Поражения сердечно-сосудистой системы: n n Кардиотоксические вещества обладают избирательным токсическим действием на кардиомициты Клиническими проявлениями являются: остро возникающие нарушения ритма и проводимости признаки сердечной недостаточности
Поражения сердечно-сосудистой системы: Аритмии обычно наблюдаются после тяжелых отравлений n трициклическими антидепрессантами n амфетаминами n дигиталисом n β – блокаторами Причинами аритмий также могут быть n метаболический ацидоз n гипоксия n нарушения баланса электролитов
Токсические поражения печени: Развиваются при поражении гепатотоксическими ядами К числу гепатотоксинов относятся: n Хлорированные углеводороды (четыреххлористый углерод, дихлорэтан) n токсин бледной поганки n парацетамол n ацетон n фенол n фосфор n мышьяк
Токсические поражения печени: Развивается печеночная недостаточность вплоть до скоротечной (фульминантной) печеночной недостаточности
Типы повреждений печени: n Гепатитный (повышение аминотрансфераз) n Желтушный (без повышения трансаминаз, а имеется только желтуха) Возможно сочетание обоих типов.
Токсические поражения почек n Почкам принадлежит основная роль в выведении токсических веществ. n Токсическая нефропатия - один из наиболее распространенных патологических синдромов.
Токсические поражения почек Большинство связано с приемом нефротоксических ядов n как соли тяжелых металлов (ртуть и мышьяк) n хлорированными углеводородами n четыреххлористый углерод n этиленгликоль n уксусная эссенция Тяжелые поражения этими ядами могут привести к развитию ОПН Признаки токсической нефропатии обнаруживаются в 30% всех отравлений.
Токсические поражения нервной системы n Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состояний, которые необходимо дифференцировать с острыми отравлениями (АТОМИК)
n. А – алкоголь n. Т – травма n. О – отравление n. М - метаболические нарушения n. И – инфекция n. К - карбон или окись углерода.
Токсические поражения НС проявляются развитием психоневрологических расстройств, которые встречаются часто n отличаются большим разнообразием n складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов. n
Механизм токсического действия на ЦНС 1. Прямое действие ядов на ЦНС (психотропные средства, барбитураты, ФОС). 2. Общетоксическое действие на все ткани, в том числе и нервную (тяжелые металлы, цианиды). 3. Вторичные повреждения ЦНС
Вторичные повреждения ЦНС Отравляющее вещество вызывает гипоксию гипоксия уже повреждает ЦНС, вызывая постгипоксическую энцефалопатию различной степени (от легких и быстро обратимых до необратимых повреждений мозга)
Токсические поражения НС Повреждения психической сферы чаще всего проявляются снижением уровня сознания, вплоть до развития коматозного состояния.
Степени экзотоксической комы: n n КОМА 1. Пострадавший сонлив, но реагирует на словесные команды. КОМА 2. Без сознания, нет реакции на словесные команды, не реагирует на минимальные внешние раздражения. КОМА 3. Сознания нет. Имеется реакция только на максимальные болезненные стимулы. КОМА 4. Сознания нет. Полная арефлексия. Нет реакции ни на какие внешние раздражители.
Токсические поражения НС n n Утрату сознания, продолжающуюся > 48 часов, рассматривают как затянувшуюся или длительную кому, при которой прогрессивно возрастает вероятность остаточных неврологических последствий. Затянувшаяся кома чаще всего является результатом перенесенной гипоксии или метаболических нарушений и их последствий - гибели части нейронов и паранекротического отека и набухания мозга.
Токсические поражения НС Основой лечения длительной комы является поддерживающая терапия с продленной ИВЛ.
Возможны поражения периферических нервов n Клинические проявления периферической нейропатии включают потерю чувствительности и нарушения двигательных функций n Токсическую нейропатию могут вызывать левомицетин, изониазид, сульфаниламиды.
Токсические поражения НС Другими частыми проявлениями являются психомоторное возбуждение и острые интоксикационные психозы, достигающие значительной степени выраженности.
Токсические поражения НС Результатом прямого действия токсических веществ на ЦНС могут являться судороги при отравлениях n кокаином n бемегридом n Стрихнином n амитриптилином n Их необходимо срочно купировать внутривенным введением диазепама.
Фармакологическая диагностика токсической комы внутривенное введение n 2 мг налоксона n 100 мг тиамина (вит В 1) n 25 г глюкозы что оказывает пробуждающий эффект при отравлении опиатами, клофеллином и этанолом.
Токсические повреждения крови и костного мозга 4 основных типа такого рода поражений: n апластическая анемия n агранулоцитоз n гемолитическая анемия n геморрагический синдром (непрямые антикоагулянты)
гематотоксические вещества n цитостатические препараты n сульфаниламиды n левомицетин
Гемолитические анемии возникают n при отравлении уксусной кислотой, дихлорэтаном, нафталином n в результате образования токсических комплексов при использовании сульфаниламидов, хинидина, пенициллина и допегита
n Тромбоцитопении могут возникать в результате отравления производными вальпроевой кислоты и при передозировке гепарина. n В случае токсического эффекта ядов на кроветворение приходится прибегать к заместительной терапии соответствующими гемотрансфузионными препаратами (эритромасс, тромбомасс, СЗП и т. д. ).
При отравлении гемолитическими ядами в связи с опасностью повреждения почек необходимо проведение форсированного диуреза для удаления продуктов гемолиза.
Диагноз отравления n Иногда он очевиден, но часто оказывается весьма затрудителен не только в отношении того, чем больной отравился, но и в отношении самого факта отравления.
Для оптимального лечения пострадавшего с отравлением желательно иметь ответы на следующие вопросы: 1. Имело ли место отравление? 2. Чем оно вызывалось? 3. Каким путем введен яд? 4. Какое количество яда принято? 5. Когда произошло отравление? 6. Имеет ли место отравление одним ядом или несколькими?
7% отравлений вызваны несколькими ядами.
n n n Ответы на эти вопросы могут быть получены только с помощью анамнеза и тщательного объективного исследования Анамнез: расспрос родственников и сослуживцев, наличие профессиональных контактов с химическими веществами или лечение определенными лекарствами могут быть ключом не только к самому факту отравления, но и к виду яда Обнаружение пустых упаковок от лекарств также показательно
Когда больной находится в бессознательном состоянии, то всегда необходимо исключение структурных заболеваний мозга (сосудистые мозговые катастрофы) и метаболических причин комы (гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая).
n n n Рутинные биохимические исследования (сахар крови, мочевина) позволяет легко исключать метаболические комы Признаки ЧМТ должны исключаться, также как фокальные неврологические дефициты, свидетельствующие о мозговых сосудистых расстройствах При наличии пустых упаковок лекарств или профессиональных контактов легко установить, чем вызвано отравление
Когда этого нет, то о виде яда приходится решать по клиническим проявлениям токсического синдрома.
виды токсических синдромов: 1. 2. 3. 4. Антихолинергический синдром Холинергический Седативно - снотворный синдром Синдром отмены
Антихолинергический синдром n сухая кожа и слизистые, жажда, n дисфагия, нарушение видения близко расположенных предметов, фиксированные расширения зрачков, тахикардия, гипертерми, задержка мочи, парез ЖКТ, гипертермия. n алкалоиды, белладонна, атропин, скополамин
Холинергический Мускариновые эффекты: потение, сужение зрачков, слезотечение, избыточная саливация, снижение АД, нарушение видения, недержание мочи, усиление перистальтики ЖКТ. Никотиновые эффекты: фасцикуляция, мышечные подергивания, расстройство дыхания и его остановка, саливация, слюнотечение. ЦНС: беспокойство, атаксия, судороги, кома, отсутствие рефлекса, депрессия дыхания, дыхание Чейн Стокса, миоз антихолистеразные пестициды, инсектициды хлорофос, дихлофос, тиофос, карбамат
Седативно - снотворный синдром сонливость, барбитураты бессознательное транквилизаторы, состояние, гиповентиляция и тахипноэ, гипотензия, снижение мышечного тонуса седативные.
Синдром отмены мидриаз, диарея, тахикардия, лакримация, гипертензия, Мышечные подергивания, беспокойство, галлюцинации алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины, кокаин
n Выявление типичного токсического синдрома позволяет сделать предположение о наиболее вероятной причине отравления n Механизмы повреждения и виды лечения для каждой группы препаратов однотипны
В некоторых случаях, хотя отравление не вызывает сомнений, но клинические проявления не попадают ни в один из описанных выше токсических синдромов, то говорят об отравлении неизвестным ядом.
n Количество принятого иногда может быть легко оценено по числу принятых таблеток, а также по числу упаковок, а в остальных случаях количество его оценивается по тяжести клинических симптомов поражения n От количества принятого яда зависит интенсивность лечения, объем лечебной помощи и прогноз.
n Длительность токсикогенной фазы (от приема яда до поступления) определяет возможности удаления нерезорбированного яда, а также тяжесть отравления. Возможно одновременное отравление несколькими ядами
n До 60% всех отравлений вызывается одновременно более, чем одним ядом n При таком отравлении происходит утяжеление клиники отравления n Наиболее часто алкоголь сочетается с седативными, что заметно увеличивает тяжесть комы.
Клиническое исследование больного включает в первую очередь оценку трех жизненно-важных функций – ь Сознание ь Кровообращение ь Дыхание поскольку их грубые нарушения угрожают жизни пациента и являются наиболее частыми причинами летальных исходов.
n При отравлении некоторыми ядами наблюдается гипертермия (амфетамины, кокаин, антихолинергические средства).
Критерии для помещения больного в ОИТ при передозировке или отравлении лекарствами: n Необходимость защиты дыхательных путей (оценка состояние по шкале ком Глазго (8) n Судороги n Гипотензия (систолическое АД 80 -90 мм рт. ст. ) n Гиповентиляция (Ра СО 2 > 60 мм рт. ст. )
Критерии для помещения больного в ОИТ при передозировке или отравлении лекарствами: n Гипоксемия Ра О 2 < 70 мм рт. ст. при дыхании воздухом; n На ЭКГ длительность комплекса QRS 0, 12 сек; n Аритмии или синусовый ритм 125 в 1 минуту.
Клинические признаки, позволяющие установить диагноз вида отравления n Кома (барбитураты, бензодиазепины, этанол, опиаты, трициклические антидепрессанты) n Судорожные припадки (кокаин, амфетамины, фенотиазины, теофиллин, оральные гипогликемические препараты)
Клинические признаки, позволяющие установить диагноз вида отравления n Узкие зрачки (опиоиды, ФОС) n Расширенные зрачки (амфетамин, кокаин, фенотиазины, хинин, трициклические антидепрессанты) n Аритмии (антиаритмические средства, холинергические средства, хинин, симпатомиметики, фенотиазины)
Клинические признаки, позволяющие установить диагноз вида отравления n Гипертензия (амфетамин, кокаин) n Отек легких (окись углерода, раздражающие газы, опиаты, ФОС, салицилаты) n Запах ацетона (изопропиловый спирт) n Гипотермия (барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты)
Клинические признаки, позволяющие установить диагноз вида отравления n Гипертермия (амфетамин, кокаин, антихолинергические препараты, ингибиторы МАО) n Гипогликемия (инсулин, оральные гипогликемические препараты, этанол, салициллаты) n Гипергликемия (теофиллин, ФОС, сальбутамол)
Клинические признаки, позволяющие установить диагноз вида отравления n Почечная недостаточность (ядовитые грибы, этиленгликоль, парацетамол, салициллаты) n Гипокалиемия (сальбутамол, салициллаты, теофиллины) n Метаболический ацидоз (окись углерода, этанол, этиленгликоль, метанол, парацетамол, салициллаты)
Интенсивная терапия острых отравлений
Основные принципы ИТ острых отравлений: 1. Поддержание жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение, жизнедеятельность мозга) - это основа. 2. Удаление нерезорбированного яда. 3. Удаление резорбированного яда. 4. Антидотная терапия.
1. Поддержка жизненно-важных функций: При тяжелых отравлениях часто приходится начинать лечение с поддержания жизненно-важных функций из-за непосредственной угрозы жизни и лишь после этого прибегать к удалению нерезорбированного яда.
n Большинство госпитальных больных с отравлениями требуют дыхательной реанимации n Тяжелая депрессия однозначно требует перевода на искусственную вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку.
отравлений, сложность лечения этих больных, частая необходимость использования специальной аппаратуры в лечении отравленных, а также необходимость соответствующих специалистов по лечению отравлений привели к созданию во многих странах мира, в том числе в России клинических токсикологических центров, специализирующихся на лечении тяжелых отравлений.
Создание специализированных токсикологических центров, а также широкое использование в лечении отравленных методов ИТ и реанимации позволило за последние годы значительно улучшить результаты лечения острых отравлений.
Больных острыми тяжелыми отравлениями требуется следующий объем реанимационной помощи: n Интубация трахеи - 84%; n Трахеостомия - 5%; n ИВЛ - 31%; n Форсированный диурез - 72%; n Гемодиализ - 5%; n Перитонеальный диализ - 2%;
В настоящее время не возможно квалифицированное лечение острых отравлений без использования методов ИТ и реанимации с участием анестезиолога-реаниматолога
годы превратились из типично терапевтических больных в почти исключительно реанимационных, и лечатся в острую фазу интоксикации преимущественно в ОИТ.
широко использовались при респираторной депрессии токсической этиологии n Никакие дыхательные стимуляторы (цититон или лобелин) или аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) не заменяют доставки кислорода в легкие и не должны использоваться.
При любых сомнениях в адекватности спонтанного дыхания безопаснее прибегнуть к ИВЛ.
n Другая проблема респираторной поддержки у пострадавших в коматозном состояниях - обепечение проходимости дыхательных путей n В качестве экстренной и временной меры предотвращение западения языка используется запрокидывание головы назад, но в качестве долговременной меры используется интубация трахеи с раздуванием манжеты.
n Интубация трахеи позволяет также изолировать дыхательные пути от пищеварительного тракта и избежать аспирационных осложнений, не редких у больных в бессознательном состоянии.
Кардиоваскулярная помощь Она заключается: nв поддержании сердечного выброса n органного кровотока, nа также АД. периферического
n Лечение гипотензии обычно начинается с увеличения ОЦК и ликвидации гиповолемии под контролем ЦВД n Во всех случаях лечение начинается с исключения возможной гиповолемии.
n Если причиной гемодинамических расстройств является нарушение сократимости миокарда под воздействием яда, то необходимо назначение инотропных препаратов (допамин, добутамин) Поддержание кровообращения с помощью вазоконстрикторов (мезатон, норадреналин) обычно мало эффективно.
Мозговая реанимация Для сохранения функций мозга необходимо, прежде всего, адекватное дыхание и кровообращение.
n При судорожном синдроме обязательно используются противосудорожные средства, так как электрические разряды в мозгу вызывают повреждение нейронов n В качестве противосудорожных средств используется седуксен (15 -20 мг) или барбитураты ультракороткого действия (тиопентал 200 мг в/в).
яда n Прекращение контакта с ядом это то, с чего обычно начинается лечение отравленного n Очевидно, что чем меньше длительность этого контакта, тем меньше всасывание яда и тем меньше возникают повреждения.
n При ингаляционном воздействии следует, прежде всего, вынести пострадавшего из пораженной атмосферы n При этом персонал, оказывающий помощь, должен иметь средства индивидуальной защиты (например, кислородный изолирующий прибор).
В случае попадания яда на кожу или слизистые следует немедленно смыть его водой или удалить тампоном с последующим промыванием водой, снять загрязненную одежду.
Желудочно-кишечная деконтаминация n При энтеральном поступлении яда необходимо как можно быстрее промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда порциями по 200 -300 мл n Промывание желудка снижает на 26% абсорбцию в случае, если оно проводится через 30 минут после отравления и 16%, если оно проводится через 60 минут.
Промывание желудка противопоказано при отравлении кислотами, щелочами. При угнетенном сознании необходима интубация трахеи перед промыванием желудка для защиты дыхательных путей от аспирации!
яд Аспирин Кол-во Время, в течение которого целесообразно промывать желудок (в часах) > 10 г 12 Бензодиазепины Не показа но Цианиды В Показания к промыванию желудка любом случае
яд Кол-во Время, в течение которого целесообразно промывать желудок (в часах) Дигоксин > 5 мг 4 Этиленгликоль > 100 мл 4 Метанол > 25 4 мл Показания к промыванию желудка
яд Кол-во Время, в течение которого целесообразно промывать желудок (в часах) Парацетамол > 7, 5 г 4 Фенобарбитал > 1000 мл 8 Фенитоин Показания к Не промыванию показано желудка
яд Кол-во Время, в течение которого целесообразно промывать желудок (в часах) Теофиллин > 2, 5 г 4 Показания к промыванию желудка
Промывание желудка нельзя проводить: n n n После отравления веществами прижигающего действия (кислоты, щелочи, удаляющие накипь в чайнике, хлорная известь) При отравлении продуктами нефти (бензин, парафин, скипидар, керосин) до интубации трахеи Пациентам с варикозным расширением вен или стриктурами пищевода.
Введение разово > 300 мл жидкости в желудок может способствовать прохождению яда вместе с жидкостью через привратник в тонкий кишечник. n Для промывания желудка используется зонд большого диаметра n Назогастральные зонды малого диаметра менее эффективны и менее удобны при необходимости эвакуации больших объемов. Общий объем промывных вод - 2 л порциями по 200 -300 мл. n
Эффективность применения активированного угля зависит от времени экспозиции n Активированный уголь может сорбировать до 90% яда, но через 30 минут снижается до 50%, до 36% через 60 минут. n Активированный уголь не эффективен при отравлении алкоголем, каустической водой, металлами, пестицидами.
Доза активированного угля 1 г/кг веса или 10: 1 к дозе употребленного яда, а затем по 50 г каждые 4 часа до тех пор, пока уголь не появляется в экскрементах.
Промывание желудка заканчивается введением активированного угля или угольного сорбента в дозе 1 г/кг, что позволяет эффективно связать многие яды в ЖКТ и предотвратить их всасывание.
n После активированного угля дать пероральное слабительное для стимуляции пассажа (желательно 70% сорбитол) n Ожидаемое время пассажа - 90 минут
Следует проверить хотя бы глотательный рефлекс n Оптимальные результаты достигаются при раннем промывании желудка (в первые 4 часа), когда можно удалить нерастворенные таблетки n В последующем необходимо повторное промывание желудка каждые 4 часа из-за возможности обратного поступления яда в желудок из кишечника. n
Вызывание рвоты n Можно использовать вызывание рвоты (ипекакуана - рвотный корень), но только у больных, находящихся в сознании n Оно противопоказано больным с неконтролируемой гипертензией и при отравлении веществами и нефтепродуктами.
n. В тех случаях, когда в желудке имеется пища или приняты крупные таблетки, неудалимые через зонд, можно очистить желудок вызыванием рвоты n Естественно, что рвота может вызываться только у больного, находящегося в сознании из-за опасности аспирации
n Обычно больной принимает максимально возможное количество жидкости и раздражает пальцем основание языка (ресторанный способ). n Процедура повторяется до чистых промывных вод.
n Рвоту также можно вызвать подкожным или внутримышечным введением 0, 5 - 1, 0 мл 1% апоморфина n Вызывание рвоты не используется при отравлении коррозивами.
Использование слабительных при желудочно-кишечной деконтаминации противоречиво n Теоретически (сернокислая магнезия, сорбитол, вазелиновое масло) ускоряют прохождение через ЖКТ, но они способствуют переходу яда из желудка (откуда его можно убрать) в тонкий кишечник с огромной всасывательной поверхностью.
желательность использование вазелина внутрь при отравлении дихлорэтаном, так как вазелин не всасывается кишечнике, и в нем хорошо растворяется дихлорэтан.
3. Удаление резорбированного яда n Удаление всосавшегося яда позволяет сократить длительность контакта яда с организмом и уменьшает степень возникающих повреждений При этом используются как природные методы удаления веществ, так и искусственные методы детоксикации.
Широко распространенным методом детоксикации является увеличение почечной экскреции веществ с помощью форсированного диуреза Используется при отравлении длительно действующими барбитуратами (фенобарбитал и барбитал), салицилатами.
Детоксикационная терапия включает: n Методы стимуляции естественных процессов организма (форсированный диурез, лечебная гипервентиляция легких (при отравлении СО)) n Метод искусственной физикохимической детоксикации: плазмоферез, гемодиализ (или замещение крови при отравлении метгемоглобинообразованиями).
Различают экстракорпоральные и интракорпоральные методы детоксикации
Экстракорпоральные методы n гемодиализ n гемосорбция n гемодиафильтрация n ультрафильтрация n биосорбция (ксеноперфузия селезенки, клеток печени)
Интракорпоральные методы n перитонеальный диализ n кишечный диализ n энтеросорбция
В каждом конкретном случае выбор метода детоксикации зависит от физико-химических свойств детоксиканта, особенностей его фармакокинетики, а также от доступности метода.
В настоящее в токсикологии отдается предпочтение методам стимуляции естественных процессов очищения
популярным является форсированный диурез, который предусматривает водную нагрузку с последующей стимуляцией диуреза осмотическими диуретиками (маннитол) и салуретиками (лазикс). n Необходимо контролировать почасовой диурез, чтобы избежать гипергидратации, а также содержание в крови основных электролитов (К и Nа).
Форсированный диурез показан при отравлениях: n алкоголем n токсинами грибов n фтивазидом n барбитуратами
Форсированный диурез не эффективен при отравлении: n аминазином n атропином n амитриптилином n диазепамом n этаминалом n дигоксином
Форсированный диурез противопоказан при n почечной недостаточности n сердечной недостаточности В определенных ситуациях изменение р. Н мочи может иметь более важную роль, чем величина диуреза.
Ощелачивание мочи n Метод полезен при отравлении растворимыми кислотными препаратами и повышает экскрецию саллицилатов и фенобарбитала. Бикарбонат натрия вводится в/в для поддержания р. Н мочи 7, 0, а р. Н артериальной крови 7, 55 и выше. n
Подкисление мочи n используется при отравлении щелочными лекарствами (например, фенициклидином и амфетамином) Для поддержания р. Н мочи ниже 6, 0 применяют хлорид аммония.
Методы искусственной физико-химической детоксикации Включают современные технологии эфферентной терапии гемодиализ n перитонеальный диализ n гемосорбция n плазмоферез n
Плазмоферез n может быть использован, если яд в высоких количествах находится в жидкой части крови n заключается в заборе у больного крови 750 - 1000 мл с одновременным плазмозамещением солевыми растворами
Плазмоферез n n Плазма отделяется центрифугированием и выбрасывается вместе с токсическими веществами, а эритроциты возвращаются больному Удаленные с плазмой белки возмещаются раствором альбумина. Обычно за сеанс плазмофереза удаляется 1, 5 литра плазмы, заменяя ее солевыми растворами. Обменное переливание крови практически не применяется.
Гемодиализ n n n Эффективный метод удаления ядов с низкой молекулярной массой и низким сродством к белковому связыванию, содержащихся в плазме По скорости очищения от ядов в 5 -6 раз превосходит форсированный диурез Полезен при отравлении препаратами с молекулярным весом 500 -1500 дальтон, плохо связывающимися с белками
гемодиализа выводит n барбитураты n фенобарбитал n салицилаты n этиловый спирт n литий n метиловый спирт n теофиллин n этиленгликоль
Гемодиализ n становится абсолютно необходим, когда отравление сопровождается ОПН n Если функция почек сохранена, не имеет преимуществ перед форсированным диурезом, но более дорог, требует сложной аппаратуры, инвазивен и опаснее форсированного диуреза
гемодиализ на практике используется для ускорения выведения ядов у пострадавших с сохраненной функцией почек лишь при очень тяжелых отравлениях литием и алкоголем
Перитонеальный диализ n n Менее эффективен для удаления ядов, так как доставка токсинов к брюшине зависит от кровотока Эффективность его еще более снижается при гипотензии Метод имеет только ограниченное применение, главным образом при отравлении солями лития, этиленгликолем, метанолом, салициллатами, этиловым спиртом.
Гемосорбция Относительно простой и эффективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации, при котором кровь пострадавшего пропускается через колонку с активированным углем (сорбентом)
Гемосорбция n происходит адсорбция ядовитых веществ на поверхности сорбента n ходный процесс имеет место в организме человека, когда токсические вещества адсорбируются на макромолекулах белков
Гемосорбция n Многие токсические вещества экзогенного происхождения удаляются из крови (барбитураты, салицилаты, теофиллин, транквилизаторы), n а так же токсические вещества эндогенного и бактериального происхождения.
Гемосорбция n Процедура гемосорбции более доступна и менее сложна, чем гемодиализ, и в настоящее время широко используется в клинической практике многих тяжелых отравлениях. n К сожалению, в процессе гемосорбции повреждаются форменные элементы крови, особенно тромбоциты, что может привести к развитию геморрагических осложнений
n Гемосорбция используется в тех случаях, когда известно, что сорбент связывает яд, что препарат находится в значительных количествах в крови и самоотравление достаточно тяжелое, чтобы оправдать риск гемосорбции. Гемосорбция эффективна при отравлении барбитуратами, теофиллином.
Антидотная терапия Под антидотами понимают такие лечебные препараты, которые способны обезвредить яд или устранить токсический эффект.
Антидотная терапия 1. Эффективна только в ранней фазе острых отравлений. 2. Характеризуется высокой специфичностью 3. Играет существенную роль в предупреждении необратимых состояний при острых отравлениях, но не оказывает лечебного эффекта при развитии тяжелых изменений в органах.
Антидотная терапия В настоящее время медицинская практика располагает рядом лечебных средств антидотного действия. По механизму лечебного действия существующие антидоты принято разделять на 4 группы
Антидотная терапия группы 1. Физико-химические антидоты 2. Химические антидоты 3. Фармакологические антидоты 4. Метаболические антидоты
1. Физико-химические антидоты: n Действие их основано на физикохимическом процессе адсорбции. Наиболее распространенными противоядиями этого типа являются активированный уголь, который обладает большой поверхностью, и поэтому способен адсорбировать значительные количества яда, попавшие в желудок.
можно только через рот. n 1 гр. активированного угля сорбирует 700 мг морфина, n 700 мг барбитала, n 300 мг других барбитуратов и алкоголя.
n Их действие основано на специфических химических реакциях с ядами, в результате которых последние инактивируются n При этом яд превращается в безвредное вещество, обычно выделяемое из организма почками.
Для лечения отравлений различными соединениями мышьяка, солями тяжелых металлов (ртуть, медь) широко используется химический антидот унитиол n Унитиол, попадая в организм, отравленный этими ядами благодаря высокой реакционной способности сульфгидрильных групп, имеющихся в его составе, быстро вступает в реакцию с мышьяком и тяжелым металлом. n
При этом образуются малотоксичные, водорастворимые комплексные соединения, которые легко выводятся почками из организма.
n При отравлении многими тяжелыми металлами эффективным лечебным действием обладают другие химические антидоты комплексоны (хелатообразователи), которые способны образовывать стойкие комплексоны со многими двухи трехвалентными металлами
Комплексоны относительно легко выводятся из организма n Наиболее распространенный комплексон - тетацин-кальций (ЭДТА, кальций-динатриевая соль этилендиамин-тетрауксусной кислоты) n Он вводится в/в по 20 мл 10% раствора капельно на физ. растворе или глюкозе, или дается внутрь по 0, 5 г. Разовая доза 2 г Суточная - 4 г. n
Комплексоны используются в медицинской практике в качестве элиминаторов из организма многих токсических металлов и редкоземельных элементов, а также радиоактивные изотопы.
3. Фармакологические антидоты При использовании этих препаратов используется их фармакологический антагонизм в действии на одни и те же фармакологические или биохимические системы организма.
которые широко используются в качестве инсектицидов (тиофос, хлорофос, метафос и другие) являются сильными ингибиторами холинэстеразы n В результате нарушения холинэстеразы происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования, что и обусловливает токсическое действие ФОС
основа для антидотной терапии отравлений фосфорорганическими соединениями n Наиболее широкое применение для этой цели получил атропин, в результате действия которого наступает блокада Мхолинореактивных систем и они становятся нечувствительными к ацетилхолину
Атропин, являясь антагонистом ацетилхолина, вступает в конкурентные отношения с ним за обладание одним и тем же рецептором и снимает эффекты ФОС (в частности бронхоспазм, уменьшает секрецию бронхиальных желез и слюнных желез).
ФОС в известной мере “ повезло”, потому что при лечении вызываемых ими отравлений используется с успехом еще одна группа антидотов реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, ПАМ, изонитразин, токсогонин).
Реактиваторы вытесняют ФОС из их связи с холинэстеразой в результате чего возобновляется ферментативный гидролиз ацетилхолина и нормализуется процесс химической передачи нервных импульсов.
Хороший терапевтический эффект при отравлении опиоидами оказывает внутривенное введение налорфина или налоксона (10 -15 мг), являющегося антагонистом морфина в действии на дыхательный центр.
4. Метаболические антидоты n Они вступают в конкурентные отношения с ядом за взаимодействие со специфическим ферментом. n Примером является этиловый спирт, конкурирующий с метиловым за фермент алкогольдегидрогеназу n Это тормозит нарушение метилового спирта с образованием высокотоксичных метаболитов.
За последние годы число фармакологических антидотов заметно возросло Своевременное их применение может оказать жизнеспасающий эффект. Однако антидоты используются как дополнение к другим методам лечения.
ЯД АНТИДОТЫ Холинолитики Физостигмин 1 -2 мг в/в в течение 5 минут Дети: 0, 5 мг в/в, в/м через каждые 5 минут, макс. доза - 2 мг Мышьяк Некоторые. Димеркапрол 2, 5 -5 мг в/м каждые специфические антидоты 12 часов в течение 3 -го дня. Затем 2, 5 мг/кг 1 раз в день
Блокаторы Са каналов 10 мл 10% глюканата Са в/в медленно при необходимости повторять Бензодиазепины Флюмазенил 0, 2 мг в/в в течение 30 сек. При отсутствии эффекта через 30 сек 0, 3 мг в течение 30 сек. При отстутствии эффекта через 30 сек. вводят через 1 минуту Некоторые специфические антидоты до общей дозы 3 мг. Парацетамол Ацетилцистеин или метионин
ФОС Атропин 1, 2 - 2, 4 мг - 5 мг вв каждые 10 минут до тех пор, пока ЧСС не превысит 75 в 1 минуту, а слизистая оболочка рта не станет сухой Дети: 0, 05 мг/кг в/в через 10 -30 минут до адекватной атропинизации Опиаты Налоксон Некоторые специфические антидоты Дети: налоксон 0, 1 мг/кг вв
Рабдомиолиз n Одно из осложнений острых отравлений n Это некроз волокон поперечнополосатых мышц n Может протекать бессимптомно, но уже вначале появляются миалгия, мышечная слабость, миоглобинурия, которые нарастают со временем.
n кордарона, n этанола, n кортикостероидов, n героина, n цимитидина, n укусы ядовитых змей, n пауков, шершней, n микробные токсины
Иногда он развивается от терапевтических доз: n клофибрата, n эпсилон аминокапроновой кислоты, n амфотерицина, n ловастатина, n ибупрофена Коматозное состояние может привести к раздавливанию мышц весом собственного тела.
n Как осложнение миоглобинурии присоединяется канальцевый некроз почек и ОПН n Развитие рабдомиолиза специфично для отравлений какаином, амфетаминами.
рабдомиолиза нет n При миоглобинурии необходимо проводить активную профилактику ОПН с помощью выведения МГ форсированным диурезом, плазмодирезом, гемосорбцией или гемофильтрацией.
Скачать презентацию Общие принципы лечения острых отравлений Теплова Н Н
Общие принципы лечения острых отравлений.ppt