Общие принципы диагностики и лечения в онкогинекологии Начальник кафедры акушерства и гинекологии Доктор медицинских наук АБАШИН Виктор Григорьевич 1
Онкология (греч. onkos масса, опухоль + logos учение) — область медицины, изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики. Онкология сформировалась в XX в. на основе достижений экспериментальной медицины. 2
Онкогинекология – клиническая дисциплина занимающаяся диагностикой и лечением злокачественных новообразований женских половых органов. 3
Греко-римский период Гиппократ (460 - 370 гг. до РХ) Имеются рекомендации Гиппократа при лечении новообразований женских половых органов. Так с помощью хирургических вмешательств (щипцов, ножа и каленого железа) удалялись опухоли матки. 4
Греко-римский период Александрийская школа Архиген из Амомеи (сирийский врач), практиковавший в Риме, (I-II в. н. э. ) впервые применил для исследования влагалища и шейки матки зеркало, названное им «диоптра» . 5
Рекамье в 1801 г. - открытие влагалищного зеркала Хотя отдельные элементы этого изобретения были известны и ранее, только Рекамье воскресил давно забытую идею, усовершенствовал ее. С 1818 года влагалищное зеркало стало известно большинству врачей. 6
Основоположниками экспериментальной в России был Михаил Матвеевич Руднев (1837 -1878) и его ученик М. А. Новинский, осуществивший впервые в мире (1876 — 1877) перевивку злокачественных опухолей на животных и создавший т. о. первые экспериментальные модели онкологических заболеваний. 7
Теории онкогенеза В зависимости от индуцирующего агента, сложились 3 основных направления: вирусное (французский ученый А. Боррель, 1903 г. и американский ученый Ф. Роус, 1911). Микробиолог и иммунолог Лев Александрович Зильбер (18941966) сформулировал вирусогенетическую теорию опухолей и заложил основы иммунологии рака. 8
Теории онкогенеза химическое (японские ученые К. Ямагива и К. Итикава, 1915) радиационное (французский ученый Антуан Лакассань, 1932, и др. ) 9
Петров Николай Николаевич Герцен Петр Александрович Блохин Николай Николаевич 10
Профессор СНЕГИРЕВ Владимир Федорович (1847 -1916) «Маточные кровотечения» (1884) Искусственное влагалище (1891) Раковое общество (1913) 11
«Едва ли через 100 лет кто либо, даже под пыткой, сможет сказать, что же такое на самом деле раковая клетка. » Virchow 1870. 12
«Патогенез» онкогенеза Факторы канцерогенеза «Первичная мишень» - ДНК Проонкоген Онкобелок Трансформация Развитие опухоли 13
МКБ – Х 14
Злокачественные новообразования женских половых органов. Общие вопросы Доброкачественные новообразования или фоновые заболевания Предопухолевые (предраковые) заболевания - патологические изменения, предшествующие возникновению злокачественной опухоли Злокачественные новообразования 15
Заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями 16
Злокачественные новообразования женских половых органов 17
Организация онкогинекологической помощи в России За последние 10 лет прирост ЗНО составил 8, 5% Первичным звеном онкологической сети: В городах является онколог поликлиники, который обслуживает 50 000 населения В сельской местности - районный онколог, который обслуживает 70 000 населения. 18
Организация онкогинекологической помощи в России республиканские, краевые, областные онкологические диспансеры городские, районные и межрайонные диспансеры в крупных городах Онкологический диспансер состоит из двух основных подразделений: стационар диспансерно-поликлиническое отделение 19
Онкологический диспансер является основным лечебно-профилактическим учреждением, в задачу которого входит обеспечение населения региона специализированной стационарной и поликлинической помощью, включающих: углубленную диагностику онкологического процесса; определение и выполнение оптимальной программы комплексного лечения; диспансерное динамическое наблюдение за больными после проведения программы лечения и их учет; лечение больных с прогрессированием опухолевого процесса и возможными осложнениями. 20
Организация онкогинекологической помощи в России Одной из главных проблем, возникающих при планировании и реализации направлений, связанных со скринингом онкопатологии на уровне регионов, является обеспечение динамического контроля за состоянием здоровья обслуживаемого контингента. Это практически осуществимо лишь при наличии персонифицированной базы данных, включающей: компьютеризацию медицинских учреждений, образование компьютерных систем создание программ учета онкологических больных – канцер-регистров. 21
Ведущие онкологические центры России Онкоцентр им. Н. Н. Блохина, г. Москва 22
Ведущие онкологические центры России Институт им. П. А. Герцена (быв. институт для лечения опухолей им. Морозовых). Первое научное онкологическое учреждение России. Был основан в 1903 г. в Москве на частные средства. НИИ онкологии им. Н. Петрова (быв. Онкологический институт в Ленинграде). Основан в 1926 г. по инициативе Н. Н. Петрова (340 коек) Институты рентгенрадиологии в Москве и С. -Пб 23
Ведущие онкологические центры МО РФ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Радиологический центр (радиотерапевтическое, радиохирургическое, химиотерапевтическое отделения и отделение лучевой терапии) Гематологический центр Онкологические палаты ВМед. А им. С. М. Кирова Онкологические отделения клиник Кафедра гематологии 24
Принципиальная схема Радиологического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Имеется Минимум Перспектива Коечная мощность 130 145 Возможности ЛТ (чел. ) 1640 -2890 2320 - 4140 2300 - 4340 Современные технологии (%) 20 50 71 (100%) Число отделений 3 5 25
Централизованная онкологическая служба Санкт-Петербурга Городской клинический онкодиспансер – 690 коек Городская онкологическая больница № 8 - 60 радиология Районные онкологические диспансеры – 8 Онкологические кабинеты районных поликлиник – 34 Смотровые кабинеты районных поликлиник – 32 МСЧ - № 18 – 40 коек СПБГМУ им. И. П. Павлова – 57 коек Санкт-Петербург 280 должностей – 194 онколога 173 должностей – 116 радиологов 1235 онкологических коек 46 детских коек 260 радиологических коек 26
Профилактика онкологических заболеваний Своевременное выявление и лечение: Гинекологических заболеваний (фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, доброкачественных опухолей матки, хронических воспалительных заболеваний и т. д. ) Нормализация овуляции и устранение гиперэстрогении Компенсация метаболических нарушений (лечение ожирения, компенсация липидэмии и гиперкликемии) 27
Ранний диагноз рака спасает жизнь (девиз ВОЗ) 28
Диагностика онкогинекологической патологии Скрининговая диагностика (смотровой кабинет поликлиники или женской консультации) 1 -й этап диагностики - первичное обследование для выявления гинекологической патологии (первичный осмотр врачом женской консультации) 2 -й этап диагностики - углубленное обследование при выявлении патологии подозрительной на онкологический процесс (амбулаторно или стационарно) 29
Требования ВОЗ к скрининговым методам диагностики должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий предклиническую фазу заболевания развитие заболевания до клинической фазы должно быть достаточно долгим должны существовать возможности для морфологической верификации заболевания методы обследования должны быть приемлемы для населения (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать осложнений) затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национального здравоохранения 30
Наиболее значимые группы онкомаркеров Онкофетальные антигены: Раково-эмбриональный антиген Альфа-фетопротеин Плацентарные антигены Хорионический гонадотропин (ХГ) B-1 -гликопротеид (В-ГП) Плацентарный лактогенный гормон (ПЛГ) Метаболические» опухолевые маркеры Плацентарный тип щелочной фосфатазы (изоэнзим Регана) Гистаминаза (диаминоксидаза) Простагландины 31
Наиболее значимые группы онкомаркеров Онкофетальные антигены: Раково-эмбриональный антиген Альфа-фетопротеин Плацентарные антигены Хорионический гонадотропин (ХГ) B-1 -гликопротеид (В-ГП) Плацентарный лактогенный гормон (ПЛГ) Метаболические опухолевые маркеры Плацентарный тип щелочной фосфатазы (изоэнзим Регана) Гистаминаза (диаминоксидаза) Простагландины 32
Скрининговые методы диагностики Цитологическое исследование мазков с экзои эндоцервикса Проба Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя) Вакуум-аспират из полости матки Штрих-биопсия эндометрия Онкомаркеры ? ? ? – 50% 33
1 -й этап диагностики - первичное обследование для выявления гинекологической патологии Сбор анамнеза Общий осмотр Осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища в зеркалах Бимануальное и ректовагинальное исследование Кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса Проба Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя) На что следует обращать внимание! 34
2 -й этап диагностики - углубленное обследование • Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия, гастроскопия) • Лучевые исследования (рентгенография, выделительная урография и цистография, ирригоскопия, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ, КТ, МРТ) • Лапароскопия • Получение тканевого материала путем биопсии или расширенной биопсии для гистологического исследования 35
Углубленная диагностика Основной целью эндоскопических исследований является исключение или подтверждение прорастания опухоли гениталий в органы малого таза и брюшной полости, уточняются участки поражения толстой кишки или мочевого пузыря, степень сужения просвета кишки, производится прицельная биопсия для гистологической верификации опухоли, а также диагностируются другие заболевания толстой кишки и мочевого пузыря. 36
Углубленная диагностика Лапароскопическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику рака яичников с другими заболеваниями, уточнить его распространенность. При этом проводится удаление асцитической жидкости (при ее наличии) и дренирование брюшной полости в целях профилактики ее накопления и (при необходимости) для проведения предоперационной химиотерапии. Данный метод исследования позволяет также получить морфологический материал для цитологических и гистологических исследований. 37
Углубленная диагностика Лучевые исследования проводятся для определения степени распространенности опухолевого процесса ирригоскопия, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ, КТ, МРТ 38
рентгенография легких, выделительная урография и цистография, Углубленная диагностика 39
Клиническая трактовка данных обследования имеется ли новообразование или нет; если имеется, то какое морфологическое строение оно имеет; при наличии злокачественного новообразования оценивается степень его распространенности; 40
Классификация злокачественных опухолей TNM Классификация злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза VI издание (2006 г. ) T – Распространение первичной опухоли N – отсутствие или наличие метастазов в лимфатических узлах M – отсутствие или наличие отдаленных метастазов Классификация по стадиям заболевания Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) 41
Методы лечения онкологических больных v Хирургическое лечение (радикальное, палиативное) Лучевая терапия (дистанционная, внутриполостная, сочетанная) Химиотерапия (монохимиотерапия, полихимиотерапия) Гормонотерапия Дополнительные методы - иммунотерапия, термотерапия (гипертермия) Комбинированное лечение (применение двух методов) Комплексное лечение (сочетание трех и более методов) 42
Хирургическое лечение в зависимости от локализации опухоли и ее распространенности может выполняться в различных объемах. Радикальная операция – удаление всей опухоли или всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных I и II стадиями заболевания. Циторедуктивная операция (для рака яичников) – удаление возможного объема опухоли и ее метастазов. Паллиативная операция – выполняется больным, у которых прогрессирование заболевания или его осложнения препятствуют нормальной жизнедеятельности и создают угрозу жизни (кишечная непроходимость, гидронефроз и др. ). 43
Лучевая терапия) РОД - разовая очаговая доза СОД - суммарная очаговая доза Точка «А» (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева) Точка «В» (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) 44
Мария Склодовская-Кюри. Пьер Кюри. 45
Вильгельм Рентген. 46
Аппаратура, созданная Рентгеном 47
Отделение брахитерапии аппаратная (каньон) Короткофокусная лучевая терапия выполняется на аппаратах типа АГАТ – аппарат гамма-альфа терапии 48
Отделение брахитерапии операционная 49
КАНЬОНЫ С УСКОРИТЕЛЯМИ Дистанционная лучевая терапия выполняется на аппаратах типа • РОКУС (ротационно-конвергенционная установка) и • ЛУЭР (линейный ускоритель электронов ротационный). 50
ПЛАНИРУЮЩАЯ СИСТЕМА Helax TMS 6. 1 и Rx План 51
52
53
54
55
56
57
Теоретические расчеты ВОЗ - 1 час = 6 б-х (по рад. или пал. программе) Россия 6 -ч рабочий день, 5 дней в неделю, 50 недель в году Т. о. 6 сеансов * 6 ч * 5 дн * 50 нед = 9000 сеансов ЛТ в год 40% сеансов проводятся по радик. программе (в среднем 32 фр. ) 60% сеансов проводятся по паллиат. Прогр. (в среднем 12 фр. ) Т. е. из 9000 сеансов, которые возможно провести в год на одном аппарате 3600 сеансов ЛТ по радикальной программе 3600: 32 = 110 больных в год 5400 сеансов ЛТ по паллиативной программе 5400: 12 = 450 больных в год ИТОГО 560 б-х в год на аппарате, 6 ч в день (I смена) ((450)) или 840 б-х в год на аппарате, 9 ч в день (1, 5 смены) 58
Химиотерапия К основным принципам химиотерапии относятся: • подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия; • выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений; • учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии 59
Химиотерапия Доза препарата (разовая, курсовая, суммарная) ограничивается его токсичностью. Как правило, существует прямая зависимость между разовой и суммарной дозой вводимого препарата и терапевтическим эффектом. Доза рассчитывается на единицу поверхности тела по номограмме. Режим введения: число введений, интервалы между введениями, число курсов, продолжительность курса, интервалы между курсами 60
Химиотерапия Пути введения химиопрепаратов Системная (общий резорбтивный эффект): внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, ректально Регионарная (повышенная концентрация цитостатика в отдельной области с ограничением его поступления в другие органы): внутриартериально, эндолимфотически Локальная: накожно, в серозные полости, в спинномозговой канал, внутрипузырно 61
Химиотерапия Различают адъювантную (профилактическую) химиотерапию, как дополнение хирургического или лучевого лечения и неоадъювантную (лечебную) химиотерапию, проводимую перед применением основного метода лечения. Химиотерапия может проводится с использованием одного препарата (монохимиотерапия) и с использованием нескольких препаратов (полихимиотерапия) 62
Химиотерапия Противоопухолевые средства делятся по конечному эффекту действия на способные: уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) угнетать пролиферативную активность клеток (цитостатический эффект). 63
Химиотерапия Антиметаболиты: метотрексат, меркаптопурин фторурацил; Алкилирующие агенты Антибиотики: дактиномицин, карминомицин, рубомицин, блеомицин; Гормоны: эстрогены, гестагены, андрогены, антиэстрогены (тамоксифен), антиандрогены (флютамид); 64
Химиотерапия Побочные эффекты применения цитостатиков: миелодепрессия, диспепсические расстройства, подавление реакций гуморального и клеточного иммунитета, Подавление функций репродуктивных органов, аллопеция. 65
Химиотерапия Непосредственные побочные действия: рвота, лекарственная лихорадка, гипотензивный синдром, понос рефлекторного характера. Ближайшие побочные эффекты проявляются в процессе химиотерапии, чаще во второй половине курса или к концу его. Это миелодепрессия (лейкопения), диспепсический синдром, неврологические и аутоимунные нарушения, токсические поражения мочевыделительной системы, поджелудочной железы, кожи и её придатков, легких, миокарда. Отсроченные реакции: нарушения функций печени (токсические гепатиты) и сердечной мышцы (миокардиодистрофия, миокардит). Отдаленными считают осложнения, развившиеся после 6 -8 недель от момента завершения химиотерапии. К ним относят тератогенный и канцерогенный эффект цитостатиков. 66
Химиотерапия Самым распространенным и опасным осложнением химиотерапии является миелодепрессия. Снижение количества лейкоцитов меньше 32, 5● 109л или тромбоцитов меньше 12080● 109л является показанием для прекращения химиотерапии. Эти же критерии используются и для возобновления терапии. 67
Критерии (ВОЗ) эффективности противоопухолевого лечения (химиотерапия, лучевая терапия): Полная регрессия - Исчезновение всех поражений Частичная регрессия - Большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов Стабилизация - Уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25% Прогрессирование - Большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений 68
Военнослужащие-женщины В ВС за последние годы до 33% военнослужащих-женщин уволены из ВС РФ по поводу злокачественных новообразований репродуктивной системы (женских половых органов и молочной железы). У мужчин этот показатель составляет до 4%. 69
При приеме на военную службу в объем обязательного обследования необходимо включить: общий осмотр, осмотр наружных половых органов, бимануальное ректальное исследование (у пациенток, не живших половой жизнью), осмотр молочных желез, УЗИ малого таза. для женщин живших, половой жизнью дополнительно: осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, мазок на биоценоз влагалища, пробу Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя), кольпоскопию. 70
Во время военной службы В объем обязательного обследования при диспансеризации (1 раз в год): общий осмотр, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, мазок на биоценоз влагалища, пробу Шиллера, осмотр молочных желез, кольпоскопию. Для женщин в возрасте старше 40 лет дополнительно: УЗИ молочных желез и органов малого таза с определением толщины и структуры эндометрия. 71
Принципы военно-врачебной экспертизы злокачественных новообразований Приказ МО РФ № 200 от 20. 08. 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ Статья 8: Злокачественные новообразования а) при невозможности радикального лечения Д – не годен; Д б) после радикального лечения Д; , Д; В – ограниченно годен в) временные функциональные расстройства В; Г – временно не годен 72
Злокачественные новообразования, в зависимости от тканевого источника, разделяют на: эпителиальные опухоли или раки соединительнотканные опухоли или саркомы 73
Саркомы женских гениталий Соединительнотканные злокачественные опухоли (саркомы) женских гениталий встречаются относительно редко, составляя от 1% до 3% среди злокачественных новообразований. Наибольшая часть из них (80%) представлена саркомами тела матки. 74
Гистологическая классификация (Я. В. Бохман, 1982) ЧИСТЫЕ Гомологические Гетерологические Лейомиосаркома Рабдомиосаркома* Эндометриальная стромальная саркома Хондросаркома* Эндолимфатический стромальный миоз* Остеосаркома* Ангиосаркома* СМЕШАННЫЕ Карциносаркома Смешанная мезодермальная (гетерологическая) опухоль Для сарком характерно: Исключительно послеоперационная диагностика Гематогенный путь метастазирования Раннее и обширное метастазирование Высокая злокачественность Быстрые темпы прогрессирования опухоли 75
Саркомы женских гениталий Принципы комплексной терапии Хирургическое лечение – экстирпация матки с придатками (при нерадикальной операции оправданно выполнение второго этапа – релапаротомии для экстирпации матки или культи шейки матки с придатками. Лучевая терапия - послеоперационная (дистанционная, до 50 Гр в точке «В» ) Химиотерапия 76
Эндометриальная стромальная саркома матки 77
Лейомиосаркома матки 78
Злокачественные новообразования вульвы Плоскоклеточный рак - 90 -95% Аденокарцинома - 4% Меланома Саркомы: ангиосаркома, рабдомиосаркома, лимфосаркома и др. Базально-клеточный рак 79
Генез злокачественных новообразований вульвы • Биологические процессы старения организма (атрофические и дистрофические изменения кожи) • Эндокринно-обменные нарушения (нарушения жирового и углеводного обмена) • Гипоэстрогения • Экзогенные факторы (вирусная инфекция). 80
Presentation of Genital Warts: Vulvar 81
Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN) 82
Меланома вульвы 83
Аденокарцинома вульвы 84
Рак вульвы Стадии распространения процесса Классификация по стадиям заболевания Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) 85
Лечение рака вульвы При I стадии с локализацией опухоли в области больших и малых половых губ выполняют радикальную вульвэктомию с пахово-бедренной лимфаденэктомией (Операция Дюкена). При III стадии – комбинированное лечение лучевая терапия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования через 2 недели – вульвэктомия с лимфаденектомией При IV стадии – лучевая + симптоматическая терапия 86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Скачать презентацию Общие принципы диагностики и лечения в онкогинекологии Начальник
Lec_11-00-Прогресс.ppt