ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Диагностика острых отравлений • Общепринятый в клинической медицине этап, предшествующий постановке диагноза и началу лечения сбор анамнеза не теряет своего значения и при острых отравлениях. Выявление обстоятельств возникновения отравления, как правило проводится на догоспитальном этапе, так как именно врач скорой помощи имеет возможность непосредственно ознакомиться с местом происшествия, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь и может указать на предполагаемые причины развития острого отравления. При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов, в частности: характер токсического агента (вид, название или назначение), доза, экспозиция (т. е. время от момента отравления до начала лечения), пути поступления в организм, причину отравления. Это поможет поставить точный или ориентировочный (с предположением группы ядов сходного действия) диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить методы детоксикации. • Диагностику острого отравления проводят комплексно, учитывая клинические признаки заболевания, отмеченные у больного (клиническая диагностика), используя данные химико токсикологического исследования биосред организма (химико токсикологическая диагностика), а также различных дополнительных инструментальных, функциональных и биохимических методов исследования (функциональная диагностика).
Клиническая диагностика • является наиболее доступным методом, применяемым как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, и заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на органы и физиологические системы организма различных токсикантов (по принципу «избирательной токсичности веществ» ). Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов. • Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсикантов, при попадании в организм вызывают быстрое клиническое проявление основных характерных симптомов отравления, что используется для дифференциальной диагностики и, судя по выраженности основного синдрома, определяют степень тяжести отравления
• . Выявить специфические симптомы бывает сложно при отравлении веществами гепато и нефротоксического действия, поскольку быстро определить гепато и нефропатию при первом осмотре, не имея лабораторных данных, а также без наличия у больного желтухи, уремии, отеков и других характерных симптомов не представляется возможным, так как они проявляются позднее на 3 4 е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз проявляется не ранее, чем через 2 3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Позднее через несколько дней (до 7 10) проявляется токсическое поражение периферической нервной системы (полинейро патия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями. • В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов.
• В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного. Например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия» или «фосфорорганическим веществом» , «ядом прижигающего действия» и т. д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом» , так как такой нозологической формы не существует, что может способствовать возникновению диагностической ошибки. Однако на догоспитальном этапе, где диагностические возможности врача крайне ограничены, такой диагноз возможен для назначения симптоматической терапии с последующей госпитализацией больного.
Химико-токсикологическая диагностика. • . Клиническая картина далеко не всегда позволяет определить конкретное вещество, вызвавшее отравление, особенно в случае употребления нескольких отравляющих веществ и на фоне алкогольного опьянения. Диагноз должен быть подтвержден с помощью надежной, достаточно чувствительной и быстро воспроизводимой лабораторной диагностики, определяющей токсичные вещества в наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча) (см. глава 8 и приложение 5). Без лабораторного подтверждения наличия токсиканта в организме клинический диагноз отравления остается только гипотезой и не имеет юридической правомерности
Клинико-биохимическая лабораторная диагностика • не обладая специфичностью, может быть ценным дополнением, позволяя выявить изменения, характерные для некоторых отравлений, например, определение КЩС при отравлении такими суррогатами алкоголя как метанол, этиленгликоль, высшие спирты; поражение крови (гемолиз, метгемоглобинемия и др. ) при отравлении кровяными ядами; увеличение ферментов печени, билирубина, КФК, ЛДГ, мочевины и креатинина при поражении ядами гепато нефротропного действия; исследование крови на токсичность (пул средних молекул) при эндотоксиозе и пр.
Функциональная или инструментальная диагностика • дополняет данные лабораторного клинико биохимического и химико токсикологичес кого исследования. В отличие от последнего она неспецифична и направлена на выявление какого либо важного синдрома, без указания на конкретное вещество, вызвавшее отравление.
Лечение острых отравлений • Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от уровня оказания медицинской помощи. Объем лечебного вмешательства может быть различным: от максимального в специализированном стационаре до мероприятий первой самопомощи или врачебной помощи. Причем, многие приемы оказания первой помощи (например, промывание желудка, назначение слабительных средств и др. ) включаются также в объем лечебной помощи в специализированных стационарах. • Комплекс лечебных мероприятий складывается из симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций в токсикогенной стадии отравлений, реабилитацию больных в соматогенной стадии и детоксикационных мероприятий.
Симптоматическая терапия • Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсиканта нарушений функции жизненно важных органов и систем. Среди разнообразных синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо выделить основные, имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилитации больных с острыми отравлениями
• Синдром поражения желудочно- кишечного тракта • Поражение нервной системы (токсико гипоксическая энцефалопатия – ТГЭ) • Синдром нарушения дыхания • Синдром нарушения гемодинамики • Гепаторенальный синдром
Детоксикационные мероприятия • Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма, и включает 3 основных группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание ядов с помощью антидотов. Общая схема методов детоксикационной терапии представлена ниже.
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ • 1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма • А. Стимуляция выведения • Очищение желудочно-кишечного тракта: • рвотные средства (апоморфин, ипекакуана); • промывание желудка (простое, зондовое); • промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг 30 л, клизма); • слабительные средства (солевые, масляные, растительные); • фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCl + питуитрин, серотонин адипинат). • Форсированный диурез: • водно электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная); • осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол); • салуретический диурез (лазикс); • 3. Лечебная гипервентиляция легких
• Б. Стимуляция биотрансформации • Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов: • ферментативная индукция (зиксорин, реамберин); • ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин. ) • Физио- и химиогемотерапия • ультрафиолетовое облучение крови (УФГТ); • лазерное облучение крови (ЛФГТ); • магнитная обработка крови (МГТ); • электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия) (ХГТ); • озоногемотерапия. • Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал) • Гипербарическая оксигенация
• В. Стимуляция активности иммунной системы крови • Ультрафиолетовая физиогемотерапия • Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид) • 2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация • Химические противоядия (токсикотропные): • контактного действия; • парентерального действия. • Биохимические противоядия (токсикокинетические) • Фармакологические антагонисты (симптоматические) • Антитоксическая иммунотерапия (сыворотка)
. Методы искусственной физико-химической детоксикации • Аферетические: • плазмозамещающие препараты (гемодез, альбумин); • гемаферез (замещение крови); • плазмаферез; криаферез; • лимфаферез, перфузия лимфатической системы.
• Диализные и фильтрационные: • Экстракорпоральные методы: Интракорпоральные методы: • гемо (плазмо , лимфо ) диализ; перитонеальный диализ; ультрафильтрация; • Кишечный диализ гемофильтрация; гемодиафильтрация.
• Сорбционные: • Экстракорпоральные методы: Интракорпоральные методы: • гемо (плазмо , лимфо ) сорбция; энтеросорбция; биосорбция (селезенка) механическое (эндоскопиче аппликационная сорбция; ское хирургическое удаление аллогенные клетки печени. токсикантов (контейнеры, с наркотиками, ртуть) из полостей организма
Скачать презентацию ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И.ppt