Общие понятия и принципы экономических оценок в здравоохранении.

Общие понятия и принципы экономических оценок в здравоохранении. Основные методы фармакоэкономического анализа.

Потребность в клинико-экономическом анализе Противоречие между неограниченными потребностями населения в медицинской помощи и ограниченными возможностями по их удовлетворению Большое число альтернативных методов лечения, диагностики, профилактики, реабилитации

Опрос медицинских работников • Только 31, 5 % медицинских работников считает результаты научных исследований более важным фактором, чем мнение экспертов, личный опыт или традиционное использование вмешательств • 9, 1 % — считает научные исследования МЕНЕЕ ВАЖНЫМ фактором

Клинико-экономический анализ • С равнительн ая оценк а двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения • К омплексн ый взаимосвязанн ый учет результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение

Основные концепции КЭА • Вместо расчета затрат – расчет соотношения затрат и эффекта • Деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно потратить на что-нибудь другое (концепция упущенных возможностей)

Методы клинико-экономического анализа: особенности практического применения • Анализ минимизации стоимости • Анализ затраты / эффективности • Анализ затраты / утилитарность • Анализ затраты / прибыль • Источники данных: ретроспективный или проспективный анализ, рандомизированные клинические исследования, мета-анализ, экспертные оценки (? ) • АВС, VEN -анализ как необходимые компоненты формулярной системы • Математическое моделирование (древо решений, Марковские модели)

Три составляющие клинико-экономического анализа 1. Анализ результатов 2. Анализ затрат 3. Сопоставление соотношения затрат и эффекта

Итоговые показатели КЭА для принятия решений • Затраты на курс лечения лекарственными препаратами • Общие медицинские затраты на ведение больного • Затраты на снижение АД на 10 мм рт ст • Затраты на больного с достигнутой нормализацией АД • Затраты на случай предотвращенного инфаркта или инсульта • Затраты на год сохраненной жизни или год качественной жизни

Использовать ли новое лекарство? ? ? $ А В$

ЗАКОН ДЕНЕГ В МЕДИЦИНЕ Затраты в здравоохранении всегда растут до объема выделенных фондов. Аарон Вилдавски,

Общие пути преодоления проблемы Все страны сталкиваются с ограничением бюджетных средств на финансирование здравоохранения, особенно на лекарственные препараты, что способствует созданию следующих ограничительных инструментов: Исключение препаратов из списков возмещаемых лекарственных средств Генерическая замена препаратов Контроль ценообразования / внедрение референтных цен Контроль возмещаемых лекарственных препаратов = > фармакоэкономическая оценка новых лекарств Эффективность vs. затраты

Стоимость потребляемых лекарств на душу населения в России за последние 5 лет выросла в 2 раза 27, 5 33, 5 37, 9 43, 8 54 0102030405060 2001 200 2 2003 200 4 200 5 Фармэксперт, 2006 Доллары США Внедрение специальных мер, способствующих рациональному распределению бюджетных средств

Потребление ЛС per capita drug в странах Европы и СНГ * (цены потребителя, USD ) * ранжировано по объему рынка ЦМИ «Фармэксперт» ,

Клинико-экономический анализ методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Методология клинико — экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам — лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации, — для определения экономической целесообразности их использования.

Однако мы не должны ограничиваться только сравнением цены на лекарственные препараты. Инновационное лекарство Старое лекарство. B E N E F ITИнновационное лекарство. Старое лекарство * * * Все затраты (лекарства, госпитализация, затраты мед. персонала, диагностика, …)

Объективизации получаемых фармакоэкономических данных • Обязательное проведение фармакоэкономических исследований в российских условиях

Объективизации получаемых фармакоэкономических данных Базирование фармакоэкономического анализа на принципах доказательной медицины

Доказательная медицина (ЕВМ) добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации

Необходимость внедрения данных ЕВМ Увеличение объема научной информации, в частности, в области клинической фармакологии

Уровни доказательности (Оксфордский центр ЕВМ, 2001) Уровень Вид исследований 1 а Систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) 1 b Индивидуальное РКИ с узким доверительным интервалом 1 с Требующие уточнения РКИ 2 а Систематический обзор когортных исследований 2 b Индивидуальное когортное исследование (или РКИ низкого качества) 2 с Исследование исходов, экологические исследования 3 а Систематический обзор исследований «случай-контроль» 3 b Индивидуальное исследование «случай-контроль» 4 Серия случаев (или плохого качества когортные исследования или «случай-контроль» ) 5 Мнения экспертов

Необходимость внедрения данных ЕВМ База данных Medline ежегодно пополняет около 10. 000 рандомизированных исследований по улучшению состояния больных В базе данных Cochrane collaboration имеются ссылки на 350. 000 рандомизированных исследований Специализированные исследования в США и Нидерландах показали, что 30 -40% пациентов не получают лечение соответственно международным клиническим рекомендациям, 20 -25% больным назначают лекарства, которые им не показаны __________________________ G rol R. et al. B. M. J. 1998, V. 317 , р. 858 —

Уровень внедрения клинико-фармакологического (КФА) и фармакоэкономического (ФЭА) анализа КФА «твердые первичные» точки достигаемый «целевой» уровень «мягкие суррогатные» точки все виды Уровень Федеральный, региональный местный локальный государственн ый национальный ФЭА стоимость-эффективн ость стоимость-полезность стоимость-выгода минимизация затрат стоимость-эффективн ость стоимость болезни

Министерство здравоохранения (правительство) – исключает затраты больного и родственников, но учитывает социальные выплаты больному. Неучитываемые затраты потенциальных плательщиков

Пациент — все расходы со стороны общества, бюджета и страховых компаний не учитываются. Неучитываемые затраты потенциальных плательщиков

Общество – должно учитывать и вклю-чать в анализ все потенциально воз-можные расходы. Неучитываемые затраты потенциальных плательщиков

Критерии оценки эффективности медицинских технологий • Суррогатные (промежуточные, мягкие, клинические) точки • Конечные (твердые, параклинические) точки • Статистические и социально-демографические показатели • Экономические (бюджетные) издержки

Конечные точки ( endpoint) • Суррогатные конечные точки — физикальные и лабораторные данные (величина снижения АД, ОФВ, уровень гликемии и т. д. ) • Твердые конечные точки – клинически значимые данные (продолжительность жизни, смертность, частота развития патологии, качество жизни)

Какой из параметров клинической эффективности должен быть выбран? • Основной клинический показатель, непосредственно отражающий влияние проводимой терапии • Один из клинических показателей, изменения которого коррелирует с другими пара-метрами и отражает динамику в клиническом статусе • Доступный для измерения

Положительное действие на «суррогатные» конечные точки и риск длительного лечения

Экономический анализ в здравоохранении – это всегда сравнение медицинских подходов. Программа 1 ВЫБОР Программа 2 Затраты 1 Затраты 2 Результат 1 Результат

Затраты Прямые Медицинские: лекарства медицинское обслуживание диагностика и т. д. Немедицинские: питание транспорт и т. д. Непрямые оплата больничного листа инвалидность преждевременная смерть Неочевидные качество жизни и т. д.

Прямые медицинские затраты (1) • Медицинские услуги • Лекарственные средства • Системы для переливания крови и введения жидкости, шприцы, диализаторы и т. д. • Лабораторное и инструментальное обследование • Медицинские процедуры

Прямые медицинские затраты (2) • Дополнительные издержки на содержание пациента в лечебном учреждении • Дополнительные издержки, связанные с оказанием медицинских услуг на дому • Стоимость транспортировки больного санитарным транспортом • Плата за использование медицинского оборудования (амортизация), площадей, коммунальных платежей

Прямые немедицинские затраты • Наличные расходы пациентов, не связанные с оплатой лекарств и медицинских услуг • Затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому • Затраты на перемещение пациентов

Непрямые (косвенные) затраты • Недопроизведенный общественный продукт, социальные выплаты • Снижение производительности труда • Экономические потери из-за отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей • Экономические потери общества от преждевременной наступления смерти

Неосязаемые затраты Факторы, которые нельзя точно количественно измерить и представить в денежном выражении (боль, страдания)

Учет прямых затрат • Идентификация и описание использованных ресурсов • Количественная оценка указанных ресурсов в физических единицах • Оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении • Внесение поправок на неопределенность и время

Дисконтирование P= С 1 /(1+r) + C 2 /(1+r) 2 + C 3 /(1+r) 3 + … C n /(1+r) n P – значение затрат на настоящий момент с учетом дисконтирования С – затраты в 1 -й, 2 -й, 3 -й, …, n- й год r – уровень дисконтирования

Дисконтирование (2) 2 профилактические программы Одинаковые затраты и эффективность (сохранение дополнительных 100 лет жизни) 1 – эффект на 2 -3 году 2 – эффект на 52 -53 году Какую программу выгоднее внедрять?

Учет затрат на ЛС • Анализ цен за короткий период времени • Конкретные препараты конкретных производителей • При анализе амбулаторного этапа – расчет средней цены на основании данных из всех имеющихся источников • При анализе госпитального этапа – расчет средней цены на основании данных 2 -3 крупных фирм-дистрибьюторов • Цены должны быть определены для того региона, в котором выполнялось исследование • Проведение анализа чувствительности

Определение стоимости медицинских услуг С=Зт+Нз+М+П+И+О+Ск • Зт -расходы на оплату труда • Нз -начисления на заработную плату • М -расходы на медикаменты и перевязочные средства • П -питание • И -износ мягкого инвентаря • О -износ оборудования • Ск -косвенные расходы Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утв. Министром здравоохранения РФ и Президентом РАМН 10. 11. 1999 г.

Учет непрямых затрат • Методика «человеческого капитала» • Оценка «выявленных предпочтений»

Используемые методы фармакоэкономической оценки вспомогательный метод Анализ стоимости болезни ( Cost of illness) ABC/VEN- анализ Сравнительный метод Анализ затраты — эффективность ( С ost — effectiveness analysis — CEA) Анализ минимизации затрат ( С ost minimization analysis — CMA) Анализ затраты — полезность ( С ost — utility analysis — CUA) Анализ затраты – выгода ( С ost — benefit analysis CBA)

Анализ «затраты-эффективность» тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффективности (результата) при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах

ВЫБОР ТИПА ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЗАВИСИТ ОТ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИДЕНТИЧНА КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНА

Соотношение «затраты-эффективность» С ER = DC + IC Ef С ER (cost-effectiveness ratio) – соотношение «затраты-эффективность» DC – прямые затраты IC – непрямые затраты Ef – эффективность применения медицинской технологии

Уровни фармакоэкономического анализа • 1 уровень – учет только стоимости используемых препаратов • 2 уровень – стоимость используемых препаратов и последующей возможной терапии • 3 уровень – общая стоимость пребывания больного в стационаре

Расчет соотношения «затраты-эффективность» (учет только стоимости препаратов) Показатель Меропенем Имипенем/ циластатин Цефоперазон/ сульбактам Цефепим + метронидазол Стоимость курса, руб. 20 657, 42 17 984, 83 15 051, 34 9 027, 73 Эффективность 87, 5 86 86, 8 85, 3 CER 23 068. 48 20 912. 59 17 340. 25 10 583. 50 А. С. Бекетов и др. , Качественная клиническая практика, № 3,

CEA фармакотерапии интраабдоминальных инфекций Виды расходов на 100 пациентов, руб. Меронем Тиенам Максипим+ метрони-даз олол Сульперазон Стоимость курса лечения исследуемым АБ (с учетом введения) 2 601 906 2 191 271 1 720 717 1 725 154 Стоимость лечения дополнительным АБ при смене схемы 270 308 347 743 93 554 12 132 Стоимость лечения осложнений (с учетом хирургического вмешательства) 36 192 34 336 28 293 37 120 Стоимость терапии побочных эффектов 65 738 51 621 46 250 Итого: 2 893 145 2 639 089 2 358 780 1 820 658 А. С. Бекетов и др. , Качественная клиническая практика, № 3,

Соотношение «затраты-эффективность» • Цефоперазон/сульбактам – 578, 9 $ • Цефепим – 750 $ • Имипенем/циластатин – 839, 14$ • Меропенем – 948, 53 $ А. С. Бекетов и др. , Качественная клиническая практика, № 3,

Описание исследования Оценка годовых прямых затрат на терапию пациентов с шизофренией антипсихотики сопутствующая терапия госпитализация и амбулаторная терапия вследствие обострения Моделирование проведено методом построения дерева решений Показатель эффективности – процент пациентов, комплаентных к терапии в течение 1 года

Методика проведения анализа Результаты международных клинических исследований эффективности Реальная стоимость всех компонентов терапии в российских условиях антипсихотики сопутствующая терапия госпитализация и амбулаторная терапия вследствие обострения Расчет показателя «затраты-эффективность»

Анализ чувствительности Sensitivity analysis Единственный метод, позволяю-щий использовать результаты фармакоэкономических методов исследования в условиях неодинаковой и меняющейся экономической ситуации.

Этапы проведения анализа чувствительности • Определение меняющихся параметров (стоимость препарата, койко-дня, средняя заработная плата и т. д. ) • Определение вероятных колебаний выбранных параметров • Проведение вычислений, основанных на лучших прогнозах, более и менее консервативных предположениях

Анализ чувствительности (пример1) • Технология А – эффективность 90% ± 5% , затраты 600 руб. • Технология В – эффективность 45% ± 5%, затраты 350 руб. Какой метод лечения фармакоэкономически приемлем?

Анализ чувствительности (пример 2 ) • CER А – 600 руб. /90% = 6. 66 руб. /% • CER В – 350 руб. /45% = 7. 77 руб. /% Какой метод лечения фармакоэкономически приемлем?

Анализ чувствительности (пример 3 ) • CER А – 600 руб. /85% = 7. 05 руб. /% • CER В – 350 руб. / 50 % = 7. 00 руб. /% Какой метод лечения фармакоэкономически приемлем?

Инкрементальный анализ — анализ дополнительных затрат и дополнительных клинических результатов, связанных с различиями методов лечения

Приращение затрат 1000 руб. 1500 руб. Стоят ли эти рюшечки 500 рублей ? Результаты лечения ? Стоит ли на это тратить так много денег ? ? Бюджет здравоохранения ($)

Приращение эффективности затрат CER incr = (DC 1 +IC 1 ) – (DC 2 +IC 2 ) Ef 1 -Ef 2 CER incr – показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель)

Оценка полученных результатов 1. WHO Commission on Macroeconomics and Health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva: WHO, 2001 ICER (приращение затрат) < ВВП на душу населения х 3 1 Россия : 6 032 $ США << 17 400 $ США Применение ЭП является актуальным и фармакоэкономически обоснованным методом лечения анемии у онкологических больных

Метод минимизации затрат часто используется для оценки конкурирующих препаратов, обладающих одинаковой эффективностью

Обычно СМА учитывает только прямые затраты

Анализ минимизации затрат ( cost-minimization analysis ) • Анализ «минимизации затрат» — частный случай анализа «затраты-эффективность», при котором производят сравнительную оценку двух и более вмешательств, имеющих идентичную эффективность, но разную стоимость. • Результаты СМА всегда выражаются в денежных единицах.

Анализ минимизации затрат (СМА – cost-minimization analysis) • Наиболее простой метод фармакоэкономического анализа • Предназначен для определения меньших затрат на реализацию одного из двух или более методов лечения • Сравниваемые методы лечения должны иметь доказанную одинаковую эффективность

СМА= DC 1 -DC 2 СМА=( DC 1 +IC 1 )-(DC 2 +IC 2 ) • CMA — показатель разницы затрат • DC – прямые затраты ( D irect C ost) • IC – непрямые затраты ( I ndirect C ost)

Усреднённая стоимость препаратов эналаприла в розничной аптечной сети г. Москва на 12. 03. 2008 Наименование: Цена в руб. : Ренитек 10 мг — 14 таб 66. 18 Эднит 10 мг – 20 таб 58. 80 Энап 10 мг — 20 таб 79. 59 Энам 10 мг — 20 таб 41.

Эквивалентность гипотензивных средств Средняя эффективная доза препаратов эналаприла: • ренитек — 12 мг; • энап — 15 мг; • эднит — 15, 6 мг; • инворил — 20, 6 мг; • энам — 36, 6 мг В. И. Петров, С. В. Недогода,

Фармакоэкономическое исследование использования различных схем иммуносупрессивной фармакотерапии после трансплантации почки Сравниваемые альтернативы : • Сандиммун Неорал, полные дозы (Неорал/ПД) + Селл. Септ (ММФ) + кортикостероиды (КС): (Неорал/ПД+ММФ); • Сандиммун Неорал, редуцированные дозы (Неорал/РД) + Сертикан (С) + кортикостероиды (КС): (Неорал/РД+С); • Програф, полные дозы (П/ПД) + Селл. Септ (ММФ) + кортикостероиды (КС): (Програф/ПД+ММФ). Р. И. Ягудина и др. ,

Код РКИ В 201 В 251 А 2306 А 2307 ЛС Эффективность Сертикан 1, 5 мг/сут + Неорал/ПД ММФ 2 г/сут + Неорал/ПД Сертикан 1, 5 мг/сут под контролем концентрации + Неорал/РД С 2 мониторинг к концу первого года: «Неудача терапии» * 29, 9% 31, 1% 24, 9% 27, 6% 28% 20% ПБОО** 23, 2% 24, 0% 19, 2% 24, 0% 26% 13, 7% Потеря трансплантата 4, 6% 9, 2% 8, 8% 5, 1% 5, 4% — Смерть пациента 5, 2% 2, 6% 3, 1% 2, 0% 0, 9% — к концу 3 -го года: «Неудача терапии» * 33, 0% 37, 2% 23, 8% 26, 5% 30% 20% ПБОО** 24, 2% 26, 5% 21, 8% 25, 0% 27% 16% Потеря трансплантата 7, 2% 10, 7% 2, 6% 2, 0% — — Смерть пациента 7, 7% 8, 2% 1, 6% 1, 0% — —

Стоимость средней суточной, месячной и годовой доз ЛС ЛС Стоимость средних доз, руб. 1 сут. 30 сут. 365 сут. Сертикан 1243, 89 37316, 67 454019, 44 Сандиммун Неорал 581, 04 17431, 21 212079, 74 Програф 2410, 91 72327, 41 879983, 43 Селл. Септ 772, 53 23175, 97 281974,

Результаты исследования • Стоимость сравниваемых альтернатив составила 1, 354 тыс. руб. для альтернативы Неорал/ПД+ММФ; 1, 534 тыс. руб. для альтернативы Неорал/РД+С; и 3, 184 тыс. руб. в сутки для альтернативы Програф/ПД+ММФ. • Ежегодная экономия денежных средств при использовании схем иммуносупрессивной терапии Неорал/ПД+ММФ или Неорал/РД+С вместо схемы иммуносупрессии на основе Програф/ПД+ММФ, составляет 667, 90 и 601, 90 тыс. руб. , соответственно. Р. И. Ягудина и др. ,

Частота развития посттрансплантационного СД и диареи при использовании иммуносупрессии ЛС Частота развития диареи Частота развития диабета, % Необходимость антидиабетического лечения* ** * Неорал 14% 9, 8 26. 5 12. 5% Програф 29% 15, 4 33. 6 18. 0% * — в течение 6 месяцев после трансплантации ( Vincenti F. 2005) ** — результаты мета-анализа ( Keown P. 2004)

Качество жизни (определение) интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии

Нематериальные издержки (выражаются не деньгами, а специфическими факторами) • Телесные (боль, нарушение сна, уродства, нарушение половой функции, подвижность) • Мыслительные (реакция, концентрация, память) • Психические (страх, депрессия, беспокойство, апатия) • Социальные (изоляция, конфликт, зависимость, нарушение досуга)

Результаты, оцениваемые пациентами ( Patient Reported Outcomes – PRO) Современные тенденции • Требуются для внедрения нового лекарственного продукта на фармацевтический рынок ( FDA, 2006 – черновой вариант руководства оценки PRO ): – Использование для оценки специальных инструментов – Учет результатов на финальной стадии процесса одобрения – Специальная одобрительная комиссия (60 дней для вынесения решения) • Служат дополнительной информацией при оценке текущей тактики ведения заболевания – Проведение отдельных исследований – Включение методов оценки в проводимые клинические исследования

Пути измерения качества жизни пациент обслуживающий персонал специалист Измерительный инструмент Оценка состояния (профиль)

Измерительный инструмент Оценка состояния (профиль)Оценка качества жизни Преобразование Полезность (коэффициент)

SF-36 Анкета, отражающая состояние здоровья Критерии здоровья отражаются в восьми различных разделах • Физические функции • Переносимость физических нагрузок • Боль • Общее здоровье • Энергия • Социальные функции • Эмоциональная сфера • Психическое здоровье “ Как часто В ы испытывали боль в течение последних четырех недель? ” Физическое здоровье Психическое здоровье

100 060 40 20 80 Наилучшее состояние, которое Вы можете себе представить Наихудшее состояние, которое Вы можете себе представить. Euro. Qo. L (EQ-5 D) Мы бы хотели, чтоб на этой шкале Вы указали, насколько хорошим или плохим по Вашему мнению является состояние Вашего здоровья на сегодняшний день. Для этого Вы должны провести линию от квадрата внизу до той точки на шкале, которая соответствует состоянию Вашего здоровья на сегодняшний день. Состояние Вашего здоровья на сегодняшний день

Индекс здоровья Euro. Qol (EQ – 5 D) 1 5 параграфов — мобильность, уход за собой, обычная активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия (243 отличных друг от друга состояний) «Отметьте галочкой один квадратик в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите галочкой такие ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день. » ПОДВИЖНОСТЬ • Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе • Я испытываю некоторые трудности при ходьбе • Я прикован (-а) к постели

Некоторые утилитарные показатели Qo. L ( Torrance GW. J. Chron. Dis. , 1997, Vol. 40, #6 ) Абсолютное здоровье 1. 00 Нетяжелая стенокардия 0. 90 Состояние после пересадки почек 0. 84 Умеренно выраженная стенокардия 0. 70 Гемодиализ в условиях специального центра 0. 56 -0. 59 Тяжелая стенокардия 0. 50 Тревога, депрессия и ощущение одиночества, испытываемые большую часть времени 0. 45 Наличие слепоты, глухоты и немоты 0. 39 Необходимость использования механических приспособлений для передвижения и нарушение способности к обучению 0. 31 Смерть 0. 00 Квадриплегия, слепота и депрессия < 0. 00 Прикованность к постели из-за сильной боли < 0. 00 Бессознательное состояние < 0.

Годы качественной сохраненной жизни (QALY) — величина, количественно обобщающая качество и продолжительность жизни, получаемая умножением длительности рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, на стандартизированный коэффициент или вес (QALY weight или standardized weight или preference score), принимающий значение от 0, 0 до 1, 0 и отражающий связанное со здоровьем качество жизни пациента на этом интервале времени.

Сохраненные годы качественной жизни ( QALY) 3 , 6 (6 х 0, 6) 5 (5 х 1, 0)1, 0 0, 6 50 годы. Объем пользы Общепринятая схема А Новая схема В 6 QALY = t (( число лет продленной жизни) х х U U (( среднее КЖ продленной жизни) QALY BB > QALY

Анализ «затраты-полезность» Вариант анализа «затраты – эффективность» , при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» ( QALY)

АНАЛИЗ ЗАТРАТА/ПОЛЕЗНОСТЬ — CUA (COST-UTILITY ANALYSIS ) CUA = ( DC + I С)/ Ut где CUA — показатель затрат на единицу полезности, соотношение «затраты-полезность» (т. е. стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни); DC и IC — прямые и косвенные затраты; Ut — утилитарность метода лечения

Пример CUA • Лечение заболевания А возможно 2 препаратами: X и Y. Оба препарата обеспечивают 80% 5 -летнюю безрецидивную выживаемость. На каждую из сравниваемых лекарственных технологий необходимо затратить 20 000 руб. в год. QALY A=0. 8, QALY B=0. 6 Решить вопрос о включении препарата в ограничительный перечень

Решение примера • CUA A = 20000/0. 8=25 000 руб. / QALY • CUA B = 20000/0. 6=33 333. 3 руб. / QALY

90 букв 75 букв Сме рть 30 букв (сле пота ) 45 букв 60 букв. Модель Маркова

УРОВНИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ $ 20 000/ QALY $ 4 0 000/ QALY $ 6 0 000/ QALY $ 10 0 000/ QALY Экономически эффективно Экономически приемлемо Пограничный уровень приемлемости ДОРОГО Экономически неоправдано. Границы приемлемой стоимости зависят от развития экономики государства (возможность оплаты дорогостоящего лечения и применения высоких технологий)

ПРОБЛЕМА : как определить пороговую величину ? • ТРАДИЦИОННО ПРИНЯТО — $50 000 за 1 QALY : – = Ежегодная стоимость лечения и ухода за пациентом на гемодиализе • ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПОРОГОВЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ВОЗ : подушевой базовый страховой пакет (BBP) ( напр, Бельгия = € 29000) Curr. conversion 2005 Страна Валюта Порог в местной валюте Порог в евро США USD 50000 -100000 36600 -73200 Швеция SEK 500000 54000 Соединенное Королевство GBP 30000 44500 Австралия AUSD 42000 -76000 26200 -47400 Канада CND 20000 -100000 13700 -68700 Нидерланды EURO 20000 Новая Зеландия NZD 20000 11200 * Перевод в евро по курсу на 1 августа 2007 г.

Анализ «затраты-выгода» • Сравнительный экономический анализ, при котором как затраты, так и результаты/исходы медицинских вмешательств представлены в денежном выражении

Задачи анализа «затраты-выгода» • определить, является ли вмешательство выгодным с экономической точки зрения; • определить вмешательства, дающие наибольшую экономическую выгоду. • Может использоваться для сравнения медицинских вмешательств с любыми клиническими и/или социальными исходами, поскольку как затраты, так и исходы представлены в денежном выражении • Результаты представляются в форме соотношения затрат к выгоде (прибыли) или абсолютной разницы между затратами и прибылью.

Аргументы против использования в системе здравоохранения анализа «затраты-выгода» • Методологическое несовершенство оценки преимуществ медицинских вмешательств в денежных единицах • Неэтично оценивать благо для здоровья в денежных единицах

Аргументы за использование в системе здравоохранения анализа «затраты-выгода» • Позволяет судить об экономической (денежной) выгоде от применения медицинских технологий • Позволяет проводить сравнение вмешательств с совершенно разными клиническими результатами • Позволяет сопоставлять медицинские и немедицинские вмешательства

Анализ «затраты-выгода» • BCR = B/C • CBD = C-B где BCR (benefit-cost ratio) – соотношение «выгода-затраты» В – выгода в денежном выражении С – затраты CBD (cost-benefit difference) – абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении

Расчет предотвращенного экономического ущерба на примере стоимости программы вакцинации против коклюша ( Koplan, 1979) Стоимость программы вакцинации, включая лечение осложнений и отдельных случаев коклюша — 720 862 $ Стоимость лечения коклюша без вакцинации — 1 868 153 $ 1 868 153/ 720 862 = 2, 6 раз 1 868 153 — 720 862 = 1 147 291 $

Анализ «затраты-выгода» • Удобен с точки зрения управления здравоохранением, поскольку помогает выявить наиболее экономически выгодные направления • Используется редко, поскольку методика недостаточно разработана

Растущая потребность в экономических исследованиях в здравоохранении для принятия решений Cfr. ОЭСР : “ норма роста не может применяться постоянно в качестве инструмента контроля затрат, так как мало связана с понятием эффективности или оптимальности… Вместо этого подхода необходимо осуществлять меры, основанные на анализе «затраты-результативность» , Jacobzone S. Introduction to the Ageing-Related Diseases Project. In A Disease-based Comparison of Health Systems What is best at what cost? OECD, 2003.

Относительная действенность Относительная результативность Эффективность затрат Воздействие на бюджет Австрия x x x Бельгия x x Чешская Республика x x x Дания x x Эстония x x x Финляндия x x x Франция x x Германия x Греция Венгрия x x Ирландия x x Италия x x x Латвия x x Литва x x Нидерланды x x Польша x x Португалия x x Словения x x x Испания x x x Соединенное Королевство x x x. Source: EC 2006, adapted

Правило Парето (80: 20) ЛС

АВС-анализ Метод оценки рационального использования денежных средств по трем группам (классам) в соответствии с их фактическим потреблением за определенный предыдущий период времени

Исторический обзор появления метода АВС (1) 20 -е г. г. XX в. – обсуждение в литературе проблемы разнесения косвенных затрат между различными изделиями 30 -е г. г. XX в. : «издержки нужно распределять между продуктами пропорционально усилиям, затрачиваемым на каждый продукт»

Исторический обзор появления метода АВС (2) 1963 г. , Peter F. Drucker : «… существующие методы разнесения косвенных издержек сводятся к распределению затрат пропорционально объему выпуска продуктов… в качестве базы распределения берут объем выпуска, а не реальное потребление ресурсов или число транзакций» Конец 80 -х г. г. XX в. Гарвардская школа бизнеса, Robin Cooper, Robert S. Kaplan. АВС-метод как улучшенный способ калькуляции издержек

Метод АВС-анализа. Общая постановка задачи Данные анализа по традиционным показателям работы ЛПУ не позволяют адекватно оценивать качество лечения и эффективность затрат Для реализации процессного подхода к управлению качеством лечения и повышению эффективности затрат требуется анализ стоимости бизнес-процессов

Основные цели АВС-анализа • Оценка целесообразно сти финансовы х затрат на лекарств енные средства в конкретном ЛПУ • Разработка мероприятий по рационализ ации лекарственны х закуп ок • Выбор препаратов для включения в формуляр • Анализ соответств ия финансовы х затрат данным анализа структуры заболеваемости.

АВС-анализ. Шаг 1 Составление перечня лекарственных средств с указанием цены за единицу измерения, использованных в лечебно-профилактическом учреждении за определенный период времени

Препарат Использовано в 200 _ году Цена Общая стоимость АСПИРИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 133, 29 6664, 5 БАРАЛГИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 135, 20 6760 ВИТАМИН В 1 5% 1 МЛ № 10 АМП 500 9, 27 4635 ВИТАМИН Е 200 МГ № 100 КАПС 100 115, 12 11512 ГЕМОДЕЗ 6% 400 МЛ ФЛ 500 31, 24 15620 ГРАНДАКСИН 0. 05 № 20 ТАБ 300 89, 15 26745 ДЕКСАМЕТАЗОН 0. 5 МГ № 50 ТАБ 1000 11, 17 11170 ДЕКСАМЕТАЗОН 4 МГ 1 МЛ № 25 АМП 50 136, 69 6834, 5 ДИМЕДРОЛ 1% 1 МЛ № 10 АМП 2200 6, 34 13948 ДИПРОСАЛИК МАЗЬ 30. 0 70 149, 99 10499, 3 КАВИНТОН 5 МГ № 50 ТАБ 50 118, 65 5932, 5 КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% 10 МЛ № 10 АМП 1000 55, 62 55620 КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД 10% 10 МЛ № 10 АМП 500 17, 76 8880 ЛИДАЗА 64 ЕД № 10 АМП 200 23, 52 4704 МЕТИЛУРАЦИЛ 500 МГ № 50 ТАБ 300 22, 00 6600 НАТРИЯ ХЛОРИД 0. 9% 500 МЛ ФЛ 500 17, 89 8945 НИЗОРАЛ 200 МГ № 30 ТАБ 10 582, 52 5825, 2 НО-ШПА 40 МГ 2 МЛ № 25 АМП 100 167, 03 16703 НО-ШПА 40 МГ № 100 ТАБ 100 81, 72 8172 ОРУНГАЛ 100 МГ № 15 КАПС 10 1131, 58 11315, 8 ПРЕДНИЗОЛОН 5 МГ № 100 ТАБ 1000 30, 67 30670 РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 МЛ ФЛ 500 60, 56 30280 САНДИММУН-НЕОРАЛ 100 МГ № 50 КАПС 20 12235, 25 244705 СОЛКОСЕРИЛ 20% 5 Г ГЛ ГЕЛЬ 200 88, 72 17744 СУПРАСТИН 2% 1 МЛ № 5 АМП 200 60, 63 12126 СУПРАСТИН 25 МГ № 20 ТАБ 300 52, 82 15846 ФЕСТАЛ 200 МГ № 100 ТАБ 50 126, 58 6329 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В 0. 1% 15 Г МАЗЬ 100 86, 06 8606 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В С ГАРАМИЦИНОМ 0. 1% 30 Г КРЕМ 50 117, 38 5869 ЦИКЛОФЕРОН 12. 5% 2 МЛ № 5 АМП 50 116, 98 5849 ЭКЗИФИН 1% 10 Г КРЕМ 100 122, 90 12290 ЭССЕНЦИАЛЕ Н 5 МЛ № 5 АМП 200 212, 26 42452 ЭССЕНЦИАЛЕ Н ФОРТЕ 300 МГ № 30 КАПС 100 160, 27 16027 ИТОГО: 695878,

АВС-анализ. Шаг 2 • Расчет доли отдельного препарата в общей сумме расходов на лекарственные средства Процент расходов = общая стоимость препарата *100% / общая сумма расходов на лекарственные средства

Препарат Использовано в 200 _ году Цена Общая стоимость Процент расходов САНДИММУН-НЕОРАЛ 100 МГ № 50 КАПС 20 12235, 25 244705 35, 16489 КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% 10 МЛ № 10 АМП 1000 55, 62 55620 7, 992771 ЭССЕНЦИАЛЕ Н 5 МЛ № 5 АМП 200 212, 26 42452 6, 100488 ПРЕДНИЗОЛОН 5 МГ № 100 ТАБ 1000 30, 67 30670 4, 407377 РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 МЛ ФЛ 500 60, 56 30280 4, 351332 ГРАНДАКСИН 0. 05 № 20 ТАБ 300 89, 15 26745 3, 843342 СОЛКОСЕРИЛ 20% 5 Г ГЛ ГЕЛЬ 200 88, 72 17744 2, 549869 НО-ШПА 40 МГ 2 МЛ № 25 АМП 100 167, 03 16703 2, 400274 ЭССЕНЦИАЛЕ Н ФОРТЕ 300 МГ № 30 КАПС 100 160, 27 16027 2, 303131 СУПРАСТИН 25 МГ № 20 ТАБ 300 52, 82 15846 2, 277121 ГЕМОДЕЗ 6% 400 МЛ ФЛ 500 31, 24 15620 2, 244644 ДИМЕДРОЛ 1% 1 МЛ № 10 АМП 2200 6, 34 13948 2, 004372 ЭКЗИФИН 1% 10 Г КРЕМ 100 122, 90 12290 1, 766112 СУПРАСТИН 2% 1 МЛ № 5 АМП 200 60, 63 12126 1, 742545 ВИТАМИН Е 200 МГ № 100 КАПС 100 115, 12 11512 1, 654311 ОРУНГАЛ 100 МГ № 15 КАПС 10 1131, 58 11315, 8 1, 626117 ДЕКСАМЕТАЗОН 0. 5 МГ № 50 ТАБ 1000 11, 17 11170 1, 605165 ДИПРОСАЛИК МАЗЬ 30. 0 70 149, 99 10499, 3 1, 508783 НАТРИЯ ХЛОРИД 0. 9% 500 МЛ ФЛ 500 17, 89 8945 1, 285425 КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД 10% 10 МЛ № 10 АМП 500 17, 76 8880 1, 276084 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В 0. 1% 15 Г МАЗЬ 100 86, 06 8606 1, 23671 НО-ШПА 40 МГ № 100 ТАБ 100 81, 72 8172 1, 174342 ДЕКСАМЕТАЗОН 4 МГ 1 МЛ № 25 АМП 50 136, 69 6834, 5 0, 982139 БАРАЛГИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 135, 20 6760 0, 971434 АСПИРИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 133, 29 6664, 5 0, 95771 МЕТИЛУРАЦИЛ 500 МГ № 50 ТАБ 300 22, 00 6600 0, 948441 ФЕСТАЛ 200 МГ № 100 ТАБ 50 126, 58 6329 0, 909497 КАВИНТОН 5 МГ № 50 ТАБ 50 118, 65 5932, 5 0, 852519 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В С ГАРАМИЦИНОМ 0. 1% 30 Г КРЕМ 50 117, 38 5869 0, 843394 ЦИКЛОФЕРОН 12. 5% 2 МЛ № 5 АМП 50 116, 98 5849 0, 84052 НИЗОРАЛ 200 МГ № 30 ТАБ 10 582, 52 5825, 2 0, 8371 ЛИДАЗА 64 ЕД № 10 АМП 200 23, 52 4704 0, 67598 ВИТАМИН В 1 5% 1 МЛ № 10 АМП 500 9, 27 4635 0,

АВС-анализ. Шаг 3 • Расчет кумулятивного процента Кумулятивный процент вычисляется последовательным суммированием процентов расходов на каждый лекарственный препарат в порядке убывания их доли в общей сумме расходов

Препарат Использов ано в 200 _ году Цена Общая стоимость Процент расходов Кумулятивный процент САНДИММУН-НЕОРАЛ 100 МГ № 50 КАПС 20 12235, 25 244705 35, 16489 КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% 10 МЛ № 10 АМП 1000 55, 62 55620 7, 992771 43, 15766 ЭССЕНЦИАЛЕ Н 5 МЛ № 5 АМП 200 212, 26 42452 6, 100488 49, 25815 ПРЕДНИЗОЛОН 5 МГ № 100 ТАБ 1000 30, 67 30670 4, 407377 53, 66552 РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 МЛ ФЛ 500 60, 56 30280 4, 351332 58, 01686 ГРАНДАКСИН 0. 05 № 20 ТАБ 300 89, 15 26745 3, 843342 61, 8602 СОЛКОСЕРИЛ 20% 5 Г ГЛ ГЕЛЬ 200 88, 72 17744 2, 549869 64, 41007 НО-ШПА 40 МГ 2 МЛ № 25 АМП 100 167, 03 16703 2, 400274 66, 81034 ЭССЕНЦИАЛЕ Н ФОРТЕ 300 МГ № 30 КАПС 100 160, 27 16027 2, 303131 69, 11347 СУПРАСТИН 25 МГ № 20 ТАБ 300 52, 82 15846 2, 277121 71, 39059 ГЕМОДЕЗ 6% 400 МЛ ФЛ 500 31, 24 15620 2, 244644 73, 63524 ДИМЕДРОЛ 1% 1 МЛ № 10 АМП 2200 6, 34 13948 2, 004372 75, 63961 ЭКЗИФИН 1% 10 Г КРЕМ 100 122, 90 12290 1, 766112 77, 40572 СУПРАСТИН 2% 1 МЛ № 5 АМП 200 60, 63 12126 1, 742545 79, 14827 ВИТАМИН Е 200 МГ № 100 КАПС 100 115, 12 11512 1, 654311 80, 80258 ОРУНГАЛ 100 МГ № 15 КАПС 10 1131, 58 11315, 8 1, 626117 82, 42869 ДЕКСАМЕТАЗОН 0. 5 МГ № 50 ТАБ 1000 11, 17 11170 1, 605165 84, 03386 ДИПРОСАЛИК МАЗЬ 30. 0 70 149, 99 10499, 3 1, 508783 85, 54264 НАТРИЯ ХЛОРИД 0. 9% 500 МЛ ФЛ 500 17, 89 8945 1, 285425 86, 82807 КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД 10% 10 МЛ № 10 АМП 500 17, 76 8880 1, 276084 88, 10415 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В 0. 1% 15 Г МАЗЬ 100 86, 06 8606 1, 23671 89, 34086 НО-ШПА 40 МГ № 100 ТАБ 100 81, 72 8172 1, 174342 90, 5152 ДЕКСАМЕТАЗОН 4 МГ 1 МЛ № 25 АМП 50 136, 69 6834, 5 0, 982139 91, 49734 БАРАЛГИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 135, 20 6760 0, 971434 92, 46877 АСПИРИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 133, 29 6664, 5 0, 95771 93, 42648 МЕТИЛУРАЦИЛ 500 МГ № 50 ТАБ 300 22, 00 6600 0, 948441 94, 37493 ФЕСТАЛ 200 МГ № 100 ТАБ 50 126, 58 6329 0, 909497 95, 28442 КАВИНТОН 5 МГ № 50 ТАБ 50 118, 65 5932, 5 0, 852519 96, 13694 ЦЕЛЕСТОДЕРМ В С ГАРАМИЦИНОМ 0. 1% 30 Г КРЕМ 50 117, 38 5869 0, 843394 96, 98034 ЦИКЛОФЕРОН 12. 5% 2 МЛ № 5 АМП 50 116, 98 5849 0, 84052 97, 82086 НИЗОРАЛ 200 МГ № 30 ТАБ 10 582, 52 5825, 2 0, 8371 98, 65796 ЛИДАЗА 64 ЕД № 10 АМП 200 23, 52 4704 0, 67598 99, 33394 ВИТАМИН В 1 5% 1 МЛ № 10 АМП 500 9, 27 4635 0,

АВС-анализ. Шаг 4 Распределение препаратов по классам А, В, С и группам V, E, N ( интеграция АВС-анализа с VEN- анализом)

АВС-анализ • Класс А – узкий ассортимент ЛС (10 -20% от списка), на который идет основная часть затрат (80%) • Класс В – средняя группа (20 -30%) ЛС, затраты составляют 15% от общей суммы • Класс С – оставшаяся часть ассортимента ЛС с малыми суммарными затратами (5% от общей суммы)

VEN -анализ • V (жизненно важные, vital ) – лекарства, важные для спасения жизни, имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни • Е (необходимые, essential ) – лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний • N ( второстепенные, non-essential ) – лекарства для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие медикаменты с симптоматическими показаниями

Классы VEN № п/п Наименование критерия Уровень критерия в зависимости от класса жизненной важности препарата V E N 1. Удельный вес больных, получающих данное лекарственное средство более 3% 1 -3% менее 1% 2. Опасность для жизни состояния, на которое действует препарат да иногда редко 3. Потеря трудоспособности из-за состояния, на которое действует препарат да иногда редко 4. Лекарственное средство лечит серьезные заболевания да да нет 5. Препарат действует на легкие, самостоятельно проходящие симптомы и состояния нет возможно да 6. Эффективность лекарственного средства установлена всегда обычно необязательно

Препарат Использовано в 200 _ году Цена Общая стоимость Процент расходов Кумулятивный процент VEN САНДИММУН-НЕОРАЛ 100 МГ № 50 20 12235, 25 244705 35, 16489 V КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% 10 МЛ № 10 1000 55, 62 55620 7, 992771 43, 15766 V ЭССЕНЦИАЛЕ Н 5 МЛ № 5 АМП 200 212, 26 42452 6, 100488 49, 25815 N ПРЕДНИЗОЛОН 5 МГ № 100 ТАБ 1000 30, 67 30670 4, 407377 53, 66552 V РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 МЛ ФЛ 500 60, 56 30280 4, 351332 58, 01686 V ГРАНДАКСИН 0. 05 № 20 ТАБ 300 89, 15 26745 3, 843342 61, 8602 E СОЛКОСЕРИЛ 20% 5 Г ГЛ ГЕЛЬ 200 88, 72 17744 2, 549869 64, 41007 N НО-ШПА 40 МГ 2 МЛ № 25 АМП 100 167, 03 16703 2, 400274 66, 81034 N ЭССЕНЦИАЛЕ Н ФОРТЕ 300 МГ № 30 100 160, 27 16027 2, 303131 69, 11347 N СУПРАСТИН 25 МГ № 20 ТАБ 300 52, 82 15846 2, 277121 71, 39059 E ГЕМОДЕЗ 6% 400 МЛ ФЛ 500 31, 24 15620 2, 244644 73, 63524 N ДИМЕДРОЛ 1% 1 МЛ № 10 АМП 2200 6, 34 13948 2, 004372 75, 63961 N ЭКЗИФИН 1% 10 Г КРЕМ 100 122, 90 12290 1, 766112 77, 40572 E СУПРАСТИН 2% 1 МЛ № 5 АМП 200 60, 63 12126 1, 742545 79, 14827 E ВИТАМИН Е 200 МГ № 100 КАПС 100 115, 12 11512 1, 654311 80, 80258 N ОРУНГАЛ 100 МГ № 15 КАПС 10 1131, 58 11315, 8 1, 626117 82, 42869 E ДЕКСАМЕТАЗОН 0. 5 МГ № 50 ТАБ 1000 11, 17 11170 1, 605165 84, 03386 V ДИПРОСАЛИК МАЗЬ 30. 0 70 149, 99 10499, 3 1, 508783 85, 54264 E НАТРИЯ ХЛОРИД 0. 9% 500 МЛ ФЛ 500 17, 89 8945 1, 285425 86, 82807 V КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД 10% 10 МЛ № 10 АМП 500 17, 76 8880 1, 276084 88, 10415 V ЦЕЛЕСТОДЕРМ В 0. 1% 15 Г МАЗЬ 100 86, 06 8606 1, 23671 89, 34086 E НО-ШПА 40 МГ № 100 ТАБ 100 81, 72 8172 1, 174342 90, 5152 N ДЕКСАМЕТАЗОН 4 МГ 1 МЛ № 25 АМП 50 136, 69 6834, 5 0, 982139 91, 49734 V БАРАЛГИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 135, 20 6760 0, 971434 92, 46877 N АСПИРИН 0. 5 № 100 ТАБ 50 133, 29 6664, 5 0, 95771 93, 42648 E МЕТИЛУРАЦИЛ 500 МГ № 50 ТАБ 300 22, 00 6600 0, 948441 94, 37493 N ФЕСТАЛ 200 МГ № 100 ТАБ 50 126, 58 6329 0, 909497 95, 28442 N КАВИНТОН 5 МГ № 50 ТАБ 50 118, 65 5932, 5 0, 852519 96, 13694 N ЦЕЛЕСТОДЕРМ В С ГАРАМИЦИНОМ 50 117, 38 5869 0, 843394 96, 98034 E ЦИКЛОФЕРОН 12. 5% 2 МЛ № 5 АМП 50 116, 98 5849 0, 84052 97, 82086 N НИЗОРАЛ 200 МГ № 30 ТАБ 10 582, 52 5825, 2 0, 8371 98, 65796 E ЛИДАЗА 64 ЕД № 10 АМП 200 23, 52 4704 0, 67598 99, 33394 N ВИТАМИН В 1 5% 1 МЛ № 10 АМП 500 9, 27 4635 0, 666064 100 N

ABC-VEN анализ фармакотерапии ХСН в поликлиниках г. Москвы • Цены для проведения анализа взяты из прайс-листа Протек ЦВ на 15. 12. 02 ( www. protek. ru ) • На лекарственны е препарат ы для лечения пациентов с ХСН в поликлиниках израсходовано 1 272 924 рубля за год • В поликлиниках использовалось 38 препаратов (отдельные из них закупались в нескольких лекарственных формах) С. Б. Ерофеева, Ю. Б. Белоусов,

• К группе V — vital были отнесены петлевые диуретики, тиазидные диуретики, сердечные гликозиды, и. АПФ, бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин), антагонисты альдостерона. • К группе E — essential отнесены калийсберегающие диуретики, антиаритмики (кордарон, амиодарон), аспирин. • К группе N — non essential отнесены нитраты, препараты калия, препараты улучшающие метаболизм миокарда (предуктал, милдронат, АТФ), валидол, корвалол, валокардин, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин , верапамил и дилтиазем), антиаритмики I группы (таблетированные формы), НПВС. С. Б. Ерофеева, Ю. Б. Белоусов,

Результаты VEN анализа С. Б. Ерофеева, Ю. Б. Белоусов,

Внедрение формулярной системы в Республике Башкортостан С. К. Зырянов, Ю. Б. Белоусов,

Внедрение ПОИЛС

Внедрение ПОИЛС (2)

Внедрение ПОИЛС (3) Рост потребления в 2004 г. (в DDDs/100 койко-дней): • Амоксициллин/клавуланат – на 81% • Цефтриаксон – в 8, 4 раза • Амикацин – в 3, 9 раза Началось использование в 2004 г. : • Цефепим • Меропенем • Левофлоксацин • Кларитромицин • Джозамицин

Луцентис: фармакоэкономическое обоснование. Опыт европейских стран.

Введение • В последние годы отмечается повышенный интерес к анализу затрат, связанных со слепотой, однако – Исследований, посвященных этой проблеме, даже в экономически развитых странах проводится недостаточно • Ни в одном исследовании полностью не раскрыты все составляющие стоимости слепоты • Данный обзор основан на опубликованных результатах международных клинических исследований, посвященных оценке стоимости слепоты, вызванной возрастной макулярной дегенерацией за период с 1998 по 2008 гг. 1 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 2 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 —

Каковы составляющие стоимости слепоты ? Стоимость слепоты Медицинские затраты, не связанные со зрением Немедицинские затраты. Медицинские затраты, связанные со зрением 1 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 2 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 —

Категории затрат при ВМД Категории затрат Медицинские затраты, связанные с постановкой диагноза Меди- цинские затраты, обусловленные лечебным процессом Соци- альные. Затраты, обусловленные потерей зрения Неотложная помощь Постановка диагноза Не связанные со зрением медицинские затраты, связанные с терапией Терапия ВМД Мониторинг Оптические устройства Проживание Косвенные затраты. Пособие / социальные дотации. Несчастные случаи Депрессия / тревога Реабилитация ВМД – возрастная макулярная дегенерация 1 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 2 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 —

Проявления заболевания и постановка диагноза • Регистрация и экстренные меры помощи – Одномоментные затраты оцениваются в 48 евро 1 • Средние ежегодные затраты на диагностику пациента составляют 1915 евро и включают – Диагностические тесты – 1461 евро 2 – Затраты на консультации специалистов – 454 евро 2 1 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 2 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 -73 Затраты приведены из расчета курса евро в 2007 г.

Терапия ВМД: средние ежегодные затраты в пересчете на пациента 1 Meads et al. Health Technol Assess 2003; 7: 1 -98 2 Brown et al. Ophthalmology 2007; 114: 1170 -1178 3 Garattini et al. Eur J Health Econ 2004; 5: 22 -27 ФДТ – фотодинамическая терапия. Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г. Препараты и ФДТ 6797 евро 1 Безрецептурные препараты 44 евро 3 Лазерная фотокоагуляция 1607 евро 2 Терапия ВМД 8448 евро

Посещения офтальмолога / оптометриста 218 евро 1 Транспортировка пациентов 688 евро 3 Наблюдение после терапии ФДТ 2191 евро 2 Мониторинг : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента 1 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 -73 2 Bonastre et al. Eur J Health Econ 2002; 3: 94 -102 3 Bandello et al. Drugs Aging 2008; 25: 255 -268 Мониторинг 3097 евро Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Оптические приборы : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента Greiner. Semin Ophthalmol 2001; 16: 218 -222 Оптические приборы 2716 евро. Лупа Микроскоп Электронный увеличитель Телескоп Оптические фильтры Замкнутая телевизионная система. Очки Контактные линзы Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Медицинские затраты, не связанные со зрением : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 -73 Затраты на терапию, не связанные со зрением 1660 евро. Специалисты Участковый терапевт Скорая помощь Госпитализация Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Последствия ВМД : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента • Общие затраты на несчастные случаи вследствие ВМД составляют 167 евро 1 – У пациентов с ВМД чаще случаются падения, приводящие к необходимости медицинского вмешательства, чем у пациентов без ВМД • 13 , 5% против 6 , 3% 2 – стоимость терапии травм после падений составляет приблизительно 162 евро 1 • Стоимость лечения депрессии / тревоги, развивающейся вследствие ВМД, составляет 110 евро 1 – Депрессия чаще возникает у пациентов с ВМД, чем у пациентов без ВМД • 18% против 8 , 3% 2 – 32 , 5% пациентов (>60 лет) с запущенными формами ВМД страдают от депрессивных расстройств 3 1 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 -73 2 Ruiz-Moreno et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 2103 -2111 3 Brody et al. Ophthalmology 2001; 108: 1893 -1901 Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Социальные затраты при ВМД : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента • Затраты на проживание зависят от уровня необходимого ухода – Затраты на проживание в учреждениях для слепых составляют 2361 евро 1 – 5% пациентов со сниженным зрением проживают в учреждениях длительного ухода 1 • 14% с тяжелыми нарушениями зрения 1 – Затраты на переоборудование жилища составляют от 9 евро 2 до 28 евро 3 – Затраты на помощь по дому оцениваются 1104 евро 3 • Затраты на реабилитацию составляют 837 евро 1 – Реабилитационные центры для людей со сниженным зрением – Группа индивидуальных реабилитационных сессий – Профессиональная переподготовка 1 Greiner. Semin Ophthalmol 2001; 16: 218 -222 2 Bandello et al. Drugs Aging 2008; 25: 255 -268 3 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Социальные пособия : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента Meads & Hyde. Br J Ophthalmol 2003; 87: 1201 -1204 Пособие на проживание 4266 евро Социальные пособия 7787 евро Социальное обеспечение 3020 евро. Налоговые вычеты 501 евро Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г.

Косвенные затраты : средние ежегодные затраты в пересчете на пациента 1 Lee et al 2008; 2 Bandello et al 2008 3 Bonastre et al 2003; 4 Meads & Hyde 2003 5 Schmier et al 2006 Косвенные затраты 12 677 евро Затраты на спец. персонал по уходу 4487 евро 5 Социальный транспорт 260 евро 3 Социальные пособия 54 евро 2 Оплачиваемая профессиональная помощь 4822 евро 4 Отсутствие на работе 1412 евро 1 Инвалидность 1642 евро 1 Затраты приведены исходя из курса евро в 2007 г. * Средние ежегодные затраты на пациента, взвешенные в зависимости от уровня поражения † Пациенты с диабетической ретинопатией

Категории затрат на ВМД Затраты в каждой категории представляют собой сумму отдельных компонентов, затраты приведены по ценам 2007 г. в евро. КАТЕГОРИЯ Поступление пациента / постановка диагноза 1963 евро Меди-цински е 15 921 евро Социальные 23 662 евро. Последствия 277 евро Неотложная помощь € 48 Диагностика € 1915 Не связанные со зрением медицинские затраты, связанные с терапией € 1660 Терапия ВМД € 8448 Мониторинг € 3097 Оптические приборы € 2716 Проживание € 2361 Косвенные затраты € 12 677 Социальные пособия € 7787 Несчастные случаи € 167 Лечение депрессии / тревоги € 110 Реабилитация € 837 1 Bonastre et al. Pharmacoeconomics 2003; 21: 181 -190 2 Cruess et al. Pharmacoeconomics 2008; 26: 57 —

Общая стоимость слепоты в течение 5 лет 1 год Последующие годы x 4 ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ за 5 лет * Общие затраты € 41 823 € 39 860 € 159 440 € 201 263 Общие затраты (без терапии ВМД ) € 33 375 € 31 412 € 125 648 € 159 023 * На косвенные затраты приходится 63 385 евро в течение 5 лет. Это соответствует приблизительно 40% общих затрат без учета терапии ВМД Категория Средние ежегодные затраты на пациента в 2007 г. Bandello et al 2008; Bonastre et al 2003; Bonastre et al 2002 Brody et al 2001; Brown et al 2007; Cruess et al 2008; Garattini et al 2004 Greiner 2001; Lee et al 2008; Meads & Hyde 2003 Meads & Moore 2003; Ruiz-Moreno et al 2008; Schmier et al

Экономическая эффективность Луцентиса признана системами здравоохранения большинства европейских стран • Ежегодные затраты при слепоте в Великобритании приблизительно в 4 раза превышают стоимость годового курса терапии Луцентисом 1 Терапия Луцентисом экономически более эффективна, чем стандартное лечение 2, 3 Луцентис получил положительную оценку в рамках обширных исследований, посвященных оценке медицинских технологий, проведенных в : Швеции Великобритании Шотландии Австралии Бельгии 1 UK National Health Service 2 Fletcher et al. Ophthalmology 2008; 115: 2192 -2198 3 Cohen et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1527 —

Резюме • Стоимость слепоты недостаточно подробно изучалась и зачастую недооценивалась – Ни в одном отдельном исследовании не были учтены сразу все аспекты, связанные со стоимостью слепоты – Не проводилось полноценного изучения во многих развитых странах • Суммарные затраты свидетельствуют о том, что социальные затраты составляют более значимую долю от общих затрат • В течение 5 лет , косвенные затраты могут составлять до 40% от общих затрат без терапии ВМД • Затраты на лечение последствий ВМД (травм при падениях, депрессий и т. д. ) не изучались

Резюме • По текущим оценкам предполагаемые общие затраты при слепоте в течение 5 лет без лечения ВМД составляют 159 023 евро – Этот показатель может достичь 201 263 евро , включая стандартное лечение ВМД на момент появления Луцентиса • Терапия Луцентисом является высокоэффективной и экономически обоснованной

Постановление Правительства РФ от 8 августа 2009 г. № 654 «О совершенствовании государственного регулирования цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства» • В срок до 4 месяцев будет определена методика определения предельных отпускных цен производителя на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства • В срок до 2 месяцев будет организован мониторинг ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства.

Результаты мониторинга цен на ЛС в июле 2009 • Наметившаяся в июне тенденция некоторой стабилизации цен и даже их снижение в некоторых регионах в июле сохранилась. Наибольшее снижение цен выявлено в г. Байконур, Центральном и Северо-Западном Федеральных округах, в то же время незначительное повышение отмечалось в Уральском, Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах

Формулярная система в Ярославской области

Формы отчетности по составлению формуляра ЛПУ Форма 1. АВС и VEN -анализ лекарственных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении

Форма 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФОРМУЛЯР ЛПУ

Формы по включению ЛС в лекарственный формуляр • Запрос на использование лекарственного препарата, не включенного в формуляр • Предложение о включении (исключении) лекарственного средства в лекарственный формуляр

Анализ реализации программы ДЛО (Л. А. Лисенкова, 2006) • компьютерная программа: реестр выписанных льготных лекарственных средств в МУЗ КБ № 2 за 10 месяцев 2005 года (больным с артериальной гипертонией); • АВС-анализ (где А – 80%, В – 15%, С – 5%) • частотный анализ выписанных лекарственных средств

Структура поликлиники МУЗ КБ № 2 • 17 врачебных участков по 2700 -3000 человек; • 15 врачей-специалистов; • 500 посещений в смену; • дневной стационар поликлиники (30 коек); • в районе обслуживания 50616 взрослого населения, трудоспособного 29896.

Сравнительный анализ затрат на антигипертензивные средства 2003/2005 годы

Затраты на препараты в течение 10 месяцев

Распределение затрат на препараты, выписанные пациентам с АГ

Распределение затрат на антигипертензивные препараты 15,

Фармакоэкономика: практические уроки • затраты на амбулаторное ведение льготной категории граждан с артериальной гипертонией относительно стабильны в течение 10 месяцев 2005 года; • непосредственно на антигипертензивную терапию тратится 74, 6% средств, на вазоактивные препараты (трентал, кавинтон)- 9, 98%, на « другие » (предуктал, милдронат) — 6, 7%, на статины — лишь 3, 12%;

Фармакоэкономика: практические уроки • среди затрат на антигипертензивные средства на первом месте находятся ингибиторы АПФ (25, 61%), далее — бета-блокаторы (19, 61%), комбинированные препараты (16, 43%), диуретики (15, 61%), антагонисты кальция (10, 80%); • по данным АВС-анализа, в группу А были отнесены не только антигипертензивные, но и такие ЛС как предуктал, кавинтон, пирацетам, пентоксифиллин, что является нерациональным

Фармакоэкономика: практические уроки • наиболее часто назначаемыми препаратами явились: индапамид, метопролол, эналаприл, энап Н, кордафлекс-ретард, предуктал, кавинтон; • среди общего количества лекарственных средств, назначаемых пациентам с артериальной гипертонией, затраты на оригинальные препараты составили 34, 7%, на дженерики — 65, 3%; • для повышения комплаенса необходимо проведение школ для больных.

На федеральном уровне МОД и КЭА необходимы для обоснования: • Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; • Федерального руководства для врачей по рациональному использованию лекарственных средств; • Протоколов ведения больных (формулярные статьи, алгоритмы лекарственной терапии)

КЭА на уровне учреждения • ОБУЧЕНИЕ!!! • Поиск и критический анализ имеющихся доказательств; • Изучение структуры затрат — ABC, VEN, частотный анализ (по учреждению, по подразделениям, по группам больных); • Исследование наиболее значимых для учреждения проблем (моделирование, небольшие проспективные наблюдения); • Обязательное проведение финансового анализа !!!

Примерный алгоритм действий • Провести анализ структуры затрат ( ABC, VEN, частотный анализ по учреждению), • Исключить применение «затратных» малоэффективных и небезопасных лекарств, • Выделить приоритетное направление исследований (наиболее «затратные» эффективные лекарства) и исследовать; • Если выявлены «доминирующие» вмешательства, внедрить их; • Если изменение практики требует дополнительных затрат, определить, сколько именно.

А потом … Ищите дополнительные ресурсы !!! • Возможно, часть денег высвободится за счет ранее проведенных операций; • Возможно, есть шанс получить дополнительное финансирование КЭА особенно полезен, когда есть свободные деньги, и надо решить, куда их потратить

Принятие решений об использовании медицинских вмешательств • Клиническая эффективность • Безопасность • Предпочтения врачей • Предпочтения пациентов • Предпочтения других групп • Затраты • Соотношение между затратами и эффективностью (клинико-экономический анализ)

Основной принцип • Максимально возможная объективизация принятия решений – в этом суть клинико-экономического обоснования

Рациональное лекарственное обеспечение ПЖНВЛС Формулярные списки субъекта РФ Формулярные списки учреждения Отраслевые протоколы ведения больных Протоколы ведения больных субъекта РФ Стандарты учреждения (СОПы)

«Четвертый барьер»