ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ Георги Бориславов Владимиров 14 гр. медицина – 09. 05. 2006 г.

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ Язвен дефект на стомашната или дуоденална лигавица, който преминава muscularis mucosae n в резултат на пептичното действие на HCL n Видове: n стомашна n дуоденална язва n n Заболяването има хронично рецидивиращ характер

ЦЯЛОСТ НА МУКОЗАТА Баланс между агресивни и защитни фактори Агресивни фактори n n Киселина Пепсин Жлъчни киселини H. pylori Защитни фактори n n n n Мукус Бикарбонати Кръвоток Клетъчно възстановяване Простагландини Фосфолипиди Свързване на свободните радикали

Причини за язвен образуване на дефект n “Няма киселина, няма язва” n Helicobacter pylori “Няма Нр, няма язва” n Медикаменти n най-вече аспирин, НСПВС

ЛЕЧЕНИЕ - ЦЕЛ n Повлияване на клиничните оплаквания - n Излекуване на лигавичните промени n Поддържане на ремисия без рецидиви n симптоматична ремисия Профилактика / лечение на усложненията

Лечение n Антисекреторна терапия n n H-2 блокери ИПП Антиациди – симптоматично лечение (Almagel) Протектори на лигавицата – средство за профилактика (Sucralfat) n Ерадикация на Helicobacter pylori

ПОТИСКАНЕ НА СТОМАШНАТА СЕКРЕЦИЯ

Антисекреторно лечение Н 2 - блокери Cimetidine n Ranitidine (Razidin) n Famotidine (Famultran) n Nizatidine (Axid) n Roxatidine (Roxane) n

Антисекреторно лечение Н 2 - блокери Предимства: n Ефективна НСL супресия n n Особено нощем Безопасност n n Недостатъци: По-слаба ефективност спрямо ИПП, необходими са двойни дози Не блокират ефективно постпрандиалната секреция Бърза тахифилаксия (14 д) Краткотраен ефект след приема

ИПП Omeprazole (Sopral, Ulcoprol) n Lansoprazole (Lanzul) n Pantoprazole (Controloc) n Rabeprazole (Pariet) n Esomeprazole (Nexium) n

ИПП n Висока ефективност n n Недостатъци n n силен и продължителен ефект върху стомашната киселинност след еднократен прием по-слаб ефект по отношение на нощната киселинност Безопасност Златен стандарт в лечението на пептичните заболявания

ИПП Ефективно потискане на киселинноста(p. H>3) Оптимална интергастрална среда - бързо овладяване на симптомите и оздравяване n Увеличаване на антибактериалната активност на антибиотиците ерадикация на Нр Продължителна ремисия n

Ерадикация на Hp Maastricht 3 -2005

Препоръки за лечение - Първи избор 1. Стандартна доза ИПП 2 х дневно или Ranitidine bismuth citrate (RBC) + 2. Clarithromycin - 2 x 500 mg + 3. Amoxicillin - 2 x 1000 mg или Metronidazole / Tinidazole - 2 x 500 mg n Препоръчва се при ниска резистентност към кларитромицин в популацията ? България - страна с висока резистентност

Препоръки за лечение - Първи избор n Clarithromycin + Metronidazole n n n 14 дневна терапия за САЩ, 7 дневна само , ако е базирана на Rabeprazole 7 дни Европа – n n n За предпочитане пред Clarithromycin + Amoxicillin при резистентност на метронидазол под 40% малко предимство на 14 дневната (с 12%) пред 7 дневната терапия Не е цена-ефективно Различни дози според георгафското разположение

Препоръки за лечение – Втори избор 1. Стандартна доза ИПП 2 х дневно + 2. Bismuth subsalicylate/ subcitrate (De – Nol, Bismunol) 4 x 120 mg + 3. Metronidazole - 3 x 500 mg + 4. Tetracycline 4 x 500 mg n При невъзможност за включване на Bismuth се провежда терапия с ИПП + 3 антибиотици: Amoxicillin, Tetracycline, Metronidazole

Нови модифицирани схеми за ерадикация Трета линия лечение n Rifabutin (Мycobutin)150 mg eрадикация 70% n 300 mg eрадикация 87% n n Ограничение на приложението – опасност от обратима костномозъчна супресия

Нови модифицирани схеми за ерадикация n Levofloxacin (Tavanic ) 500 mg n n n n 1, 2 и 3 та линия терапия 1 ва ЛИНИЯ : ИПП, Амоксицилин или Тинидазол – ерадикация - 90% 2 ра ЛИНИЯ: 7 дни с ИПП и Амоксицилин -70% 3 та ЛИНИЯ : 10 дни ИПП и Амоксицилин - 83% Рандомизирани проучвания еднакъв ефект при 7 и 10 дневна терапия ИПП + Rifabutin + Levofloxacin - 91% Furazolidone

Трайни резултати след успешна ерадикация

Probability of remaining in remission (%) Рецидиви на ДЯ според H. pylori - значимо по-редки у лекуваните 100 Antibiotics (n=52) 80 60 p<0. 001 40 Placebo (n=52) 20 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 Weeks after treatment Hentschel et al. , N Engl J Med 1993; 328: 308– 12.

Рецидив на кървене след ерадикация на H. pylori По-рядко повторно кървене след успешна ерадикация Рецидиви (intention to treat %) 50 Персистираща H. pylori инфекция + 15 mg lansoprazole 40 Ерадикация без друга инфекция 30 20 (n=38) 10 (n=46) 0 0 6 12 Month Parente et al. , Hepatogastroenterol 1998; 45: 990– 3.

Честота на кървене от пептична язва след лечение на H. Pylori - намалява значително у успешно излекуваните през 90 -те години 100 H. Pylori (+) H. Pylori ( -) Кръвоизливи (%) 80 60 40 20 0 Labenz 1994 Jaspersen 1995 Salandin 1996 Macrì 1996 Pazzi 1996 Labenz et al. , Digestion 1994; 55: 19– 23; Jaspersen et al. , Gastrointestinal Endosc 1995; 41: 5– 7. ; Salandin et al. , Gastroenterology 1996; 110: A 248; Macri et al. , Gut 1996; 39(Suppl 3): A 143; Pazzi et al. , Gastroenterology 1996; 110: A 224.

Дуоденална язва ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Нр (+) n Първа стъпка - Ерадикация на Нр При овладяване на клиничните с-ми клинично проследяване за рецидив n Контролна ендоскопия не е нужна n

Индикации за продължително лечение с ИПП (1 -1. 5 м) Нр (-) ДЯ n Персистиране на оплакванията след ерадикация n Язва >10 mm/d n Пушачи n Деформация на дуоденума n Усложнения /анамнеза за кръвоизлив или перфорация n

Стомашна язва – поведение и лечение Анамнеза: НСПВС, стомашен рак във фамилията Ендоскопия + хистология (язва или ръбец) + H. pylori статус (Hр) HP + HP - 7 дни ИПП тройна терапия последвана от ИПП за 4 седмици Ендоскопия + хистология Без ефект ИПП за 4 седмици Ендоскопия + хистология Епителизация Hр контрол (Урея-ДТ, фекаленантиген)