Общественное здоровье и здравоохранение
Общественное здоровье населения России • Одной из основных функций социальной политики является сохранение и развитие человеческого потенциала. • Основа этого потенциала – здоровье населения. • Оно формируется и изменяется под влиянием множества факторов общественной жизни. • Основными показателями общественного здоровья являются продолжительность жизни и смертность. • В нашей стране смертность выше, чем в других государствах в период становления рыночной экономики, где преодолен 70 летний рубеж для мужчин. • В 1994 г. средняя продолжительность жизни российских мужчин составляла 57, 39 года, т. е. не достигала даже пенсионного возраста. Этот рубеж удалось перешагнуть только в 1997 г. – 60, 75 года.
• Темпы роста смертности трудоспособного населения выше, чем среди всего населения в целом. • В первые годы переходного периода смертность по основным классам болезней увеличилась в 1, 7– 2, 3 раза. • Смертность в России с 1990– 1994 гг. увеличилась на 40, 2%, а трудоспособной ее части – на 72, 2%. • С 1998 г. эта разница все еще сохранялась, хотя и в меньшей степени. • В последние 2– 3 года смертность трудоспособного населения снизилась, выросла продолжительность жизни, незначительно повышается рождаемость.
• Основная причина сохранения низкой продолжительности жизни заключается в высокой смертности населения трудоспособного возраста. • Известно, что на трудоспособных мужчин и женщин легла главная ответственность и тяжесть приспособления к жизни в новых социальных и экономических условиях. • Необходимость быстрой адаптации россиян к непривычной обстановке повлекла за собой повышенную смертность дееспособного населения.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ: ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, ОСОБЕННО В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ Общий коэффициент смертности на 1000 чел. населения: Россия (2011) и страны Европы (2010) Потребление медицинской помощи по возрастным группам Источник: WHO/Europe, European HFA Database, 2011 Смертность населения в трудоспособном возрасте на 1000 чел. , 2009 Источник: World Health Statistics 2011. WHO количество дней Активная часть населения: меньше бесплатной медицинской помощи доля обращавшихся Высокая смертность населения, особенно активной его части Источник: РЭМЗ, 2009 Доля пациентов, плативших за медицинскую помощь, по возрастным группам Источник: РЭМЗ, 2009 5
• Резкое ухудшение состояния здоровья трудоспособного населения и ущерб, нанесенный здоровью в период реформ, связаны с нарушением динамического стереотипа (привычки), а также со стрессовыми факторами. • Результаты реформ в социальной политике, экономике будут в перспективе, а стратегия действий по охране здоровья должна проводиться уже сейчас, сегодня. • Она должна быть преимущественно профилактической. • На высоком качественном уровне эту профилактическую работу готовы выполнять специалисты по социальной работе и медицинские работники.
• Воспрепятствовать возникновению зла легче, чем устранять его последствия. Такая ориентация сочетает в себе рентабельность и гуманность. • Гуманнее сохранять здоровье, чем бороться с болезнями; • предотвращать несчастные случаи и экологические катастрофы, чем ликвидировать их последствия и выплачивать социальные пособия; • информировать население (начиная со школьного возраста) о целесообразности планирования семьи для свободного и сознательного выбора времени рождения ребенка, чем восполнять потери от рождения нежеланных детей (откуда берут свое начало проблемы беспризорности, детской и подростковой наркомании); • проводить просветительскую работу по формированию здорового образа жизни, подготовке к семейной жизни, чем сетовать на рост числа разводов, внебрачных детей и т. п.
• Среди многочисленных показателей, отражающих социально экономическое состояние страны или региона, важная роль принадлежит показателям качества здоровья населения. • Общественное здоровье формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. • Условия, обстоятельства, конкретные причины, более других ответственные за возникновение и развитие болезней, получили название «факторов риска» . • На формирование популяционного здоровья влияют следующие факторы и их группы: • 1) природные условия (климат, поверхностные и подземные воды, геологическое строение территории, почвенный покров, растительность и животный мир); • 2) образ жизни и социально экономические условия; • 3) загрязнение и деградация окружающей среды; • 4) производственные условия.
Сферы влияния факторов на здоровье Образ жизни Удельный, вес (в %) факторов риска Группы факторов риска Курение Употребление алкоголя Несбалансированное питание Стрессовые ситуации (дистрессы) Вредные условия труда Гиподинамия Плохие материально бытовые условия Потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами. Непрочность семей, одиночество. Низкий культурный и образовательный уровень Высокий уровень урбанизации и пр. 49 53 Генетика, биология человека Предрасположенность к наследственным болезням Предрасположенность к так называемым дегенеративным болезням (наследственное предрасположение к заболеваниям) Внешняя среда Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воздуха Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воды Загрязнение почвы Резкие смены атмосферных явлений Повышенные гелиокосмические, радиацион ые, н магнитные и другие излучения Неэффективность профилактических мероприятий Низкое качество медицинской помощи Несвоевременность медицинской помощи Здраво охранение 18 22 17 20 8 10
СПРАВОЧНО: ОБРАЗ ЖИЗНИ, ПОРОЖДАЮЩИЙ ВЫСОКИЕ РИСКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ Большие масштабы потребления продуктов, порождающих высокие риски заболеваний Низкая двигательная активность Доля курильщиков в составе населения старше 15 лет, % Доля занимающихся физкультурой и спортом, % 40 Бельгия 35 Франция Исландия 30 Япония Нидерланды 25 Новая Зеландия Норвегия 20 Швеция США 15 Россия 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 10 Источник: Опрос НИУ ВШЭ и Левада-Центра, 2011 г. ; 2000 -2005 Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) Источник: OECD Health Data; РМЭЗ Структура употребляемых спиртных напитков, в литрах на человека, в пересчете на чистый спирт, 2006 год 8 7 6 5 4 3 2 1 Источник: WHO European Health for All Database Пиво ия сс Ро ра ин ик а об ри та ни я ци я Ве л Ук ы нд ве Ш ия ла тв ер Ни д я ди ла н Ир Вино Ла ия я ди ан рм Ге ия ля н Фи н Да н Ав с тр ия 0 Крепкие напитки 10
18
• Наука, техника, архитектура, транспортные средства, санитарная инфраструктура способствовали созданию «брони цивилизации» , которая должна защитить человека от негативных воздействий природных условий. • В наибольшей степени «броня цивилизации» развита в современных больших городах, но там наряду с «броней» широко распространены так называемые «болезни цивилизации» : • гипертоническая болезнь, • ишемическая болезнь сердца, • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, • диабет, • бронхиальная астма, • болезни обмена веществ, • неврозы, • психические расстройства и др. , которые связаны с гиподинамией, перееданием, эмоциональными стрессами, шумом и пр.
• Здоровье населения в значительной мере зависит от техногенных факторов. В числе отрицательных последствий их воздействия на население: • снижение работоспособности и социальной активности условно здоровых людей; • появление генетических нарушений, приводящих к возникновению наследственных болезней (генотоксический эффект) и угрожающих не только ныне живущему, но и будущим поколениям; • возникновение онкологических заболеваний (их число во всем мире постоянно нарастает); • ухудшение здоровья детей, живущих в загрязненных районах; • увеличение числа острых и хронических заболеваний у трудоспособного населения и повышение в этой связи числа случаев невыхода на работу по болезни; • сокращение продолжительности жизни людей на территориях с высоким уровнем загрязнения среды обитания.
Распределение факторов риска при различных хронически протекающих заболеваниях и травмах(%) Заболевания Неблаго приятн Генетичес ий к ые факторы риск образа жизни Ишемическая болезнь сердца 60 (ИБС) Сосудистые поражения мозга 65 Прочие сердечно сосу дистые заболевания Рак Сахарный диабет Пневмония Эмфизема легких' и астма 40 45 35 19 35 Цирроз печени Транспортный травматизм 70 65 Прочие несчастные случаи 55 Самоубийства 55 Загрязнсне внешней среды 18 17 35 26 53 18 15 18 3 5 25 12 13 Недостатки здраво охранения 10 5 17 8 19 2 43 40 10 10 20 10 9 27 3 5 30 10 15 5
• Демографическая ситуация в России • Начиная с 1992 года в России рождаемость упала ниже уровня простого воспроизводства и составляет сейчас, по разным данным, от 1, 4 до 1, 6 ребенка на женщину. Началась депопуляция, или, что одно и то же, вымирание страны. Минимум рождаемости (1. 3 ребенка на женщину) приходится на 2002 год, современное увеличение рождаемости связывают с приходом последнего многочисленного молодого поколения 80 х годов, с вкладом традиционно многодетных семей иммигрантов с Кавказа и Средней Азии, и с успехами государственной демографической политики. В 2009 году по данным Федеральной службы государственной статистики численность населения России стабилизировалась. На 1 мая 2010 года по оценке Росстата численность постоянного населения в России составляет 141, 9 млн человек и с начала года упала на 41, 7 тыс. человек.
• Демографическая ситуация в России в конце 20 века характеризовалась одновременным падением рождаемости и ростом смертности населения (так называемый «русский крест» ). В настоящее время рождаемость медленно растет, а смертность снижается. Тем не менее депопуляция коренных народов России продолжается.
• Основной причиной депопуляции современной России является снижение рождаемости ниже уровня простого воспроизводства. • Современный рост рождаемости и рекордные значения коэффициента рождаемости очень далеки еще от необходимых для выживания страны 2, 15 2, 3 детей на женщину за всю её жизнь.
• Для простого воспроизводства необходимо, чтобы рождалось 210 детей на 100 жителей, т. е. большинство семей должны иметь по 2 и 3 ребенка. Если цифра будет ниже то коренное население начнет вымирать. Менее 210 – это суженное воспроизводство, более 260 – расширенное воспроизводство. • У нас в 1999 г. на 100 российских женщин пришлось 117 новорожденных, а в столицах — меньше ста! Это демографическая катастрофа, требующая экстренных мер.
1
33
• В современных условиях прослеживается главное эво люционное изменение возрастного населения России (и всех других стран) — его старение. Если к 1995 г. доля людей старше 60 лет составляла 16% всего населения, то к 2000 г. она составила 20% и продолжает расти. • Доля же детей имеет четкую тенденцию к снижению (в 1995 г. — 23%, в 2000 г. — 20%). • Факторами, определяющими старение населения, являются: • снижение рождаемости; • увеличение смертности; • рост заболеваемости и инвалидности детей; • увеличение младенческой (до 1 года) и детской до 15 лет) смертности и ряд других.
• Что же можно сделать для преодоления демографического кризиса? • Во первых, в последние годы меняется демографическая политика государства, издаются новые законы. • Во вторых, необходима серьезная профилактическая работа, в том числе проводимая медиками.
• Основные направления профилактической работы: • 1. Контроль за состоянием здоровья девочек, девушек и женщин, профилактика и лечение заболеваний у них. • 2. Планирование семьи и использование современных средств контрацепции. • 3. Предупреждение абортов. • 4. Отказ от вредных привычек и пропаганда здорового образа жизни • 5. Физическое воспитание детей и подростков и т. д. • Во всех этих мероприятиях активное участие должны принимать средние медицинские работники.
• В рамках Национального проекта «Здоровье» в России открылись центры здоровья. В Екатеринбурге они работают в каждом районе города. • Популярность этих центров достаточно велика многие горожане обращаются туда, чтобы узнать о состоянии своего здоровья. • Любой, кто считает себя почти или совсем здоровым, может оценить свою физическую форму, получить помощь в избавлении от вредных привычек, проанализировать свое питание, узнать, есть ли риски сердечно сосудистых заболеваний, а также получить рекомендации о том, как сделать образ жизни более здоровым. • Почти в каждый из Центров здоровья необходимо записываться заранее.
• Специалисты Центра здоровья проводят анкетирование на компьютере, измеряют давление, проверяют уровень глюкозы и холестерина в крови, оценивают работу сердца и легких.
• «Школа здоровья» - образовательное учреждение в системе непрерывного образования, ориентированное на обучение и воспитание детей с учетом их индивидуального физического здоровья, решающее одновременно с образованием задачи по оздоровлению детей, профилактике заболеваний, проблемы социальной адаптации и интеграции молодого поколения в современное общество.
• Сохранение и укрепление здоровья обучающихся, восстановление адаптационных возможностей организма ребенка в процессе обучения является основной задачей школы. Все общеобразовательные школы округа занимаются здоровьесберегающей деятельностью. • «Школа здоровья» решает эту же задачу и может быть организована во всех видах общеобразовательных учреждений, способных обеспечить комплексное решение задач по образованию, профилактике заболеваний и оздоровлению обучающихся с проблемами здоровья.
• Демография — это наука, изучающая вопросы есте ственного движения населения. • Естественное движение населения подразумевает непрерывное изменение его численности и структуры в результате рождения, смерти, браков и разводов, а также изменения половозрастной структуры населения. • Предметом демографии являются законы естествен ного воспроизводства населения в их общественно исторической обусловленности.
• Демографические показатели позволяют судить о демографической ситуации: об уровне рождаемости и смерт ности, естественном приросте и уровне брачности и т. д. При изучении здорового человека целесообразно иметь представление об основных демографических показателях. • Миграция — это перемещение населения по территории, которое изменяет его численность в те или иные периоды. • Плодовитость — это биологическая способность женщины, мужчины, брачной пары к зачатию и рождению определенного числа детей. Плодовитость зависит от: • генетических качеств; • состояния здоровья супругов; • сочетания физиологических свойств супругов в браке.
• Рождаемость - это фактическая реализация плодовитости в зависимости от множества условий экономи ческого, культурного, психологического и др. свойств. • Смертность есть частота случаев смерти в социаль ной среде. Обычно в демографии пользуются коэффициентом смертности в различных группах населения (по возрасту, полу, виду деятельности и т. д. ). • Таким образом, естественное воспроизводство населения определяется соотношением числа родившихся и числа умерших.
• Коэффициент естественного прироста — это отношение величины естественного прироста населения к его средней (чаще среднегодовой) численности. • Миграционный прирост есть разность между числом прибывших мигрантов на изучаемую территорию и вы бывших из нее.
• • • Здоровье населения характеризуют: демографические показатели; показатели заболеваемости; показатели инвалидности; показатели физического развития.
Демографические показатели. • Показатель рождаемости, показывающий число родившихся живыми за год на 1000 населения, вычисляется по формуле: • Рождаемость =(общее число родившихся живыми за год)/(среднегодовая численность населения)*1000. • Показатель смертности, показывающий число умерших за год на 1000 населения, вычисляется по формуле: • Смертность =(общее число умерших за год)/(среднегодовая численность населения)*1000. • Показатель младенческой смертности, показывающий число умерших детей до 1 года за год на 1000 родившихся живыми, вычисляется по формуле: • Младенческая смертность =(общее число умерших детей до 1 года за год)/(число детей, родившихся живыми за год)*1000.
• Показатель естественного прироста населения служит наиболее общей характеристикой роста населения. • Показатель естественного прироста населения=(число родившихся – число умерших/среднегодовую численность населения)*1000. • Заболеваемость или собственно заболеваемость (первичная заболеваемость) – это совокупность новых, нигде ранее не учтённых и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний. • Распространённость - общая заболеваемость или болезненность это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году. • Патологическая поражённость заболеваемость по медицинским осмотрам.
• Что такое здоровье? • Здоровье — это состояние полного физического, ду ховного и социального благополучия, а не только отсут ствие болезней и физических дефектов, когда органы и системы организма человека уравновешены с окружаю щей, производственной и социальной средой (определе ние ВОЗ). • Общественное здоровье есть состояние, качество об щества, которое обеспечивает условия для активного про дуктивного образа жизни, не стесненного заболеваниями, физическими и психическими дефектами.
• Здоровый образ жизни — это деятельность, наиболее характерная, типичная для конкретных социально эко номических, политических, экологических условий, на правленная на сохранение, улучшение и укрепление здо ровья людей. • Цель здорового образа жизни — утверждение более разумных форм личного и коллективного поведения по сохранению и укреплению здоровья.
Понятие и основные критерии образа жизни. • Нередко происходит смешение понятий образ жизни и условия жизни. • Между тем, условия жизни по существу все опосредующие и обуславливающие образ жизни факторы, определяющие его или сопуствующие ему. • К их числу следует относить материальные, социальные, политические, духовно нравственные, культурные и другие условия, а так же природные условия, которые, не являясь определяющими оказывают влияние , подчас очень существенное на образ жизни. • Условия жизни это материальные и нематериальные факторы, воздействующие на образ жизни; • образ жизни деятельность, активность людей, которые определенным образом реагируют на условия жизни.
• Таким образом, образ жизни можно определить как систему наиболее существенных, типичных характеристик способа деятельности, активности людей, в единстве их количественных и качественных сторон, являющихся отражением уровня развития общества. • Образ жизни включает 4 категории: • экономическую уровень жизни • социологическую качество жизни • социально психологическую стиль жизни • социально экономическую уклад жизни
Уровень жизни • характеризует: • размер национального дохода , приходящийся на душу населения, • общий объем благ и услуг, потребляемых населением за год, • долю питания в структуре потребления (чем ниже доля питания , тем выше уровень жизни, так как тем более значимыми и разнообразными становятся другие потребности). • Надо иметь ввиду, что уровень жизни характеризует жизнедеятельность людей лишь в сфере потребления. • Однако, уровень жизни нельзя оценивать или рассматривать лишь на основе средних показателей.
Качество жизни • Под качеством жизни обычно понимают условия человеческого существования: • обеспеченность материальными благами (пища, одежда, жилье), • безопасность, • доступность медицинской помощи, • возможности для получения образования и развития способностей, • состояние природной среды, • социальные отношения в обществе, включая свободу выражения мнений и влияние граждан на политические решения.
СПРАВОЧНО: ОЦЕНКА НАСЕЛЕНИЕМ ЗНАЧИМОСТИ ПРАВА НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРАВ И СВОБОД ЛИЧНО ДЛЯ ВАС ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМИ? (процент опрошенных) Ø Респондент мог % выбрать до 5 важных для него прав Ø Не отображены данные по правам, выбранным менее 10% респондентов * Всероссийский репрезентативный опрос населения «Георейтинг» , ФОМ (n=1600 человек). 41
МОЖНО ЛИ РЕШИТЬ ПРОБЛЕМЫ ЗА СЧЕТ ФИНАНСИРОВАНИЯ? Государственные расходы на здравоохранение в России (2011 г. ) и странах ОЭСР (2009 г. ), % ВВП Государственные подушевые расходы на здравоохранение в 2009 г. в России и странах ОЭСР (долларов , по ППС) Источники: базы данных ОЭСР и ВОЗ Доля расходов на здравоохранение от общих государственных расходов , % Потребность в : 5% 0% Источники: Kutzin и Всемирный банк, 2011 г. China Kazakhstan Ghana Benin Cambodia Haiti India Mauritania Tajikistan Jamaica Brazil Philippines Morocco Ecuador Armenia 10% Azerbaijan Pakistan Guinea Bissau 15% Mongolia Russia Togo 20% Uganda Mali Kyrgyzstan Senegal Estonia Republic of Korea Mozambique Lithuania Moldova Panama Argentina Bosnia and Herzegovina Madagascar Mexico Zambia Slovakia Cuba Austria Netherlands Botswana Canada Croatia Rwanda USA Ø Ø Ø посильном увеличении расходов асимметричном ответе инвестициях в изменения, включая повышение зарплаты для роста эффективности и преодоления коррупции 42
• Качество жизни в общем случае определяется по всем сферам и аспектам существования человека: природа, семья, работа, общественная деятельность, учеба, свободное время и т. д. • Условия, в которых осуществляется трудовая деятельность человека, принято называть качеством трудовой жизни, или условиями труда. • В широком смысле слова к ним относятся характеристики: рабочего места, производственной среды (температура, влажность, запыленность и т. п. ), организации и оплаты труда, взаимоотношений в производственных коллективах.
Комплексная оценка состояния здоровья. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка используются 6 критериев: 1 группа ( критерии, определяющие здоровье) особенности онтогенеза, определяющиеся по данным генеалогического, биологического, социального анамнеза. 2 я группа (критерии, характеризующие здоровье) уровень физического развития и его гармоничность уровень нервно психического развития уровень резистентности организма уровень функционального состояния организма наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития
• Выделяют пять групп здоровья детского населения. В зависимости от принадлежности к той или иной группе здоровья дети и подростки нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебнопрофилактических мероприятий.
• Первая группа — здоровые дети, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций дети, не имеющие хронических заболеваний; не болевшие или редко болевшие за период наблюдения; имеющие нормальное, соответствующее возрасту, физическое и нервно психическое развитие (здоровые дети, без отклонений). • Для лиц, входящих в первую группу здоровья, учебная, трудовая и спортивная деятельность организуется без каких бы то ни было ограничений. Педиатр осуществляет их профилактический осмотр в плановые сроки, а врачебные назначения состоят обычно из общеоздоровительных мероприятий, оказывающих тренирующее воздействие на организм.
Вторая группа • Вторая группа — здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям – дети, не страдающие хроническими заболеваниями; • имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения; • часто (4 раза в год и более) или длительно (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие (здоровые, с морфологическими отклонениями и сниженной сопротивляемостью).
• Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (так называемая группа риска), требуют более пристального внимания врачей. Данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, направленных на повышение резистентности организма неспецифическими средствами: • 1)оптимальная двигательная активность; • 2)закаливание естественными факторами природы; • 3)рациональный режим дня, • 4)дополнительная витаминизация продуктов питания и т. д. Сроки повторных медицинских осмотров устанавливаются врачом индивидуально с учетом направленности отклонений в состоянии здоровья и степени резистентности организма.
Третья группа • Третья группа — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма – дети, имеющие хронические заболевания или с врожденной патологией в стадии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия (больные в состоянии компенсации).
Четвертая группа • Четвертая группа — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых заболеваний (больные в состоянии субкомпенсации).
Пятая группа • Пятая группа — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма – дети, больные с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, со значительным снижением функциональных возможностей (больные в состоянии декомпенсации). Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения и массовыми медицинскими осмотрами не охвачены.
• Дети и подростки 3 й, 4 й и 5 й групп здоровья находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей, они получают ту или иную лечебную и профилактическую помощь, обусловленную имеющейся патологией и степенью компенсации. • В детских учреждениях для них создается щадящий режим дня, удлиненная продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. • При необходимости они направляются в специальные детские и подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.
Скачать презентацию Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье населения
Общественное здоровье и здравоохранение.pptx