Общая гнойная инфекция Цель – формирование

Общая гнойная инфекция

Цель – формирование представлений об общей гнойной хирургической инфекции. Мотивация. 1. 1. Рост заболеваемости сепсисом особенно в больничных условиях. 2. 2. Вираж септикогенной микрофлоры. 3. 3. Изменение взглядов на патогенез сепсиса, распространенность его и программу лечения в конце ХХ столетия.

План лекции 1. 1. Терминология и классификация. 2. 2. Этиопатогенез сепсиса. 3. 3. Клиническая картина сепсиса. 4. 4. Принципы комплексного лечения.

Структура хирургической патологии 1. 1. Хирургическая инфекция: 25% — заболевания покровных тканей; — заболевания внутренних органов и полостей; — инфекция случайных ран; — инфекция операционных ран; — общая гнойная инфекция. 2. 2. Приобретенные дегенеративные заболевания: 20% — морфологические; — дисфункциональные; — метаболические. 3. 3. Травма 15% 4. 4. Опухоли 15% 5. 5. Нарушения кровоснабжения 10% 6. 6. Паразитозы 5% 7. 7. Аномалии развития 5%

Классификация хирургической инфекции 1. 1. По виду возбудителя: — — неспецифическая (гнойная) — специфическая — анаэробная 2. 2. По входным воротам: — первичная — — вторичная (раневая) 3. 3. По распространенности: — местная — общая (сепсис) 4. 4. По клиническому течению: — — острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) — хроническая (неспецифическая, специфическая) 5. 5. По анатомической локализации: (септикогенность) — заболевания кожи и п/к клетчатки — заболевания клетчаточных пространств — заболевания паренхиматозных органов — заболевания серозных полостей — заболевания кисти и пальцев — заболевания костей и суставов — заболевания сосудов

Определение понятия « « Хирургический сепсис – тяжёлое общее инфекционно-токсическое заболевание, возникающее вследствие резкого нарушения взаимоотношения между возбудителями инфекции и факторами защиты в первичном очаге, что приводит к несостоятельности последних, вторичному иммунодефициту и нарушению гомеостаза » . Всероссийская конференция по стандартам диагностики и лечения в гнойной хирургии (2001 г).

Классические критерии сепсиса Наличие входных ворот (очага инфекции) 95%95% Подтвержденная бактериемия 80%80% Обнаружение вторичных очагов инфекции 40%40% Неэффективность хирургической обработки входных ворот 100%

Современное определение понятий (консенсус Чикаго 1992 год) Бактериемия – повторный высев живой гемокультуры (не облигатный). Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS )) – наличие двух-трёх признаков из четырёх: 1)1) температура ≥ 38, 5 °° С или ≤ 36, 5 °° С; С; 2)2) ЧСС ≥ 90 уд в 1 мин. ; 3)3) ЧД ЧД >> 20 в 1 мин или гипервентиляция ( Ра СО 2 ≤ 32 мм. рт. ст. ); 4)4) лейкоциты >> 12 х10*9/л или << 4 х10*9/л или более 10% п/я нейтрофилов.

продолжение Сепсис – системная реакция на инфекцию при установленном первичном очаге. Тяжёлый сепсис – сепсис с гипотензией (БТШ), гипоперфузией, органной дисфункцией(ПОН). Септический шок (СШ, БТШ) – сепсис с рефрактерной гипотензией, при адекватной коррекции гиповолемии, и гипоперфузией. Синдром полиорганной дисфункции (СПОН) : : дисфункция ЦНС (кома); дисфункция в системе гемостаза (ДВС); респираторный дисстресс-синдром (ОДН); почечная дисфункция (ОПН); печёночная дисфункция (ОППН).

Классификация сепсиса 1. 1. По наличию очага инфекции: — первичный (криптогенный) 1 -5% — — вторичный ( при наличии очага) 95 -99% 2. 2. По локализации первичного очага инфекции: — — хирургический (острые и хронические гнойные заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств) — акушерско-гинекологический — урологический — отогенный, одонтогенный и др. 3. 3. По виду возбудителя: в очаге и гемокультуре — грамположительный (стафилококковый, стрептококковый и др. ) — грамотрицательный (колибациллярный, синегнойный, протейный) — клостридиальный 4. 4. По фазам развития: — начальная фаза сепсиса (токсемия) — септицемия (стойкая бактериемия без гнойных метастазов) — септикопиемия ( постоянная бактериемия с гнойными метастазами) 5. 5. По клиническому течению: — молниеносный ( днидни ) летальность 90 -100% — острый ( 1 – 2 месяца ) летальность 40% — подострый ( 2 – 6 месяцев ) летальность 16% — хронический ( месяцы — годы ) ~~

Классификация сепсиса в соответствии с МКБ 10 Рубрика Нозологическая форма А 41. 9 Септицемия неуточненная А 41. 5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами А 41. 8 Другая уточненная септицемия А 40 Стрептококковая септицемия А 41. 0 Септицемия, вызванная SS. . aureus А 41. 1 Септицемия другой стафилококковой этиологии В 007 Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса В 37. 7 Кандидозная септицемия

воспалительный процесс / очаг возбудитель состояние общей резистентности вид местные условия гиперэргическое вирулентность в зоне нормэргическое внедрения гипоэргическое комбинация возбудителей характер состояние местной кровоснабжения резистентности Наличие питательной среды Присоединение некрозов вторичной инфекции ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ — Бактериемия — Фунгиемия инфекция травма — Виремия ишемия — Прочие сепсис аутолиз ферм. прочие ССВР – синдром системной воспалительной реакции — SIRS

Концепция PIRO PP redisposition (предрасположенность) — возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия и др. . II nfection (инфекция)- локализация первичного очага и возбудитель. RR esponse (( реакция, ответ )) -клинические проявления инфекционного процесса (лихорадка, ЧСС, лейкоцитоз, концентрация прокальцитонина, СРБ и др. ). OO rgan disfunction (( органная дисфункция)-согласно шкале SOFA. .

Микрофлора при сепсисе (в %) Возбудитель В очаге В крови Монокультуры 42 9393 Ассоциации 5858 7 Стафилококк 66 51 Стрептококк 26 5 Протей 2, 2 0, 5 Кишечная палочка 8, 6 3, 6 Синегнойная палочка 3, 3 2 Роста нет! 0 0 2020 При нозокомиальном сепсисе соотношение Грам+ и Грам- возбудителей достигает 50: 50!

Микрофлора входных ворот Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) Streptococcus pneumonie , , Enterobacteriaceae ( ( Klebsiella spp. , . , EE. . coli ), ), St. . aureus Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) Pseudomonas aeruginosa, St. aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. Брюшная полость Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. , Enterococcus spp. , Streptococcus spp. Кожа и мягкие ткани St. aureus, Streptococcus spp. , Enterobacteriaceae Почки Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. , E. coli, Enterobacter spp. , Proteus spp. ), Enterococcus spp. Ротоглотка и синусы Streptococcus spp. , Staphylococcus spp. , анаэробы (Peptostreptococcus spp. ) После спленэктомии Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae Внутривенный катетер Streptococcus epidermidis, St. aureus, реже — Enterococcus spp, Candida spp.

Патогенез хирургического сепсиса Очаг инфекции (воспаление тканей) Активация и высвобождение медиаторов (цитокины, комплемент, вазотропные, эндорфины) Влияние на переферические сосуды: Влияние на миокард: дилатация и констрикция артериол и снижение преднагрузки фракции венул, повреждение эндотелия выброса чувчтвительности к медиаторами, стаз, повышение ββ -блокаторам проницаемости капиляров Нарушение тканевой перфузии

Нарушение тканевой перфузии Снижение Полиорганная Миокардиальная периферического дисфункция: сопротивления или низкий сердечный рефрактерная легочная, выброс, гипотензия БТШБТШ печеночная, рефрактерность к почечная, к объемной ПОНПОН нагрузке и ββ – – блокаторам БТШБТШ

Характеристики шока Вид шока АД ЦВД КДЛ СВ ПС Терапия Гиповолемический инфузионно- -трансфузионная Распределительный этиологическая, вазопрессоры, инфузии Кардиогенный инотропные Обструктивный этиологическая, инфузии, кардиотоники

CHAOS- критических состояний CC -cardiovascular disoders (БТШ). HH -homeostasis (нарушения обмена). AA -apoptosis (функциональная смерть клеток). OO -organ disfunction (ПОН-синдром). SS -supression of Immune System (острая иммуносупрессия). RR. . Bone , 1996 г.

Патогенез сепсиса ОЧАГ РАСССАСЫВАНИЕ ХРОНИЗАЦИЯ ВХОДНЫЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВОРОТА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ иммунитет ВОСПАЛЕНИЕ БАКТЕРИЕМИЯ СИСТЕМНЫЙ ОТВЕТ НА ВОСПАЛЕНИЕ БТШ (летальность (НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА 40 – 80%) СЕПСИСА) tt >> 38 38 °° С или tt <> 90 в 1 мин одышка >> 20 в 1 мин лейкоциты — >> 12 х10*9/л и 4 х10*9/л р. СО 22 << 32 мм. рт. ст. ТЯЖЁЛЫЙ СЕПСИС гипотензия БТШ ( летальность гипоперфузия 40 – 80%) синдром полиорг. недостаточности дыхательной ПОНПОН сердечной ХРОНИЗАЦИЯ почечной (летальность печеночной 20 – 40%) церебральной метаболизма радикальная санация входных ворот интенсивная терапия ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Фазность генерализации гнойной инфекции В Местный гнойный процесс Х Ы Р З Гнойно-резорбтивная лихорадка О О Н Д Начальная фаза сепсиса И О О Р Септициемия С О Е В Септикопиемия П Л С Е Смерть И Н С ИИ ЕЕ

Клинические признаки хирургического сепсиса Типичные: Первичный гнойный очаг — 100% Интоксикация — 100% Лихорадка выше 38 °° С — 88% Тахикардия — 82% Положительные повторные посевы крови — 80% Вторичные гнойные очаги — 38% Менее типичные: Изменения гемограммы — 88% Токсический нефрит — 83% Одышка ( ЧД >> 20 в 1 мин) — 82% Токсический миокардит — 82% Токсический гепатит — 81% Озноб — 31% Периферические отёки — 23% Изменения кожи — 19%

Тяжёлый сепсис

Характер осложнений при сепсисе Раневое истощение — 25% Дыхательная недостаточность — 18% Почечно-печеночная недостаточность — 18% Сердечно-сосудистая недостаточность — 16%16% Тромбофлебиты — 14% Септический шок — 10% Кровотечения — 7% Осложнения со стороны ЦНС — 5% Тромбоэмболия легочной артерии — 1, 5%

Системы оценки тяжести синдрома ПОН APACHE II – – Acute Physiology and Chronic Health Evaliotion + + Age Score (шкала оценки острых физиологических нарушений и фоновых заболеваний с учетом возраста). MODS – Multiple Organ Dysfunction Score ( шкала оценки полиорганной дисфункции )). . SAPS – Simplified Acute Physiological Score (( упрощенная шкала оценки тяжести состояния )). . SOFA – Sepsis related Organ Failur Assesment (( шкала оценки полиорганной недостаточности припри сепсисе )). .

Шкала SOFA Баллы 00 11 22 33 44 дыхание Pa. O 22 /Fi. O 22 400 400 300 200 100 с респираторной поддержкой Коагуляция (тромбоцитопения х1000) 150 150 100 50 50 20 20 Билирубин ммоль/л 20 20 20 -32 33 -101 102 -204 204 Артериальная гипотензия Нет АДср 70 мм рт. ст. Допамин 5 или добутамин (любые дозы) Допамин 5 5 или адреналин 0, 1 или норадреналин 0, 1 ЦНС, шкала Глазго 1515 13 -14 10 -12 6 -96 -9 6 6 Почки (креатинин ммоль/л) 110 110 -170 171 -299 300 -440 440440 Объем мочеотделения 500 мл/сут 200 мл/сут

Лечение хирургического сепсиса Мишень Компоненты терапии Средства Сроки лечения Очаги инфекции Хир. операция, общая анестезия Операции, перевязки, анальгетики, анестетики Многократно, програмирован ноно Высокая бактериальная обсемененност ь ран и крови Антибактериал ьная терапия Антибактериальн ые и противогрибковы е препараты 2 -3 синергичных (согласно чувствительности )) 6 — 10 недель согласно чувствительно сти и переносимости Гнойная интоксикация Детоксикация Плазмаферез, гемосорбция, УФО и др. методы. Альбумин, плазма, гемокорректоры 6 — 8 недель

продолжение Вторичный иммунодефицит Иммунокоррекци я (по показаниям) Гипериммунная плазма, лейкоцитная взвесь, пентаглобин, Т-активин 1 — 2 недели Белково-энергет ические потери Парентеральное и энтеральное питание Аминокислоты, жировые эмульсии, энпиты 6 — 8 недель, 3 -4000 ккал/сутки Анемия, гипопротеинеми яя Трансфузионная терапия Эр-масса, СЗП, альбумин 6 — 8 недель Водно-электроли тные потери Инфузионная терапия Плазмозаменители и кристаллоидные растворы 4 – 6 недель, 2 -3 л/сут. Органная дисфункция или недостаточность Корригирующая или заместительная терапия по показаниям Оксигенотерапия, ИВЛ, сердечные гликозиды, диуретики, стероиды и др. 3 — 4 недели

Хирургическое лечение сепсиса Цель — радикальная санация входных ворот и вторичных очагов распространения. Задачи: 1. 1. Удаление очагов инфицированного некроза (тканей, органов, сегментов – томии, эктомии, ампутации). 2. 2. Дренирование гнойных полостей. 3. 3. Удаление внутренних источников контаминации: удаление или проксимальное отключение потока содержимого полых органов и протоков, рассматриваемых в качестве источников инфицирования (транслокации); удаление колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов); удаление инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатые дренажи и катетеры).

Фазы заживления ран в норме

Паралич раневого процесса при сепсисе

Раны при сепсисе – паралич раневого процесса

Интенсивная терапия сепсиса в ОРИТ Хороший хирург заслуживает хорошего реаниматолога, плохой –– в нём крайне нуждается!

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса Микроорганизмы Средства 1 -го ряда Альтернативное средство Грамположительные микроорганизмы St. aureus, St. epidermidis , ОЧ Оксациллин Цефазолин Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим, Левофлоксацин, Моксифлоксацин St. aureus, St. epidermidis , , OPOP Ванкомицин Линезолид Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин); Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол Streptococcus viridans Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин, Цефотаксим Цефтриаксон Streptococcus pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Ампициллин, Бензилпенициллин, Ванкомицин, Имипенем, Левофлоксацин, Меропенем, Максифлоксацин Enterococcus faecalis Ампициллин + гентамицин Ванкомицин гентамицин Линезолид Enterococcus faeciura Линезолид Ванкомицин + гентамицин

продолжение Микроорганизмы Средства 1 -го ряда Альтернативное средство Грамотрицательные микроорганизмы E. coli, P. mirabilis Амоксиклав, Цефотаксим, Цефтриаксон Имипенем, Меропенем, Фторхинолон, Цефепим K. pneumoniae, P. vulgaris Имипенем, Меропенем Амикацин, Цефепим, Цефоперазон/сульбактам, Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин Enterobacter spp. , Citrobacter spp. , Serratia spp. Имипенем, Меропенем, Цефепим Амикацин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин Acinetobacter spp. Имипенем, Меропенем, Цефоперазн/сульбактам Ампициллин/сульбактам, Цефтазидим+ амикацин, Ципрофлоксацин+ амикацин P. aeruginoca Меропенем, Цефтазидим амикацин, Цефепим амикацин Имипенем, Цефоперазон/сульбактам амикацин, Ципрофлоксацин амикацин Burkholderia cepacia Меропенем, Ципрофлоксацин Цефтазидим, Цефоперазон. Ко-тримоксазол Stenotrophomonas maltophilia Ко-тримоксазол Тикарцилин/клавуланат, Доксициклин Candida spp. Флуконазол, Амфотерицин В Каспофунгин

Интенсивная терапия сепсиса • гемодинамическая поддержка для стабилизации параметров на уровне: — ЦВД — 8 -12 мм рт. ст. — АДср — более 65 мм рт. ст. — мочеотделение — 0, 5 мл/кг/час — гематокрит – 30% — сатурация смешанной венозной крови — не менее 70% • респираторная поддержка: — пиковое давление в дыхательных путях — ниже 35 см вод. ст. — инспираторная фракция кислорода — ниже 60% — дыхательный объем — меньше 60 мл/кг — не инвертированное соотношение вдох/выдох • кортикостероиды: малые дозы – 240 -300 мг/сут; • активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение четырех суток при тяжелом сепсисе или недостаточность двух и более систем органов;

продолжение • иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентаглобин; • профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ГВТ) – гепаринопрофилактика; • профилактика образования стресс-язв ЖКТ — применение блокаторов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы; • заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, плазмофильтрация); • нутритивная поддержка: — энергетическая ценность питания – 25 -30 ккал/кг/сут — белок – 1, 3 -2, 0 г/кг/сут — глюкоза – 30 -70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6, 1 ммоль/л — липиды – 15 -20% небелковых калорий