Новости с Европейского Конгресса кардиологов 2014 Испания (Барселона) 30 августа – 3 сентября 2014 г. Академик РАН Мартынов Анатолий Иванович Научно-практическая конференция, Тула 6 ноября 2014 г
27 клинических исследований 5 клинических рекомендаций 30 300 делегатов 19 регистровых исследований 4597 принятых тезисов Акредитовано более 800 журналистов
НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Реваскуляризация миокарда 2. Заболевания аорты 3. Тромбоэмболия легочной артерии 4. Гипертрофическая кардиомиопатия 5. Ведение С-С пациентов, направляемых на несердечно-сосудистое хирургическое лечение
Классы рекомендаций Класс II Определение Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества Предлагаемая формулировка Рекомендуется/ показан Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе / эффективности Целесообразно применять Класс IIb Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности Можно применять Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред Не рекомендуется Класс III
Уровни доказательности Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры
Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2014 При наличии стеноза коронарной артерии менее 90%, в случаях отсутствия подтверждения ишемии с помощью неинвазивных методик, в решении вопроса о реваскуляризации ведущее значение придается подтверждению ишемии с помощью метода определения регионарного резерва кровотока (FFR - имеет I класс рекомендаций). Реваскуляризация также рекомендована в случае любых других стенозов, наличие которых приводит к ишемии 10% и более левого желудочка.
Определение регионарного резерва кровотока (FFR)и тактика лечения пациента Этот показатель определяется во время проведения коронарографии с целью определения последующей тактики ведения пациента ( медикаметозное лечение, стентирование, АКШ). В артерии сердца вводится тонкий датчик, который позволяет определить кровоток в коронарной артерии, Тест FFR уже доступен в большинстве медицинских центров Европы и США (стоимость – 750 долларов США). Недавно стала возможной неинвазивная оценка скорости коронарного кровотока в передней нисходящей венечной артерии при помощи допплер-Эхо. КГ и оценка перфузии миокарда с помощью контрастной Эхо. КГ. Показано также, что ПЭТ дает неинвазивное точное количественное определение регионального миокардиального кровотока на грамм ткани, если используются соответствующие метки и применяются подходящие математические модели.
Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2014 На сегодняшний день ЧКВ рассматривается как равноценная альтернатива АКШ при тяжелых поражениях, при которых ранее преимущество отдавалось хирургическому подходу. Это касается одно- и двухсосудистых поражений с вовлечением проксимальных отделов ПМЖВ, равно как и поражения ствола ЛКА и трехсосудистого поражения, с оценкой по шкале тяжести поражения коронарного русла SYNTAX ≤ 22. Как ЧКВ, так и АКШ, на сегодняшний день имеют I класс рекомендаций в данных ситуациях. Исследование SYNTAX
Наиболее важные моменты в рекомендациях по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS 2014 Рекомендация У пациентов со стабильным течением многососудистого поражения коронарного русла и приемлемым хирургическим риском, АКШ предпочтительнее ЧКВ Класс Уровень I A Доказательства FREEDOM
Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2014 Реваскуляризация показана во всех случаях стенозов, при которых имеет место ишемия и симптоматика, которую нельзя снять с помощью медикаментозной терапии.
Наиболее важные моменты в рекомендациях по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS 2014 Рекомендация Класс Двойная антитромбоцитарная терапия показана по крайней мере на 1 месяц после I имплантации стента с лекарственным покрытием (BMS) Двойная антитромбоцитарная терапия показана на 6 месяцев после имплантации стента без лекарственного окрытия (DES) I Уровень A B Доказательства
Наиболее важные моменты в рекомендациях по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS 2014 Рекомендация Класс Уровень Доказательства Рекомендовано применение ингибитора P 2 Y 12 в дополнение к АСК с продолжением в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения I A – - Прасугрел I B • TRITON STEMI 1 - Тикагрелор I B • PLATO STEMI 2 - Клопидогрел I B • CURRENT-OASIS 73 Рекомендуется назначать ингибитор P 2 Y 12 при первом контакте с пациентом I B • Bellemain-Appaix, Zeymer, Koul, Dörler 4– 7 Противопоказания и другие требования инструкции сохраняют свою силу. 1. Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723– 731 2. Steg PG и соавт. Circulation 2010; 122: 2131– 2141 3. Mehta З и соавт. Lancet 2010; 376: 1233– 1243 4. Bellemain-Appaix A и соавт. JAMA 2012; 308: 2507– 2516 5. Zeymer U и соавт. Clin Res Cardiol 2012; 101: 305– 312 6. Koul S и соавт. Eur Heart J 2011; 32: 2989– 2997 7. Dörler J и соавт. Eur Heart J 2011; 32: 2954– 2961
Рекомендация «Не кишечно-растворимый» аспирин - всем пациентам при первом медицинском контакте Класс Уровень I A Доказательства
Исследование сравнения дезагрегантной эффективности препаратов ацетилсалициловая кислота (энтерик) и ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (буфер) у стабильных больных с сердечно-сосудистой патологией 24, 2% 15, 4% *
Исследование TASTE • Исходы исследования TASTE к первому году наблюдения не дают оснований рекомендовать аспирацию тромба при проведении чрезкожного коронарного вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST. • Дополнительное применение данной процедуры не улучшает показатели смертности от всех причин, госпитализаций по поводу ОИМ или риск тромбоза стента. Также не отмечается преимуществ в отношении комбинации данных трех конечных точек к первому году после процедуры.
Основные выводы из новых рекомендаций по реваскуляризации миокарда 2014 • 1. Реваскуляризация должна проводиться в случаях наличия подтвержденной ишемии миокарда, или при наличии сужения сосуда 90% и более, а также при документированной ишемии миокарда 10% и более. • 2. ЧКВ – равноценная альтернатива АКШ, кроме случаев многососудистого поражения. • 3. Аспирация тромба при ЧКВ не рекомендована. • 4. Длительность двойной антиагрегантной терапии определяется типом установленного стента. Аспирин Кардио и Тромбо АСС рекомендовано заменить на Кардиомагнил
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний аорты(2014) Рассматриваются наиболее важные заболевания включая диссекции аорты, интрамуральные гематомы, пенетрирующие изъяъвления, аневризмы грудного и брюшного отделов аорты, травматические повреждения и поражения, ассоциированные с врожденным двустворчатым аортальным клапаном. Почеркнута трудность дифференциального диагноза с ОКС. Методы визуализации, включающие ультразвуковое обследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию являются крайне полезными в постановке диагноза. Несмотря на повышение важности эндоваскулярных подходов, часто необходимым является все же хирургическое вмешательство. Обсуждаются заболевания аорты у лиц пожилого возраста, у которых чаще возникают атеросклеротические и тромбоэмболические осложнения. Описаны проблемы при проведении хирургических вмешательств у пациентов с тотальным кальцинозом аорты, а также воспалительные заболевания и опухоли аорты. Разработаны и представлены программы скрининга среди определенных категорий населения.
Новые рекомендации по ТЭЛА (2014) В руководстве обновлена классификация тяжести ТЭЛА. Теперь при оценке тяжести учитывается как связанный с ТЭЛА риск, так и клинический статус в общем и наличие коморбидной патологии. Впервые включены рекомендации по скорректированным по риску терапевтическим подходам на основании разработанной классификации. Пациентам с ТЭЛА и промежуточным риском не рекомендуется рутинное проведение системного тромболизиса в качестве метода выбора. Данные последних исследований показали относительную безопасность отложенного тромболизиса, кроме случаев развития декомпенсации гемодинамики.
Стратификация риска ШКАЛА РИСКА PESI ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ТЭЛА
Новые рекомендации по ТЭЛА (2014) В основном пациенты с ТЭЛА требуют 3 -месячного лечения антикоагулянтами, включающими низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К или прямые ингибиторы Xa или IIa фактора. После этого решение о дальнейшем приеме антикоагулянтов должно основываться на риске рецидива, в зависимости от этиологии ТЭЛА (преходящие факторы, неспровоцированное развитие или рак-ассоциированное), и риске массивных кровотечений вследствие назначения препаратов.
Новые рекомендации по ТЭЛА (2014) На сегодняшний день новые пероральные антикоагулянты могут быть использованы в качестве монотерапии, что позволяет избежать необходимости назначения низкомолекулярных гепаринов. Согласно рекомендациям, определенная категория пациентов может проходить лечение в амбулаторных условиях – решение зависит от тяжести и прогноза.
ИЛИ Класс Уровень IIa B Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10. 1056/NEJMoa 1407024]
Старт терапии легочной гипертензии с комбинации двух препаратов Исследование AMBITION (2014) показало, что комбинированное применение амбризентана (селективный антагонист эндотелиновых рецепторов А-типа) и тадалафила ( ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа), могут обладать синергичными эффектами. Риск клинического ухудшения у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) снижается на 50% по сравнению с приемом одного из препаратов. AMBITION – рандомизированное двойное слепое мултицентровое исследование, в которое включили 500 пациентов с ЛАГ II-III функционального класса по NYHA, которые ранее не получали терапию по поводу основного заболевания. С целью изучения эффективности комбинации авторы рандомизировали пациентов в группу лечения двумя препаратами, одним амбризентаном и одним тадалафилом. Доза амбризентана титровалась с 5 мг до 10 мг в день, а тадалафила – с 20 мг до 40 мг в день. По результатам было выявлено снижение риска клинического ухудшения в группе комбинированной терапи амбризентаном и тадалафилом (ОР 0. 502; Р=0. 0002). По словам авторов, снижение риска было обусловлено в первую очередь снижением частоты госпитализаций.
Новости с конгресса кардиологов: новые рекомендации по ГКМП В руководстве подчеркивается значение мултидисциплинарного подхода, включающего методы визуализации, генетического тестирования, чрезкожных и кардиохирургических вмешательств, имплантации различных устройств и фармакологических подходов. У взрослых диагноз ГКМП устанавливается при наличии толщины стенки ЛЖ от 15 мм и более в 1 и более сегментах ЛЖ. Генетические и не-генетические нарушения могут проявляться меньшей степенью утолщения стенки ЛЖ (13 -14 мм). Примерно у трети пациентов в покое отмечается передне-систолическое движение створки митрального клапана, приводящее к обструкции выносного тракта левого желудочка (ВЛЖТ), в то время как у другой трети имеет место латентная обструкция, которая определяется как повышение пикового градиента давления в ВТЛЖ от 30 мм рт. ст. и более в покое либо при провокации, такой как проба Вальсальвы, физические нагрузки и перемена положения тела. Градиент давления от 50 мм рт. ст. и выше обычно определяется как граничное значение, котором обструкция ВТЛЖ считается гемодинамически значимой. Представлена новая шкала оценки риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Она основана на максимальной толщине стенки, диаметре левого предсердия, максимальном градиенте на ВТЛЖ, семейной истории ВСС, наличии нестойкой желудочковой тахикардии, необъяснимых синкопальных состояний и возраста. Рекомендовано оценивать 5 -летний риск ВСС при первом обследовании, а далее – повторная оценка каждые 1 -2 года либо при изменении клинического статуса. Имплантация дефибриллятора может быть рассмотрена у пациентов с определенным 5 -летним риском ВСС от 6% и более и ожидаемой продолжительностью жизни
Американское общество кардиологов и Американская ассоциация сердца выпустили обновленную версию рекомендаций по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений до, во время и после некардиальных операций • Рекомендован объем предоперационого обследования: ЭКГ в 12 отведениях, оценка функции левого желудочка (Эхо. КГ), коронарная ангиография и стресс-тест. • Пациенты, принимавшие до операции бетаблокаторы должны продолжить их прием. У пациентов с коронарными стентами, которым необходимо оперативное лечение, требующее прекращение терапии ингибиторами P 2 Y 12 рецепторов тромбоцитов, рекомендуется продолжить прием аспирина и затем возобновить терапию ингибиторами P 2 Y 12 рецепторов тромбоцитов.
ST-2 – новый маркер сердечной недостаточности Используется для прогнозирования и стратификации риска развития сердечной недостаточности, мониторинга и коррекции терапии, опережая значимость натрийуретического пептида. Показатель позволяет выявлять сердечную недостаточность у больных на бессимптомной стадии развития. Метод прост в работе. Капля крови помещается в окошко планшеты, результат читается через 15 мин) Выпускается два варианта: количественное (Presage ST 2) и качественное (ASPECT-LT ST 2) определение биомаркера. ST-2 включен в Рекомендации по лечению сердечной недостаточности в США (2013) и Китае(2014). Производство компании Critical Diagnostics (США) в России представляет группа компаний «Био. Хим. Мак»
«Удар» по бета-блокаторам Результаты большого мета-анализа, которые были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов (2014). В мета-анализ вошли данные пациентов из 10 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалось применение бета-блокаторов и плацебо у пациентов с СН и сниженной ФВ ЛЖ, включая данные о показателях общей смертности. Каждое исследование включало минимум 300 участников, а период наблюдения составлял минимум 6 месяцев. В общей сложности в мета-анализ были включены данные 18254 пациентов: у 13496 из них на момент начала исследования отмечался синусовый ритм, а у 3066 пациентов – ФП. За период наблюдения в среднем в течение 1, 5 лет, 16% пациентов с синусовым ритмом умерло, в то время как в группе ФП показатель смертности составил 21%. При анализе оказалось, что прием бетаблокаторов по сравнению с плацебо ассоциировался у пациентов с синусовым ритмом с достоверным снижением смертности-от-всех-причин на 27%. Однако среди пациентов с ФП прим бета-блокаторов не снижал уровни смертности, ни в целом, ни при анализе отдельных подгрупп в зависимости от возраста, пола, ФВ ЛЖ, класса СН по NYHA, частоты сердечных сокращений и других принимаемых препаратов. Дальнейший анализ показал значительное снижение уровней сердечно-сосудистой смертности, первой госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий и первой госпитализации по поводу СН приеме бета-блокаторов пациентами с синусовым ритмом. Однако, у пациентов с ФП таких преимуществ приеме бета-блокаторов выявлено не было. Вывод: Бета-блокаторы не приносят пользы у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП).
Ивабрадин при стабильной ИБС По результатам плацебо-контролированного рандомизированного исследования более 19000 пациентов ( период наблюдения 28 месяцев) со стабильной ИБС показано, что добавление ивабрадина к стандартной терапии не влияет на сердечно-сосудистые исходы Дополнительный анализ показал, что применение ивабрадина было ассоциировано с достоверно худшими исходами у подгруппы пациентов со стабильной стенокардией как минимум второго функционального класса по канадской классификации. Рекомендовано, сначала достигнуть назначения эффективных доз бета-блокаторов у пациентов с тяжелыми формами стенокардии, прежде чем начинать терапию ивабрадином. Medscape Cardiology, 2014
Откладывание кардиоверсии у пациентов с началом фибрилляции предсердий связано с повышенным риском тромбоэмболических событий • Результаты исследователи основаны на наблюдении 2481 больного с • Многофакторный анализ показал, что увеличение времени от начала • первичным диагнозом фибрилляция предсердий (ФП). Всем пациентам была успешно проведена кардиоверсия в течение 48 часов от начала ФП. Пациенты были сгруппированы в зависимости от времени от начала приступа ФП до кардиоверсии: <12 часов (n = 2440), от 12 до 24 часов (n = 1840) и от 24 до 48 часов (n = 836). ФП до кардиоверсии было независимым предиктором тромбоэмболических осложнений (ОР = 4; 95% ДИ: 1, 7 -9, 1 для временного интервала от 12 до 24 часов по сравнению с интервалом <12 часов и ОР = 3, 3, 95% ДИ: 1, 3 -8, 9 для временного интервала от 24 до 48 часов по сравнению с интервалом <12 часов). Другие факторы, связанные с повышенным риском развития тромбоэмболических осложнений, включали преклонный возраст (ОР = 1, 06, 95% ДИ: 1, 03 -1, 09 в год), женский пол (ОР = 2, 1, 95% ДИ: 1, 1 -4, 3), сердечную недостаточность (ОР = 3, 5; 95% ДИ: 1, 4 -8, 6) и сахарный диабет (ОР = 2, 7, 95% ДИ: 1, 3 -5, 8).
Опасность бессимптомной ФП • Первый случай развития ФП может приводить к неблагоприятным событиям. Часто ФП впервые выявляется у пациентов, которые поступают с уже развившимся инсультом. Фактичеки, ФП является причиной развития инсульта в 20 -30% случаях. А в 20 -45% случаях ФП-ассоциированных инсультов диагноза аритмии в анамнезе нет. • В систематическом обзоре, опубликованном в прошлом году, было отмечено, что однократное проведение ЭКГ или пальпация пульса у пациентов от 65 лет и старше способны выявить лиц с ФП как в общей популяции, так и среди госпитализированных пациентов. • С целью определения исходов у пациентов с случайно выявленной ФП авторы проанализировали данные одного из наибольших регистров пациентов. В анализ включали данные пациентов, которым впервые был установлен диагноз ФП, исключая тех, кого госпитализировали в клинику по поводу ФП, у кого были симптомы ФП или события, ассоциированные с ФП, в анамнезе. В конечном итоге в исследование включили данные 5555 пациентов с ФП без симптомов, и их исходы сравнивались с 24705 пациентами, подобранными по возрасту и полу. Период наблюдения составил в среднем 3. 5 года. • По сравнению с лицами контрольной группы у пациентов со скрытой ФП отмечался достоверно повышенный риск инсульта, ИМ и смерти от всех причин. • Мультивариативный анализ показал, что применение антагониста витамина К было ассоциировано со снижением на 65% риска фатального и нефатального инсульта и на 44% смерти от всех причин. Прием аспирина не ассоциировался с пользой.
Исследование ARISTOTLE В данном исследовании сравнивались исходы применения у больных с эпизодами ФП апиксабана или варфарина на сердечно-сосудистые исходы (инсульт и системная эмболия) в зависимости от применения амиодарона. 2051 пациент, включенный в исследование принимал амиодарон, а 15856 пациентов – нет. Средний период наблюдения составил 22 месяца. При скорректированном анализе предрасположенности было выявлено, что у пациентов, принимающих амиодарон, отмечается более высокий риск инсульта (1. 58%/год), чем у не принимающих данный антиаритмический препарат (1. 19%/год, скорректированный ОР 1. 47; 95%ДИ: 1. 03 -2. 10, Р=0. 0322). В группе амиодарона уровень смертности-от-всех-причин составил 4. 15%/год приеме апиксабана и 5. 65%/год – приеме варфарина (ОР 0. 74; 95% ДИ 0. 55 -0. 98). У пациентов, не принимавших амиодарон, соответствующие уровни смертности составили 3. 43%/год и 3. 68%/год (ОР 0. 93; 95% ДИ 0. 83 -1. 05). Частота массивных кровотечений в группе амиодарона составила 1. 86%/год приеме апиксабана и 3. 06% приеме варфарина (ОР 0. 61; 95% ДИ 0. 39 -0. 96). У пациентов, исходно не принимавших амиодарон, показатели составили 2. 18%/год приеме апиксабана и 3. 03%/год приеме варфарина (ОР 0. 72; 95% д. И 0. 62 -0. 84). Вывод: у больных с эпизодами ФП целесообразно применять Амиодарон с апиксабаном или вести пациента на Апиксабане без Амиодарона. Данные результаты были опубликованы 14 октября 2014 года в Journal of the American College of Cardiology 0. 68 -1. 00).
Особенности сочетания Амиодарона и Варфарина Существует взаимодействие метаболизма амиодарона и варфарина посредством CYP 2 C 9, что делает проблематичным поддержание уровня МНО на должных уровнях – от 2 до 3. Это ограничивает применение амиодарона у пациентов, принимающих варфарин с целью профилактики инсульта. Также применении амиодарона отмечаются не-сердечнососудистые побочные эффекты, включающие иногда возникающую жизнеугрожающую легочную токсичность. Кроме того, применение амиодарона было ассоциировано с повышением риска развития рака и ростом числа не-сердечно-сосудистых смертей.
Исследование IBIS-4. • По результатам исследования IBIS-4, представленного на конгрессе Европейского общества кардиологов, применение интенсивной статинотерапии у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST, которым предстоит чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на инфаркт-зависимой артерии, достоверно снижает размеры атеросклеротических бляшек в инфаркт-независимых артериях. • Исследование IBIS-4 было частью исследования COMFORTABLE-AMI и включало 103 пациентов с ОИМ с элевацией ST, которым назначался розувастатин в высокой дозе и проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и ВСУЗИ-ассоциированный радиочастотный анализ двух инфаркт-независимых артерий после успешного проведения первичного ЧКВ. • Через 13 месяцев серия ВСУЗИ исследований была доступна у 82 пациентов с оценкой 146 инфаркт-независимых артерий. Первичной ВСУЗИ-ассоциированной конечной точкой было уменьшение процентного объема атеромы. Так, при назначении розувастатина было отмечено уменьшение процентного объема атеромы на 0. 9%. При проведении ВСУЗИ-ассоциированного радиочастотного анализа авторы не выявили изменений в некротическом ядре и фенотипа атеросклеротического поражения (не было выявлено уменьшений определенных с помощью ВСУЗИассоциированного радиочастотного анализа фиброатером с тонкой покрышкой). Вывод: Применение розувастатина в дозе 40 мг/день приводило к регрессии коронарного атеросклероза, однако не влияло на морфологию бляшки, в частности, на изменения некротического ядра.
Статины и почки Доза аторвастатина 80 мг с сутки улучшает показатели функции почек, достоверно повышая СКФ. В данном сообщении рассматривается post hoc анализ исследования, проведенный с целью оценки влияния приема аторвастатина в течение 60 месяцев на изменения функцинального состояния почек у пациентов с (n=1600) и без (n=3119) ХБП в анамнезе
Стентирование почечных артерий • В новом мета-анализе ( 2014), включающем результаты исследования CORAL было показано, что стентирование почечных артерий не имеет преимуществ перед медикаментозной терапией. • В мета-анализ было включено 8 исследований с общим количеством пациентов – 2223. Средний период наблюдения составил 34. 2 месяца. Среднее систолическое артериальное давление участников составляло от 131 до 182 мм рт. ст. • Было выявлено, что при сравнении с медикаментозной терапией реваскуляризация почечных артерий не приводит к снижению систолического артериального давления. Также не было выявлено различий между двумя подходами в частоте возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Хотя, среднее количество принимаемых гипотензивных препаратов у пациентов после процедуры реваскуляризации было снижено с 3. 18 до 2. 96
Длинный рабочий день и риск ИБС В новое исследование вошли 8350 участников в возрасте от 19 лет и старше. Всех участников опросили касательно продолжительности рабочего дня, общем состоянии здоровья и образе жизни, включая диету, физические нагрузки, статус курения и употребления алкоголя. Все участники прошли физикальный осмотр, измерение артериального давления, сдали анализы на уровень холестерина, тощаковой глюкозы, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности. 10 -летний риск развития ИБС расчитывался с помощью фрэмингемской шкалы. По результатам оказалось, что чем продолжительнее рабочий день, тем выше риск развития ИБС в течение 10 лет. У лиц, которые работали 61 -70 часов в неделю, риск был на 42% выше, чем у работающих 31 -40 часов в неделю. В целом, риск развития ИБС у работающих 61 -70 часов в неделю был выше на 63%, а у работающих более 80 часов – на 94%. Было выявлено, что у участников, проводящих на работе длительное время, больше факторов риска ССЗ. У них отмечались более высокие уровни АД, холестерина крови, а также они чаще курили. Интересно отметить, что у участников, которые работали менее 30 часов в неделю отмечалось более высокое АД и уровни общего холестерина, чем у работающих 31 -40 часов в неделю. Следовательно и риск развития ИБС у них оказался выше. Вывод: оптимальный рабочий день должен составлять 36 -40 часов в неделю, т. е. 7 -8 часовой рабочий день. medicalnewstoday. com, 2014.
АД и риск развития ИМ, ОНМК • В анализ было включено 9 групп пациентов из Европы, Бразилии и Японии, которым проводили суточное мониторирование АД. Период наблюдения за пациентами составил минимум 1 год. • Оказалось, что повышение на 10 мм рт. ст. уровней ночного, дневного и АД, измеренного амбулаторно , ассоциировалось с повышением риска инфаркта миокарда и инсульта 25%, 20% и 11%, соответственно. • Однако, после коррекции полученных результатов на различные факторы, такие как возраст, пол, наличие сахарного диабета, статус курения и медикаментозную терапию оказалось, что лишь уровни АД, измеренные в ночное время, выступали предикторами инфаркта миокарда и инсульта.
Пять составляющих здорового образа жизни, которые могут предотвратить развитие четырех из пяти инфарктов миокарда у мужчин (n=20721; срок наблюдения 3 года, Швеция) 1. Здоровая диета (определенная как верхняя квантиль рекомендованной шкалой питания (Recommended Food Score) 2. Умеренное употребление алкоголя, от 10 г до 30 г в день 3. Отказ от курения; 4. Регулярная физическая активность: ходьба или езда на велосипеде не менее 40 минут в день и, как минимум, 1 час в неделю 5. Окружность талии <95 см. Изменение образа жизни (наличие, по крайней мере, двух составляющих здорового образа жизни) было связано со снижением частоты ИБС на 27%. Agneta Åkesson , 2014 Источник: www. healio. com
Координаторы Тьерри Жильбет , Гентский университет , Бельгия и Михал Тендера , медицинский университет Силезии, Катовице, Польша На ESC 2013 утверждены новые методические рекомендации по артериальной по гипертонии (предыдущие были утверждены в 2007 г. )
Определение и классификация уровней АД (мм рт. ст. ) после 18 лет САД ДАД Категории < 120 < 80 Оптимальное АД 120– 129 80– 84 Нормальное АД 130– 139 85– 89 Высокое нормальное АД 140– 159 90– 99 Степень 1 АГ 160– 179 100– 109 Степень 2 АГ 180 110 Степень 3 АГ 140 < 90 Изолированная систолическая АГ Примечание: если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.
Нормальные цифры артериального давления Возраст (лет) АД (мм рт. ст. ) 16 -20 100/70 — 120/80 20 -40 120/70 — 130/80 40 -60 до 135/85 Старше 60 до 140/90
Диагностические уровни АД (мм рт. ст. ) для артериальной гипертензии в зависимости от способа измерения САД ДАД Офисное (клиническое) 24 -часовое 140 90 125 -130 80 День 130 -135 85 Ночь 120 70 130 -135 85 На дому
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД (2013) ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ЦЕЛЕВОЕ АД Общая популяция больных с АГ < 140/90 мм рт. ст. АГ + сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут < 140/80 -85 мм рт. ст. АГ + сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут < 140/80 -85 мм рт. ст. АГ + ХПН < 140/80 -85 мм рт. ст.
Целевые значения АД у больных АГ( из Рекомендаций ESH/ESC -2013 ) - Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД >160 мм рт. снижение САД до 140 -150 мм рт. ст. - У пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости.
Лечение АГ может снижать риск кардио – васкулярных осложнений: инсульт на 35 – 40%, инфаркт миокарда на 20 -25%, развитие сердечной недостаточ- ности более, чем на 50%. Rosamond W et all/ Circulation, 2007; 115: e 69 -e 171.
Снижение АД и уменьшает риск развития сердечнососудистых осложнений Мета-анализ: 61 проспективное исследование, 1 млн. участников Снижение САД на 2 mm Hg 7% снижение риска смерти от ИБС 10% снижение риска смерти от инсульта Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903 -1913
Поражение органов-мишеней (ПОМ) • Гипертрофия левого желудочка • Повышение сывороточного креатинина 115 -133 мкмоль/л • Микроальбуминурия 30 -300 мг/сут Диагностика и лечение АГ. Российские рекомендации (третий пересмотр). 2008
Ассоциированные клинические состояния (АКС) ЦВБ • Ишемический МИ • Геморрагический МИ • ТИА Заболевания сердца • ИМ • Стенокардия • Коронарная реваскуляризация • ХСН Диагностика и лечение АГ. Российские рекомендации (третий пересмотр). 2008
Ассоциированные клинические состояния (АКС) Поражение почек • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (креатинин крови > 133 мкмоль/л) Заболевания периферических артерий (ПА) • Расслаивающая аневризма аорты • Симптомное поражение ПА Гипертоническая ретинопатия Диагностика и лечение АГ. Российские рекомендации (третий пересмотр). 2008
Факторы риска, поражение органов мишеней и сердечнососудистые заболевания Артериальное давление (мм рт. ст. ) АГ 1 -й степени 140 -159/90 -99 АГ 2 -й степени 160 -179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 Нет ФР изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 1 -2 ФР изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 3 и более факторов риска изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Поражение органов мишеней, ХБП 3 ст. или сахарный диабет изменение образа жизни, начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Клинически манифестные ССЗ, ХБП 4 ст и более, или диабет с поражением органов мишеней или факторами риска изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
Фармакотерапия артериальной гипертензии ингибиторы АПФ блокаторы ангиотензиновых рецепторов антагонисты кальция бета-адреноблокаторы диуретики альфа-бета-адреноблокаторы агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов агонисты центральных альфа 2 -адренорецепторов симпатолитики альфа 1 -адреноблокаторы ингибиторы ренина (? )
Современный гипотензивный препарат должен снижать АД, не ухудшая липидного профиля, не усугубляя инсулинорезистентности эндотелиальной дисфукции, нарушенной микроциркуляции, иметь свойства органопротекции
Aнгиотензин II играет ключевую роль в повреждении органов при АГ Атеросклероз* Вазоконстрикция Гипертрофия сосудов Эндотел. дисфункция AII AT 1 рецептор ГЛЖ Фиброз Ремоделирование Апоптоз СКФ Протеинурия Альдостерон Склероз гломерул Инсульт Гипертензия ХСН ИМ Смерть Почечная недостаточность *Доклин. данные. Adapted from Willenheimer R, et al. Eur Heart J. 1999; 20: 997– 1008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995; 9(suppl 5): S 37–S 44; Daugherty A, et al. J Clin Invest. 2000; 105: 1605– 1612; Fyhrquist F, et al. J Hum Hypertens. 1995; 9(suppl 5): S 19–S 24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998; 3: 125– 130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17 th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 1682– 1704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996; 4(suppl 1): 34– 40; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 179– 188.
Предпочтительные классы антигипертензивных средств при субклиническом поражении органов-мишеней и некоторых сопутствующих заболеваниях ИАПФ/ Диуретик Дигидропири. БРА диновый АК Гипертрофия ЛЖ + + Бессимптомный атеросклероз + + Стенокардия + Перенесенный ИМ + ХСН + + Перенесенный инсульт + + Заболевание периф. сосудов + + Метаболический синдром + Сахарный диабет + Микроальбуминурия, дисфункция почек + Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2009, 25: 1105– 87. +
Классификация ингибиторов АПФ (Opie, 1999)
Хартил (Рамирил) Д и АГ Исследование ХАРИЗМА (под руководством И. Е. Чазовой и Д. В. Небиеридзе, исследование выполнено в Кардиологическом научном центре профилактической медицины) пациенты с АГ I-II ст (n= 68) Вывод: Хартил в дозе 5 -10 мг/сутв течение 16 нед обеспечивает достижение целевого систолического АД у 92% больных, а диастолического – у 100% больных • Добавление гидрохлортиазида к Хартилу значимо усиливало антигипертензивный эффект
Рамирил ( Хартил ) РАМИПРИЛ - ЕДИНСТВЕННЫЙ и. АПФ, ПРОДЛЕВАЮЩИЙ ЖИЗНЬ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ВЫСОКИМ СС РИСКОМ. Единственный, обладающий прямым антиатеросклеротическим действием и антитромбоцитарным эффектом (против тромбообразования
Рамиприл. Исследование HOPE 9 297 пациентов в возрасте 55 лет и старше с сахарным диабетом, АГ, ИБС Длительность исследования 4, 5 года Выводы: Рамиприл в дозе 10 мг/сут предупреждает сердечно-сосудистые осложнения благодаря высокой кардио- и вазопротективной активности, которая имеет самостоятельное значение, не зависящее от степени снижения АД
Исследование HOPE Рамиприл снижает риск ИМ, инсульта и СС-смерти у ВСЕХ больных высокого риска
Амлодипин. Доказательная база Более 700 исследований с участием более 600 000 пациентов GENRES CASEJ Neaton J. D. et al, JAMA. 1993; 270 (6): 713 -24; Pitt et al. Circulation. 2000; 102: 1503 -1510. Neaton et al. JAMA. 1993; 270: 713 -724; Hiltunen T. P. Am J Hypertens 2007; 20: 311– 318 20 03 IDNT ACCOMPLISH 20 08 02 20 00 ALLHAT 20 08 ASCOT CAFE 20 ASCOT PREVENT 20 07 19 96 19 94 PRAISE 20 06 20 04 VALUE CAPE 20 05 19 93 TOMHS
Для чего назначается амлодипин? Антигипертензивное действие Антиишемическое действие Антиатеросклеротическое действие Антипролиферативное действие «…Амлодипин – вершина клинической фармакологии блокаторов кальциевых каналов…» B. Opie, 2010
Обоснование комбинированной терапии АГ Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм
Показания для комбинированной антигипертензивной терапии На старте: • • • АД 160/100 мм рт. ст. и выше Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Протеинурия, Сахарный диабет, Почечная недостаточность.
Возможные комбинации антигипертензивных препаратов Диуретики БАБ БРА АК Другие классы и. АПФ 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: 1281– 1357
Комбинации антигипертензивных средств Предпочтительные Приемлемые ИАПФ + АК ББ + ДИУ ББ + дигидропиридиновый АК ИАПФ + ДИУ Предпочтительные БРА + ДИУ БРА + АК АК + ДИУ ПИР + БРА Тиазид + К+сберегающий ДИУ Менее эффективные ИАПФ + БРА ИАПФ + ББ БРА + ББ Недигидропиридиновый АК + ББ Препарат центрального действия + ББ Gradman A. H. , et al. on behalf of the American Society of Hypertension Writing Group. J. Am. Soc. Hypertens. 2010; 4 (1): 42– 50.
Эгипрес эффективно снижает АД через 1 месяц лечения мм рт. ст 200 150 164 p < 0, 001 135 100 106 p < 0, 001 86 50 0 САД Через 1 мес ДАД Через 1 мес N=48 Болгарское исследование «Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии амлодипином и рамиприлом в контроле АД и жесткости сосудистой стенки» . Simova I. , Katova Tzv. , Kostova V. Exp. Clin Cardiol 2014; 20 (1): 3495 -3502.
Эгипрес эффективно снижает АД через 1 месяц лечения мм рт. ст 200 150 164 p < 0, 001 135 100 106 p < 0, 001 86 50 0 САД Через 1 мес ДАД Через 1 мес N=48 Болгарское исследование «Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии амлодипином и рамиприлом в контроле АД и жесткости сосудистой стенки» . Simova I. , Katova Tzv. , Kostova V. Exp. Clin Cardiol 2014; 20 (1): 3495 -3502.
Эгипрес улучшает эластичность сосудистой стенки 20 15 p = 0, 007 10 p < 0, 004 5 0 16, 7 ИА 10, 9 Через 1 мес 7, 6 СПВ 6, 4 Через 1 мес N=48 ИА- Индекс аугментации–показатель, отражающий степень подъема давления в артерии после возвращения отраженной волны (отражает жесткость сосудистой стенки). Simova I. , Katova Tzv. , Kostova V. СПВ-скорость пульсовой волны ( отражает жесткость сосудистой стенки) Exp. Clin Cardiol 2014; 20 (1): 3495 -3502.
Снизился уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в подгруппе больных с ХБП ммоль/л p<0, 0001 Исследование RAMONA, Венгрия Подгруппа больных ХБП N=194
Увеличилась скорость клубочковой фильтрации в короткие сроки (4 мес) в подгруппе больных с ХБП Исследование RAMONA, Венгрия Подгруппа больных ХБП N=194
Эгипрес Формы выпуска Упаковки по 30 капсул (3 блистера по 10) 4 дозировки 5 мг рамиприла 5 мг амлодипина 10 мг рамиприла 10 мг амлодипина 10 мг рамиприла 5 мг амлодипина 5 мг рамиприла 10 мг амлодипина
Fausto J Pinto, FESC President 2014 -2016 European Society of Cardiology Geneviève Derumeaux, FESC Chairperson 2014 -2016 ESC Congress Programme Committee
Новый отечественный препарат (разработка ГКНПК) Антиаритмический препарат III класса • Р е ф р а л о н ( к о н ц е н т р а т д л я п р и г о т о в л е н и я р а с т в о р а д л я в / в в в е д е н и я )Д о з ир о в к а : 1 м г / м л 2 м л Действующее вещество: 4 -Нитро-N-[(1 RS)-1 -(4 -фторфенил)-2 -(1 -этилпиперидин-4 -ил)этил]бензамида гидрохлорид • Показания – фибрилляция предсердий, эффект в течение 15 мин у 80% больных
Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Сина ( Авиценна ) «Я не могу прожить час не узнав немного нового, иначе я просто не могу жить» «Канон медицины»
Благодарю Вас за внимание Добрые пожелания Вам и Вашим близким.
Скачать презентацию Новости с Европейского Конгресса кардиологов 2014 Испания Барселона
лекция мартынов.ppt