НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тромбофлебиты лицевых вен. Венозный путь распространения инфекции челюстно-лицевой области. Исполнитель: Врач-ординатор Тукенов Евгений Сергеевич.
Нормальная анатомия Поверхностные вены лица В мягких тканях лица очень хорошо развита венозная система. Вены располагаются рядом с артериями, имеют очень много анастомозов между собой. По М. А. Сресели, вены лица на всем протяжении расположены в два слоя, за исключением вен лба. Наружные вены лежат в подкожной жировой клетчатке над поверхностной фасцией. Кровь из них оттекает в крупные венозные стволы v. facialis anterior и v. facialis posterior. Эти вены анастомизируют между собой. Начальный отдел передней лицевой вены располагается у внутреннего угла глазной щели и называется угловой веной (v. angularis) Задняя лицевая вена образуется путем слияния v. temporalis superficialis и v. maxillaris. Обе лицевые вены, сливаясь, образуют v. facialis communis, впадающую в v. jugularis interna.
Глубокие вены лица n Основным коллектором для оттока венозной крови из глубоких отделов лица является v. maxillaris, которая впадает в крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), занимающее пространство между крыловидными мышцами и иногда распространяющееся до наружного основания черепа и многочисленными стволиками соединяющееся с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки. n В крыловидное сплетение впадают мелкие вены из диплоэ и вены из подслизистого сплетения верхнечелюстной пазухи.
n Кровь из крыловидного сплетения впадает в заднюю лицевую вену. Глубокие вены лица имеют многочисленные связи с поверхностными венами. n Глубокая лицевая вена очень часто анастомозирует с нижней глазничной веной, а глазничная вена, через нижнюю глазничную щель впадает в пещеристую пазуху. n Связи поверхностных вен лица с глубокими венами и глубоких вен с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки имеют очень важное значение при прогрессирующих тромбозах и тромбофлебитах лица, которые могут распространяться вплоть до пещеристой пазухи.
n Общая лицевая вена, v. facialis communis (рис. 862, 875), начинается у угла нижней челюсти, где происходит слияние двух крупных вен: передней лицевой вены, v. facialis anterior, и задней лицевой вены, v. facialis posterior. n Иногда каждая из указанных двух вен может впадать отдельно в v. jugularis intema (рис. 875). Общая лицевая вена коротка, прикрыта platysma и фасцией шеи. Она направляется вниз и назад, располагаясь вначале по наружной периферии a. carotis extema, а затем, перекрещивая ее спереди, прободает среднюю фасцию шеи и впадает во внутреннюю яремную вену на уровне подъязычной кости. Общая лицевая вена клапанов не имеет.
В общую лицевую вену впадают следующие сосуды: а). Передняя лицевая вена, v. facialis anterior образуется двумя ветвями: поверхностной и глубокой (v. supraortbitalis и v. supratrochlearis). Поверхностная ветвь начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены, v. angularis. Далее по своему ходу она соответствует наружной челюстной артерии, a. maxularis externa, которая, кроме того, сопровождается двумя мелкими венами. V. facialis anterior, располагаясь позади артерии, следует от края носа к углу нижней челюсти, залегая под скуловой мышцей и подкожной мышцей шеи и по передней поверхности glandula submaxillaris. Глубокая ветвь начинается от крыловидного сплетения, сливается с поверхностной ветвью у угла рта под скуловой дугой. У переднего края m. masseter вена переходит через край нижней челюсти и, сливаясь с подбородочной веной, впадает вместе с задней лицевой веной, в общую лицевую вену.
n На своем пути передняя лицевая вена принимает кровь из лобной вены, v. frontalis, из надглазничной, v. supraorbitalis, из носолобной вены, v. nasofrontalis, из вен верхнего века, vv. palpebrales superiores, из наружных вен носа, vv. nasales extemae, из вен нижнего века, vv. palpebrales inferiores, из вены верхней губы v. labialis superior, из глубокой ветви, г. profiindus. Которая образуется из верхних зубных вен, vv. alveolares superiores, и plexus pterygoideus. n Далее книзу вена принимает кровь из вены нижней губы, v. labialis inferior, из вен жевательной мышцы, vv. massetericae, из передних околоушных вен, vv. parotldeae anteriores, под нижней челюстью из подбородочной вены, v. submentalis (анастомоз с подъязычной и neредней яремными венами), из нёбной вены, v. palatina. Все эти ветви у места впадения имеют клапаны.
n n б). Задняя лицевая вена, v. facialis posterior образуется также двумя ветвями поверхностной и глубокой. Поверхностная ветвь находится в толще околоушной железы, впереди уха и направляется сверху вниз; она собирает кровь от области, кровоснабжаемой поверхностной височной артерией, a. temporalis superficialis, и верхними ветвями наружной сонной артерии. Поверхностная ветвь лежит позади ветви нижней челюсти и кнаружи от наружной сонной артерии. Дойдя до угла нижней челюсти, она образует изгиб, направленный кпереди; над или под m. digastricus она сливается с передней лицевой веной. Глубокая ветвь собирает кровь от области кровоснабжения задних ветвей внутренней челюстной артерии, a. maxillaris intemae. Она начинается от plexus pterygoideus и идет вместе с a. maxillaris interna. У места образования общей лицевой вены глубокая и поверхностная ветви сливаются вместе. Несколько ниже этого слияния, под нижней челюстью, задняя лицевая вена отдает крупный ствол к наружной яремной вене, v. jugularis extema, с которой она анастомозирует.
n В заднюю лицевую вену впадают следующие ветви: n а). Поверхностная височная вена, v. temporalis superficialis, сливается из сети вен наружной поверхности крыши черепа, лежит на fascia temporalis и анастомозирует с одноименной веной противоположной стороны, с лобной веной и задней ушной. Она залегает книзу и кпереди от ушной раковины и позади одноименной артерии; на уровне ушной раковины v. temporalis superficialis имеет клапан. n б). Средняя височная вена, v. temporalis media, залегает в толще височной мышцы и анастомозирует у наружного края глазницы с поверхностными венами, а в толще височной мышцы с глубокими височными венами. V. temporalis media располагается под височной фасцией и, прободая последнюю на уровне корня скуловой дуги, сливается с v. temporalis superficialis и впадает в v. facialis posterior. Средняя височная вена имеет клапаны.
n n в). Передние ушные вены, vv. auriculares anteriores, несут кровь от передней поверхности ушной раковины наружного слухового прохода. г). Задние вены околоушной железы, vv. parotideae posteriores, несут кровь от околоушной железы. n д). Вены челюстного сочленения, vv. articulares mandibulae, образуются из венозного сплетения, расположенного вокруг нижнечелюстного сустава. В это сплетение впадают барабанные вены, vv. tympanicae, собирающие кровь от барабанной полости и проходящие через fissura petrotympanica (Glaseri), вены наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Сплетение анастомозирует с крыловидньм сплетением, plexus pterygoideus. n е). Шилососцевидная вена, v. stylomastoidea, следует по ходу одноименной артерии в области hiatus canalis facialis и анастомозирует со средними венами твердой мозговой оболочки. ж). Поперечная вена лица, v. transversafaciei, часто бывает двойной и соответствует одноименной артерии; собирает кровь от нижнебокового отдела лица. n
n з). Крыловидное сплетение, plexus pterygoideus, располагается в области крылонёбной ямки, между крыловидньши мышцами, и, распространяясь кнаружи, доходит до шейки суставного отростка нижней челюсти; крупные ветви залегают по обеим поверхностям наружной крыловидной мышцы, а более мелкие по внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы и по перепончатой части евстахиевой трубы. Сплетение окружает внутреннюю челюстную артерию, a. maxillaris intema. n Крыловидное сплетение собирает кровь от полости носа через основно нёбную вену, v. sphenopalatina, от полости черепа через средние вены твердой мозговой оболочки, vv. meningeae mediae, от височной ямки через глубокие височные вены, vv. temporales profundae, от зубов нижней челюсти через нижнюю зубную вену, v. alveolaris inferior, от вен жевательной мышцы, vv. massetericae, и принимает сеть овального отверстия, rete foraminis ovalis. n Крыловидное сплетение анастомозирует с нижнечелюстным и глоточным сплетениями, пещеристой пазухой. Кровь оттекает частично через глубокую ветвь передней лицевой вены, а главным образом через заднюю лицевую вену при помощи двух вен, сопровождающих внутреннюю челюстную артерию. Все указанные вены имеют клапаны.
Тромбофлебит челюстно-лицевой области острое воспаление лицевых вен и прилежащих тканей с внутрисосудистым тромбозом. Причины: Тромбофлебит является осложнением острой одонтогенной инфекции (флегмоны подвисочной и крылонебной области), пиодермии (фурункул, карбункул), воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух. Наиболее высокий риск развития тромбофлебита отмечен при локализации первичного гнойного очага в области подбородка, нижней и верхней губ, перегородки и крыльев носа, век.
В развитии тромбофлебита выделяют триаду Вирхова: n замедление кровотока в вене n изменение химического состава крови n повреждение эндотелия стенки вены
Патогенез! В патогенезе тромбофлебита лицевых вен большое значение имеют: n n густая сеть лимфатических и венозных сосудов лица с многочисленными анастомозами снижение иммунитета после простудных и вирусных заболеваний аллергия на микробные АГ и аутоаллергия механическое повреждение гнойничков кожи
n n Главный анастомоз, связывающий глубокие вены лица и крыловидное сплетение с венами глазницы, твердой мозговой оболочки и кавернозным синусом, нижняя глазничная вена. В анастомозах между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки клапанов практически нет, поэтому направление тока крови может меняться. В обычных условиях часть крови из глазницы оттекает по угловой вене носа в лицевую. При воспалительном процессе в области верхней губы кровь по угловой вене может оттекать в вены глазницы.
Клиническая картина n n n Заболевание проявляется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных тяжей инфильтрированных мягких тканей, гиперемией кожи, отеком, распространяющимся далеко за пределы инфильтрата. По ходу вен лица выявляют болезненные утолщения типа «багровых шнуров» . Тромбофлебиту лицевых вен предшествуют острые гнойно воспалительные процессы челюстно лицевой области. У больного отмечается выраженная интоксикация, недомогание, озноб, температуря тела повышается до 39 40 "С. Нарастает отек лица. При изучении лабораторных анализов крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ достигает 60 мм в час. Со стороны мочи могут наблюдаться изменения, которые свойственны токсическому нефриту.
Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение рожистого воспаления. Кожный покров имеет лиловый оттенок, который обусловлен просвечиванием через кожу тромбированных вен. Припухлость и краснота не имеют резких границ, как при рожистом воспалении. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при роже наблюдается только отек вен без инфильтрации. В отличие от лиц с фурункулами или карбункулами, у больных тромбофлебитом будут более выражены головная боль, озноб, резкая болезненность при пальпации лицевых вен, наличие плотного тяжа. При фурункулах и карбункулах определяется плотный болезненный инфильтрат, в центре которого имеется один или несколько очагов некроза. При распространении тромбофлебитического процесса по венам глазницы в ретробульбарное клетчаточное пространство возникает экзофтальм глазных яблок, а в дальнейшем может и тромбоз пещеристого синуса.
Диагностика n n Диагностика тромбофлебита обычно не вызывает затруднений ввиду поверхностного расположения воспалительного очага и специфической клинической картины. Диагноз ставят на основании анамнеза и характерных клинических проявлений заболевания, а также лабораторных исследований. Характерно увеличение концентрации фибриногена и снижение фибринолитической активности крови. Несмотря на характерную симптоматику, возникают и диагностические ошибки (рожистое воспаление лица, флегмона глазницы, флегмона подвисочной ямки, острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти во фронтальном отделе).
Лечение n Лечебные мероприятия направлены преимущественно на предотвращение дальнейшего распространения воспалительного процесса и нормализацию гемостаза. При появлении первых признаков заболевания следует начать интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. n Весьма эффективна тактика активного оперативного лечения с перевязкой пораженной вены и вскрытием формирующихся абсцессов. Для профилактики тромбоза кавернозного синуса и тромбофлебита вен глазницы А. М. Никандров и соавт. (1987) провели у 102 больных чрескожно подкожное лигирование угловой вены. Чрес кожно подкожный шов на угловую вену накладывали выше очага воспаления с обязательным захватом прилежащих к сосудистому пучку мягких тканей в пределах 3 5 мм. В результате проведенного лечения у 36 больных (из 40) с тромбофлебитом угловой вены наступило выздоровление, у 4 летальный исход.
n Можно проводить катетеризацию наружной сонной артерии через поверхностную височную артерию. Операция является доступной, безопасной и легковыполнимой n Выполняют раннее рассечение гнойно воспалительного инфильтрата, которое создает декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции. Из за того, что гнойный очаг расположен поверхностно, провести активное промывание раны невозможно. Рекомендуемую В. И. Багаутдиновой (1992, 1994) перевязку угловой вены лица при ее тромбозе (у внутреннего угла глаза) считаю неправильной, так как этим действием ухудшается состояние местных тканей, а вероятность развития тромбоза синусов головного мозга увеличивается в виду того, что доказана (А. С. Сресели, 1945) связь вен твердой мозговой оболочки с воспалительным процессом на лице не только по угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомотическим венам (v. anastomotica facialis, расположенная на уровне альвеолярного края нижней челюсти, соединяет поверхностные и глубокие вены лица)
n Для нормализации гемостаза предлагают с профилактической целью назначать антикоагулянтную терапию. К препаратам тромболитического действия относят, например, стрептокиназу. При наличии выраженных аллергических проявлений целесообразно использовать иммобилизованные ферментные препараты, например стрептодеказу. n Необходимо отметить, что существует мнение о нецелесообразности применения тромбо и фибринолитических препаратов, так как существует опасность распространения образующихся свободных тромбов в сосуды внутренних органов с развитием инфарктов.
Тромбоз пещеристого синуса
Анатомия пещеристого синуса n n n Пещеристый синус сложный анатомический комплекс, в состав которого, кроме самого синуса, входят нервные стволы, внутренняя сонная артерия, которые играют важную роль в регуляции внутричерепного тока венозной крови. Открыт итальянским анатомом Габриелем Фаллопием. Спереди в пещеристый синус вливаются v. ophthalmica superior, проходящая через верхнюю глазничную щель, а также нижний конец sinus sphenoparietalis, идущего вдоль края alae minoris. Отток крови из sinus cavernosus совершается в sinus petrosus superior et inferior, заложенные в соименных желобках, sulcus sinus petrosi superioris et inferioris. Оба sinus petrosi inferiores соединяются между собой несколькими венозными каналами, которые лежат в толще твердой оболочки на базилярной части затылочной кости и называются в своей совокупности plexus basilaris. Plexus basilaris сообщается с венозными сплетениями позвоночного канала, через которые таким образом оттекает кровь из полости черепа.
Габриэль Фаллопий итальянский анатом эпохи Возрождения. Путешествовал по Франции и Греции, Фаллопий занимал кафедру анатомии при университетах в Ферраре, Пизе. Описал, полукружные каналы, синусы твердой мозговой оболочки , тройничный, слуховой и языкоглоточный нервы, канал лицевого нерва, а также маточные трубы, называемые в его честь фаллопиевыми.
n Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены, но, кроме того, венозные синусы соединяются с венами наружной поверхности черепа посредством эмиссарных вен, vv. emissariae, которые проходят через отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris n В синусы твердой оболочки также впадают venae diploicae, вены губчатого вещества костей черепа; другим концом они могут иметь связь с наружными венами головы. Venae diploicae представляют анастомозирующие друг с другом каналы, выстланные изнутри слоем эндотелия и проходящие в губчатом веществе плоских костей черепа. n
Расположение пещеристого синуса на основании черепа; показан левый синус (выделен красным)
Тромбоз кавернозного или пещеристого синуса это закупорка тромбом расположенного по бокам от турецкого седла пещеристого синуса. n Функции пещеристого синуса: обеспечение венозного оттока от мозга и глазных яблок регулирует кровообращение внутри черепа и косвенно внутричерепное давление. n Тромбоз, иногда полная окклюзия пещеристого синуса вызывает воспаление его стенок.
ПРИЧИНЫ Причиной тромбоз кавернозного синуса является инфекция, как правило, ЛОР локализации, а так же в результате выдавливания фурункула или прыщей в области носогубного треугольника. СИМПТОМЫ общие признаки интоксикации менингиальные местные
КЛИНИКА n Больные жалуются на выраженную слабость, головные боли, озноб. Наблюдается резкое повышение температуры 38 40 С. Возникает тошнота, рвота, связанная с раздражением рвотного центра головного мозга. Наблюдается симптоматика менингита: ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. n Местная симптоматика: отек век, выпячивание глаз, птоз и хемоз (отек конъюнктивы). Можно видеть чрезмерное расширение вен век, кровоизлияния на сетчатку глаза и отек зрительного нерва (при изучении глазного дна).
Клиническая картина тромбофлебита пещеристого синуса характеризуется двумя основными признаками: n n выпаданием функции черепно мозговых нервов, (глазодвигательного, блоковидного, отводящего, тройничного), сочетающихся с септическим состоянием. расстройством кровообращения в глазу
В ранней стадии развития заболевания выявляется значительный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что свидетельствует о нарушении деятельности сердечно сосудистой системы. У некоторых больных возникают необратимые изменения черепно мозговых нервов глазодвигательные нарушения и атрофия зрительного нерва, что обуславливает слепоту. n При гнойном расплавлении тромбов это заболевание осложняется развитием гнойного менингита, сепсисом.
Диагностика тромбоза n Диагностика тромбоза кавернозного синуса проводится на основании общеклинических данных, результатов спинно мозговой пункции, КТ ОНП и рентгенологического исследования околоносовых пазух.
ЛЕЧЕНИЕ Срочное хирургическое вмешательство выполняют с целью обширного вскрытия всех очагов поражения. Консервативно применяют: n гепарин n свежая кровь и свежезамороженная плазма n реополиглюкин n аспирин, никотиновая кислота
n При тяжелом течении заболевания внутривенно ежесуточно вводят Гемодез (400 мл), Реополиглюкин (400 мл), 5 10% Раствор глюкозы (500 1000 мл), Комплекс витаминов.
Профилактика тромбофлебита n Состоит в своевременном и эффективном лечении гнойно воспалительных очагов челюстно лицевой области, предупреждении повреждения инфицированных тканей, соблюдении правил гигиены кожи лица. Необходимо избегать диагнос тических и тактических врачебных ошибок. Наиболее типичной из них является поздняя госпитализация больных, когда стоматолог в амбулаторных условиях продолжает консервативное лечение пациента, сохраняя "причинный" передний зуб верхней челюсти с периапикаль ным воспалением тканей на фоне четких признаков тромбофлебита угловой вены. Ошибкой является и продолжение консервативного лечения при абсцедировании фурункула или карбункула лица.
Качество жизни - это оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания или его лечения Благодарю за внимание!
Скачать презентацию НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной хирургической стоматологии
Тукенов Е.С. Тромбофлебиты.ppt