Носикова Елена Васильевна [email protected] Ангины и дифтерия 4

Носикова Елена Васильевна [email protected] Ангины и дифтерия 4 курс педиатрического факультета

План лекции Ангина (тонзиллит). Стрептококковые инфекции. Метатонзиллярные заболевания. Дифтерия. История, эпидемиология, патогенез. Классификация. Отдельные формы. Осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика. 2

Ангина (тонзиллит) – синдром: Лихорадка Боль в горле при глотании Регионарный лимфаденит Воспалительная реакция крови 3

Тонзиллит Как моносиндром Как один из синдромов в картине болезни Этиология: Кокки и другая Гр(+) флора (C.diphtheriae), Гр (-) спирохеты, нейссерии, Др.Гр(-)флора: возб.туляремии, листериоза.. Вирусы (адено-, герпес-, …). Хламидии. 4

Стрептококковая инфекция Скарлатина (дети) Ангина (дети - средний возраст): - 80% - Str.pyogenes-гр.А, - 20% -Staph. Рожа (взрослые, старший возраст) 5

Скарлатина 6

Рожа 7

Ангина Ангина (острый тонзиллит): ~ 5-7 дней катаральная, фолликулярная, лакунарная (некротическая) => паратонзиллит => паратонзиллярный абсцесс. Хронический тонзиллит. 8

9

Фолликулярная ангина 10

Лакунарная ангина Wikipedia 11

Паратонзиллярный абсцесс 12

Диагностика, лечение Микробиологическое исследование Микроскопия (спирохеты, дрожжи) (ПЦР - вирусы) Лечение: Дезинтоксикация, НПВС Антибиотики: пенициллин, макролиды, амоксиклав, др. – в соответствии с флорой. 13

Метатонзиллярные заболевания Ревматизм Инфекционно-токсический миокардит (ЭКГ; АСТ, КФК, ЛДГ): аритмии, НК. Инфекционно-токсический полиартрит Гломерулонефрит (0.8 % - 3 %): в моче белок 0.033-0.099, л 10-50, эр 3-20, цил. Холецистохолангит 14

Тонзиллит + фарингит 15

Дифтерия глотки 16

Corynebacterium diphtheria 17

Diphtheria: греч. διφθερα (diphthera) Corynebacterium diphtheriae, Gram (+), токсигенная. Токс-ген принадлежит фагу => лизогенная конверсия; С.d. gravis, mitis, intermedius. Др.коринебактерии и нетоксигенные штаммы – часть нормальной флоры кожи и слизистых (заболевания кожи, сепсис при иммуносупр). 18

История 1880s: Joseph O'Dwyer - интубация 1883: Klebs обнаружил C.diphtheriae, 1884 Loeffler культивировал C.diphtheriae 1888: Roux и Yersin – присутствие белкового токсина в фильтрате культуры (без бактерий) 1894: Emil von Behring получил антитоксин; смесь токсин-антитоксин для иммунизации. Феномен парадоксальной чувствительности. 1923-28: Glenny и Ramon – анатоксин. 1960-70: Collier, Gill, Pappenheimer – механизм действия токсина, структура токсина. 19

20

Дифтерийный токсин Белок 62 KD. 2-х компонентный токсин (1фрагмент – рецепторный, 2 – каталитический) Рецептор: Heparin-binding EGF-like growth factor. В клетке DT инактивирует фактор элогнации-2 (EF-2) => угнетение трансляции на рибосомах => угнетение белкового синтеза. The toxin enters the host cell and is hydrolysed by a trypsin-like protease to give a fragment with enzymatic activity. The toxin then transfers an ADP-ribose from NAD+ to a diphthamide residue, a modified histidine (amino acid), which is found within the EF-2 protein. EF-2 is needed for translocation of tRNA from the A-site to the P-site of the ribosome during translation. The ADP-ribosylation is reversible by administering high concentrations of nicotinamide, one of the reaction products. 21

Токсины, анатоксин, антитоксин Д. токсин – истинный д.токсин / гистотоксин. (гибнущие бактерии при дефиците Fe в среде) Очищен от др. протеинов, в т.ч. токсинов (нейраминидаза, дермонекротизин). Анатоксин – инактивированный токсин, сохраняющий иммуногенность. Антитоксин – антитела к токсину/анатоксину; лошадиные, человеческие. 22

Иммунизация дифтерийным анатоксином Антитоксический иммунитет (антибак. - ?) Мировой опыт иммунизации Д.анатоксином: - снижение циркуляции возбудителя, - привитые могут болеть (легкие формы); при носительстве - высокие титры Ab. Если > 95 % населения иммунны => циркуляция прекращается => 5 % вне риска. 23

24

Эпидемия 1990х в России: Если > 95 % населения иммунны => циркуляция возбудителя прекращается => 5 % вне риска. «Зачем прививать?» 1992-3гг. СПб : Аb (+) < 40 %; + миграция населения (соц.сдвиги). Эпидемия: болели гл. обр. взрослые. Лечение тяжелых форм -? КОДИВАК. 25

26

Эпидемиология Источник – человек Умеренный климат: д.глотки, дыхательных путей => воздушно-капельная передача. Носительство, близкие контакты Тропики, субтропики: кожные формы. Прямые контакты. Молоко. Естественный эпид. цикл: 10-20 лет. Иммунизация дифтерийным анатоксином. 27

Патогенез Тропность к эпителиям (слизистые, кожа) Местный аффект: фибринозные пленки На многослойном эпителии (глотка): пленка тесно спаяна с подлежащими тканями, при попытке удалить – кровоточивость ткани. На однослойном эпителии (гортань и ниже) пленки образуют легко отходящие слепки. Локализованная инфекция: возбудитель в кровоток не поступает. Местный аффект. Токсины и продукты распада тканей циркулируют в крови => Интоксикация. 28

Классификация дифтерии Дифтерия глотки (локализованная , распространенная, токсическая 1-2-3) => интоксикация => осложнения (сердце, н.с.) Д. дыхательных путей: гортани («истинный круп»), бронхов и альвеол => асфиксия. Д. носа Д. кожи (раны), Д. вульвы Д. глаза Комбинированные формы 29

30

Локализованная дифтерия глотки: налеты не выходят за пределы миндалин (~любой тонзиллит; t невысок., гиперемия неяркая). DDS. Жидкий гной в лакунах <=> пленки на выпуклых частях. Бак.исследование. Осложнения нечасто, обычно не тяжелые. Распространенная дифтерия глотки: налеты выходят за пределы миндалин на небо, слизистые глотки и ротовой полости. Осложнения у 50 %, в т.ч.тяжелые. 31

32

33

Токсическая дифтерия глотки Желеобразный отек шеи («бычья шея») 1 степени – до середины шеи, 2 степени – до ключицы 3 степени – ниже ключицы Высокая t, интоксикация ДВС Осложнения 80-100%, Лет. 25 % (о. период) + 25 % в теч. года 34

35

Токсическая дифтерия глотки 36

37

Осложнения -1 ИТШ при токсических формах: шок + ДВС => смерть к 5 дню. Со стороны сердца (ранние и поздние) Ранняя миокардиопатия: 1-я неделя, дистрофия до некроза, «тигровое сердце». ЭКГ, АСТ, КФК, ЛДГ; блокады (АV), НК. Поздний миокардит: 3-я неделя (~месяц), воспалительная инфильтрация миокарда. 38

Осложнения –2 ( со стороны н.с.) Ранняя невропатия: с 7-14 дня; 1-2 нед. Регионарные к очагу мононевриты (ретроградный транспорт токсина по аксону к телу нейрона). Очаг в глотке => бульбарный синдром: поперх., гнусавость. Поздняя полиневропатия: «болезнь 50 дня». Демиелинизирующий процесс по типу синдрома Гийена-Барре: «перчатки и носки» до тетрапареза и паралича дых. мышц. Начинается с возврата бульбарного синдрома. Максимум к 100 дню => регресс… 39

Токсические формы – течение. Процесс в глотке 7-10 дней; возможна гибель (ИТШ, ранняя миокардиопатия). Бульбарный синдром на фоне ранней миокардиопатии 1-2 нед. Сывороточная болезнь - у четверти леченых ПДС. Светлый промежуток 1-2 нед. Поздний миокардит с 3-ей недели, на этом фоне – поздняя полиневропатия: брадикардия => тахи; возврат бульбарного синдрома + полиневропатия до тетрапареза (пневмонии) и паралича дыхательных мышц. Максимум к 100 д.б. => Регресс. Смерть: ИТШ, аритмии, НК, паралич дых. мышц. 40

41

Д. гортани и дыхательных путей Д.гортани- «истинный круп» => 1/2 смертей В течение 3-5 дней течение неуклонно прогрессирующее => асфиксия (чем младше ребенок и уже гортань, тем быстрее): T, лающий кашель, афония => одышка инсп., вынужденная поза и участие вспомогательных дых. мышц => стридор, периоды апноэ, цианоз. Срочная интубация! Д. бронхов - нисходящий круп: Т, афония, одышка. Чаще у взрослых. Бронхоскопия. 42

Дифтерия гортани (схема) 43

Круп 44

45

Интубация 46

Интубация и трахеостомия 47

Интубация 48

Трахеостомия 49

Другие формы Д.носа: длительный ринит (недели – месяцы) => «заячья губа». Д. кожи (раны): длительно существующая рана или грубая корка (недели – месяцы) Комбинированные формы – наиболее тяжелые: токсическая дифтерия глотки + гортани + раны., и т.д. 50

Дифтерия носа 51

Дифтерия кожи 52

53

Диагностика Микробиологическое исследование (мазки из зева/носа, раны, …) – основной метод; Серологические исследования: нарастание уровня антител в парных сыворотках. (Вакцинация. Введение антитоксина); Ларингоскопия, бронхоскопия: типичные налеты (Pseudomonas aeruginosa). 54

Лечение Д.гортани: срочная интубация/трахеостомия Антибиотики (пенициллин, макролиды, цеф) Антитоксическая лошадиная сыворотка (Препараты чел Ig: плазма,иммуноглобулин) Плазмаферез, инфузии донорсккой плазмы Оксигенация, дезинтоксикация, витамины ПНП: длительная ИВЛ. 55

56

Препараты антитоксических антител С целью инактивировать токсин в крови (антитела в клетку не проникают). Дозы установлены опытным путем, ~100 000 АЕ однократно. Введенные Ab сохраняются ~ 3 нед, затем их уровень снижается; исчезают через ~ 6 нед. Лошадиная сыворотка: анафилактич.шок; сывороточная болезнь через 10-14 дней (Т, сыпь, астмопод. явл, ЭКГ: 1-2 дня). Пробы. Препараты чел Ig: 8-40 АЕ. Сколько надо -? 57

Профилактическая вакцинация анатоксином! 58