Невропатия срединного нерва Выполнила Эркенова М А

Невропатия { срединного нерва Выполнила: Эркенова М. А Руководитель: Мухамедзянова Р. И.

История изучения вопроса. Первым синдром запястного канала описал в 1870 г James Paget. Он описал симптомокомплекс трофических и чувствительных нарушений в области кисти и предплечья, развившийся после перелома луча в типичном месте. В 1933 году Leartmont впервые произвёл рассечение запястной связки с целью декомпрессии срединного нерва и описал регресс неврологической симптоматики после операции.

N. medianus, срединный нерв (C 5 -С 8, Th 1), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев. Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь - ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам I-III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

При поражение СVІІ или первичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти ( m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronatores) в сочетании с поражением лучевого нерва. Почти то же выпадение функции n. mediani возникает и при поражении вторичного наружного пучка сплетения, в которой переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении CVIII-DI корешков , первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения ( паралич Дежеренина-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, nn. cutanei brachii и anteriobrachii mediales те волокна n. mediani, которые составляют нижнюю его ножку ( ослабление сгибателей пальцев и мышц tenaris).

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА Самой частой причиной поражения срединного нерва является синдром запястного канала, при котором сдавление срединного нерва происходит под ладонной связкой на уровне запястья. Этиологическими факторами, вызывающие невропатию срединного нерва, являются также: травмы верхней конечности, повреждения нерва в случае нарушения техники внутривенной инъекции в локтевую вену, резаные раны ладонной поверхности предплечья выше лучезапястного сустава, а также перенапряжение кисти профессионального характера.

Клиническая картина: 1. Боль в пальцах, обычно выраженная и с каузалгическими чертами, болезненность на внутренней поверхности предплечья. 2. Нарушается пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, сгибание І, ІІ и ІІІ пальцев и разгибание средних фаланг ІІ и ІІІ пальцев. 3. Наиболее отчетлива атрофия мышц в области возвышения І пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со ІІ пальцем-это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу» .

«Обезьянья лапа»

4. Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности І, ІІІ и половины ІV пальцев.

Следующие пробы срединного нерва имеют диагностическую ценность: 1. Вместо нормальной оппонации большой палец производит большее или меньшее приведение. В случаях нерезкого паралича срединного нерва, когда оппонация удается, прижатые друг к другу большой и указательный пальцы легче удается отдалить пассивно друг от друга.

2. Проба для недостаточной оппонации состоит в следующем: больной опирается о стол тыльной поверхностью пальцев таким образом, чтобы они были согнуты в основных фалангах и разогнуты в концевых. При параличе срединного нерва большой палец в такой позе не может быть доведен путем противоставления до конца указательного пальца.

3. При держании листа бумаги большим и указательным пальцами обеих рук большой палец больной руки несколько поворачивается в сторону указательного пальца.

4. При скрещенных пальцах не удается достаточно ловко и быстро вращать большой палец парализованной руки вокруг большого пальца здоровой руки.

5. При сжатии кисти в кулак указательный палец, а также и большой, остаются разогнутыми.

6. Проба царапания ногтем указательного пальца по подставке не удается. Вместо этого больной трет мякотью указательного пальца или- при фиксированной кисти-он стучит указательным пальцем по подставке. Когда ладони кистей прикасаются друг к другу и больной должен царапать ногтем указательного пальца больной руки по здоровой , ему не удается.

Некоторую самостоятельность клиники имеет туннельная невропатия срединного нерва Синдром запястного канала- придавливание нерва к костным выступам или ущемление в узких каналах с твердыми стенками ведет к развитию туннельной невропатии. Наиболее часто наблюдается компрессия срединного нерва в запястном канале. Она чаще наблюдается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного его сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели)

Клинически проявляется онемением и парестезиями I, II, III пальцев кисти. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При перкуссии серединного нерва в зоне запястного канала возникают парестезии в кисти ( симптом Тинеля) Сгибание кисти в течение 2 минут(признак Фалена) усиливает эти симптомы. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющи й первый палец , иногда ее атрофия.

Диагностика невропатии срединного нерва 1. Электронейромиография (признаки денервации, снижение скорости проведения нервного импульса по ветвям срединного нерва к кисти). 2. Компьютерная томография кисти (врожденная узость запястного канала). 3. УЗИ срединного нерва. 4. Рентгенологическое исследование.

Лечение срединного нерва. Симптоматическое лечение: 1. Анальгетики 2. Нестероидное противовоспалительное средство 3. Диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы(диакарб) 4. Витамины (Мильгамма - комплекс витаминов группы В) 5. Физиолечение. 6. Медикаментозные блокады. 7. Оперативное лечение синдрома запястного канала.

В случае неэффективности консервативного лечения ставится вопрос об операции. Показания к оперативному лечению: • кратковременный эффект от консервативной терапии • большой срок течения заболевания • атрофия мышцы противопоставляющей большой палец • выраженный блок проведения по данным ЭНМГ

При лечении срединного нерва широко используется физиотерапия. Ультразвук, электрофорез с различными препаратами, электростимуляция мышц-это наиболее часто применяемые процедуры. В восстановительном периоде эффективен массаж, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

Благодарю за внимание! Спасибо за внимание.