Неотложные состояния при сахарном диабете у детей Т

Неотложные состояния при сахарном диабете у детей Т. Л. Настаушева, зав. каф. Госпитальной и поликлинической педиатрии

Неотложные состояния при сахарном диабете 4 1. Диабетический кетоацидоз (ДКА)- кетоацидотическая кома 4 2. Гипогликемия 4 гипогликемическая кома – редко Гиперомолярная кома Лактатацидоз

Мальчик 15 лет, м-75 кг 4 Поступил ВОДКБ № 1 30. 03. 11 в 17 ч30 м 4 У дедушки (мат. ) СД 2 тип 4 Слабость, полиурия, полидипсия 4 Амбулат. : глюкоза кр. 13, 5 ммоль/л, кр. 83 ммоль/л, хол. н. пл. 3, 7 ммоль/л(ндо 3, 5), Ht 47%(н- 35 -45)

В стационаре: 4 Глюкоза кр. 13 ммоль/л, ацетон мочи+ 4 Диагноз: СД 1 типа, семейный, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетозом 4 18 час. 30 мин. Инсулин п/к 7 ед (0, 1 ед/кг) 4 в/в Na. Cl 0, 9% 400 мл, затем 5% глюкозы 200 мл, затем Na. Cl 0, 9% 200 мл.

20 час. 4 Глюкоза кр. 12 ммоль/л, кет. т. –норма, натрий, кальций, хлор, калий – норма, PH 7, 36, BE -0, 6 ммоль/л, SB 22 ммоль/л 4 21 час Объем в/в жидкости – 800 мл 4 Глюкоза кр. 8, 5, ацетон – 4 Инсулин 5 ед п/к 4 23 час – глюкоза 4, 7 ммоль/л. Инсулин – 4 31. 03. 11 6 час глюкоза 8, 8 ммоль/л, ацет +-

Причины ДКА 1. 2. 3. Нарушение инсулинотерапии Грубые нарушения в питании При > потребности в инсулине: - инфекции вирусные - травмы и операции - тиреотоксикоз, гиперкортицизм - ГК - СД в декомпенсации – резистентность к инсулину

Кетоацидоз (метаболический) 4 Клиника – боли в животе, повторная рвота, одышка 4 4 Куссмауля). PH < 7, 3 BE < -3, ацетон в моче, кетон. тела в крови > (норма до 10 ммоль/л) В условиях ацидоза дефицит К может быть при норм. К в крови из-за ингибиции транспорта его в клетку (ЭКГ- снижение зубца Т и интерв. ST) При РН ниже 7, 1 –угнетение центра дыхания При глюкозе кр. больше 39 ммоль/л –тяжелая дегидр.

ГИПЕРКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4 ГЛЮКОЗА КРОВИ 4 КОС КРОВИ 4 ГЕМАТОКРИТ 4 ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ СЫВОРОТКИ 4 УРОВЕНЬ МОЧЕВИНЫ, КРЕАТИНИНА, ТРАНСАМИНАЗ 4 ГЛЮКОЗУРИЯ, КЕТОНУРИЯ 4 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА 4 ЭКГ

ПОКАЗАТЕЛИ КОС КРОВИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ 4 1 СТЕПЕНЬ: снижение р. Н крови до 7, 25 - 7, 15; ВЕ - от -12 до -18 ммоль/л 4 II СТЕПЕНЬ: снижение р. Н крови до 7, 15 -7, 0: ВЕ - от -18 до – 26 ммоль/л 4 III СТЕПЕНЬ: р. Н менее 7, 0; ВЕ - более -26 -28 ммоль/л

Стратегические цели, достижение которых необходимо в процесс лечения диабетической комы: 4 ликвидация дегидратации и гиповолемии; 4 ликвидация ацидоза; 4 нормализация электролитного состава сыворотки крови; 4 снижение гликемии и удержание ее на оптимальном (безопасном) уровне; 4 предупреждение развития или лечение осложнений; 4 лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения 4 Кетоз гипертонический (нет шока) 4 Осмоляльность –Na +K+глюк. норма -300 ммоль/л 4 Вначале 0, 9% р-р Na. Cl-10 мл/кг/ч. Быстрое введ. -отек мозга 4 КCl-20 -40 ммоль/л 4 Соду не надо до РН 7, 0 4 Глюкозу доб. при уровне 14 ммоль/л и ниже 4 Инсулин 0, 1 ед/кг/ч, у некотор. до 1 ед/кг/ч 4 Перевод на п/к инсулин когда ликвид. ацидоз.

Регидратация 4 4 4 4 4 3– 9 ч 10 - 19 ч > 20 ч - 6 мл/кг/ч 5 мл/кг/ч 4 мл/кг/ч 1 час – 0, 9 % или 0, 45% Na. Cl 20 мл /кг ( до 30) до 24 ч. – 100 – 150 мл/кг до года - 1 л 1 - 5 лет - 1. 5 л 5 - 10 лет - 2 л >10 лет - 2 -3 л

Состав глюкозосолевых растворов 4 Состав № 1: 4 - глюкоза 2, 5 -5 -10% - 200 мл (в зависимости от сахара крови); 4 - КСl 4 -5% - 15 -30 мл (в зависимости от уровня К+); 4 гепарин - 0, 1 -0, 2 мл; 4 инсулин - 2 -6 -8 -10 Ед (в зависимости от сахара крови)

Состав глюкозосолевых растворов 4 Состав № 2: 4 - физиологический раствор - 200 мл; 4 - глюкоза 40% - 10 -20 -50 мл (в зависимости от сахара крови); 4 - панангин - 5 -10 -15 мл 4 - КСl 4 -5% - 10 -30 мл (в зависимости от уровня К+); 4 гепарин - 0, 1 -0, 2 мл; 4 инсулин - 2 -6 -8 -10 Ед (в зависимости от сахара крови)

Отек мозга при резком уменьшении глюкозы крови 4 Клиника – головная боль, брадикардия, беспокойство, вновь наруш. сознания, повыш. АД, судороги. 4 На фоне кетоац. комы диагноз. труден 4 Судороги при низком Na 4 Лечение – в/в манитол 5 мл/кг, лазикс 1 -2 мг/кг, уменьшить скорость инфузии в 2 раза, ИВЛ, ГК- дексаметазон 0, 5 мл/кг.

Ф. Т. 14 ЛЕТ, СД 1 ТИПА, 14/2, ДЕКОМПЕНСАЦИЯ С КЕТОАЦИДОЗОМ, КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА II СТЕПЕНИ. - НАРУШЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА (К-24, П -28) - 10. 03. 05 БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ЗАПАХ АЦЕТОНА, - АД 145/80 мм рт. ст. , ЧСС 100 в′ - ГЛЮКОЗА 30 м. Моль/л - АЦЕТОН МОЧИ (++++) 4 4 - ___________________________________ ОДКБ № 1 – БЕЗ СОЗНАНИЯ, ЗРАЧКИ УЗКИЕ, РЕАКЦИЯ НА СВЕТ ЕСТЬ, РЕФЛЕКСЫ ЕСТЬ, ГИПОТОНИЯ. ЧД 40 в′ ЧСС 132 в′ АД 95/65 мм рт. ст. Рн – 7, 0, ВЕ (-27) МОЧЕВИНА 10 ммоль/л ГЛЮКОЗА 26 -9 м. Моль/л ___________________________________ ИНСУЛИН в/в КАПЕЛЬНО – 70 ЕД/СУТ ФИЗ. Р-Р – 120 МЛ ГЛЮКОЗА 5% - 100 МЛ СОДА 100 МЛ Р – Р РИНГЕРА 1200 МЛ АНТИБИОТИКИ ПЛАЗМА 300 МЛ

Гипогликемия 4 Симптомы появляются при уровне глюкозы 2, 2 -2, 8 ммоль/л 4 У новорожденных при уровне ниже 2, 21, 7 ммоль/л.

Гипогликемия 4 Клинич. с-мы вначале за счет КХ (тремор, тахик. бледность) и за счет пораж. ЦНС (гол. боль, измен. сознания, судороги, кома). 4 У нов-х с-мы неспециф. – беспокойство, апноэ, цианоз, гипотония, от сутствие аппетита.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИМПТОМО КОМПЛЕКС

Лечение 1. Глюкоза внутрь или в/в 40% 20 -80 мл 2. Глюкагон 0, 5 мг до 12 лет, 1 мг>12 лет в/м или п/к (0, 1 – 0, 2 мг/кг)

Обследование при неясной гипогликемии 4 Кровь -глюкоза, электролиты, инсулин, кортизол, ГР, АК, лактат, пируват, аммоний 4 Моча – кетоновые тела, АК, органические к-ты. 4 Исследование глюкозы в суточном ритме (глик. кривая).

Гипоталамо-гипофиз. р-ва 4 В норме гипогликемия спос. увеличению кортизола и ГР. Здесь увеличения нет. У мальчиков уменьшение пол. членв, втор. или третич. гипотиреоз, снижение скор. роста.

Нарушение метаболизма жирных кислот 4 Гипокетонемия, отсутств. кетоацидоз. 4 С-м внез. смерти у грудных детей 4 Энцефалопатия, кардиомиопатия, гепатомегалия. 4 Митохондриальные пораженияпотология ферментов – пируватдегидрогеназа- ацидоз, гипогликемия, энцефалопатия, миопатия.

Диагнозы при гипогликемии 4 Нарушение обмена АК (лейцина, изолейцина, валина, тирозина) – уменьшение роста, рвота, гепатомегалия. 4 Гликогенозы –гепатомегалия, поражение почек, сердца. 4 Дисахаридазная нед-ть (галактоземия, фруктоземия) 4 Нед-ть печени –неонатальный гепатит 4 Лек-ва - салицилаты

Диагнозы при гипогликемии 4 Гиперинсулинемия – незидиобластоз, аденомы подж. железы. Начало в гр. возрасте. Для эугликемии –в/в глюк. больше 10 мг/кг/мин. Кетонурия отс. 4 Внутрь глюкозу 5 -10 мг/кг/с, ГК – преднизолон 2 мг/кг спос-ет инсулинорезистентности. 4 Хирургия

Молочно-кислый вариант диабетической комы 4 резкие боли в области грудной клетки, сердце, мышцах, животе; 4 одышка; 4 кетоз ±; ацидоз значительный 4 гипергликемия до 15 -17 ммоль/л. 4 Увелич. молоч. кты(лактат) норма-0, 621, 33 ммоль/л

Сочетание кетоацидотической комы с гиперосмолярностью 4 резкая дегидратация; 4 возбуждение; 4 гиперрефлексия; 4 гипертермия; 4 очаговая неврологическая симптоматика; 4 патологические рефлексы; 4 судороги; 4 гипергликемия выше 30 ммоль/л; 4 повышение Na и мочевины в сыворотке; 4 глюкозурия; 4 кетоз; 4 ацидоз.