Неотложные состояния при сахарном диабете. Неотложная
Неотложные состояния при сахарном диабете. Неотложная помощь при церебральных нарушениях. ЧМТ. Судорожный синдром. Лекция
Определение Сахарный диабет - это состояние продолжительного повышения уровня сахара в крови, которое может быть вызвано рядом внешних и внутренних факторов.
Строение поджелудочной железы
Эффекты инсулина
Состояния связанные с нарушением выработки инсулина • Гипергликемия; – Кетоацидоз; – Гиперосомлярность; – Лактатацидоз. • Гипогликемия.
Кетоацидоз, причины 1. Несвоевременное обращение больного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диабетом к врачу или запоздалая его диагностика (жажда, полиурия, похудание). 2. Ошибки в инсулинотерапии. 3. Неправильное поведение и отношение больного к своему заболеванию (нарушение диеты, прием алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина и т. д. ). 4. Острые заболевания (особенно гнойные инфекции). 5. Физические и психические травмы, беременность, операции.
Клиника • Начинающийся кетоацидоз – Сухость во рту, жажда, – Полиурия, учащается мочеиспускание, – Кожный зуд – Интоксикации (общая утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту). – Запах ацетона. – ^ гипергликемии (уровень глюкозы возрастает до 16, 5 ммоль/л и более), – Положительная реакция мочи на ацетон, – Глюкозурия.
Клиника, продолжение • Выраженный кетацидоз – Диспепсический синдром( многократная рвота, не приносящей облегчения, иногда принимающей характер неукротимой. Понос или запор. У некоторых больных возможно появление неспецифических болей в животе, что формирует ложную картину «острого» живота. – Признаки расстройства сознания (нарастает сонливость, апатия, больные становятся безучастными к окружающему, дезориентированными во времени и пространстве) – Патологическое дыхание Кусмауля.
Клиника, окончание • Кома кетоацидотическая; • Гипотензия; • Гипертоническая дегидратация.
Типы дыхания
Лабораторные исследования при кетоацидотической коме. • гипергликемия; • глюкозурия; • высокая кетонемия и сопутствующая ей кетонурия. (норма 177, 2 мкмоль/л); • возрастание осмолярности плазмы до 350 и более мосмоль/л (норма 285— 295 мосмоль/л); • смещение р. Н до 7, 2— 7, 0 и ниже; • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и вторичный эритроцитоз. • гиперлипидемия, увеличение свободных жирных кислот и бета-липопротеидов; • плазменная гипонатриемия — 120 ммоль/л (норма 130— 145 ммоль/л).
Неотложная помощь Догоспитальный этап: • Устранение признаков ОССН и ОДН, если они имеются • в/в инфузии 400— 500 мл и более изотонического раствора со скоростью не менее 15 мл/мин. В первый флакон раствора нужно добавить 10— 16 ЕД простого инсулина. Инфузии не нужно прекращать на продолжении всего этапа эвакуации, т. е. их необходимо проводить и в машине скорой помощи. • Не рекомендуется на данном этапе вводить большие дозы инсулина (50— 60 ЕД и более) подкожно. Госпитальный этап: • Госпитализация в отделение реанимации.
Гиперосмолярная кома • 1 случай на 10 случаев кетоацидоза; • Высокий уровень осмолярности (более 330 до 500 и более мосмоль/л); • Отсутствие кетоацидоза; • Возарастают Na+ K+; • Нарушения ЦНС: галлюцинации, гемипарезы, невнятная речь, судороги, арефлексия, повышение мышечного тонуса, иногда появляется высокая температура центрального генеза. • Внутриклеточная дегидратация приводит к развитию комы.
Неотложная помощь • Аналогична помощи при кетоацидотической коме; • Инфузионная терапия: – В течение 1— 2 первых часов в/в капельно, быстро вводят 2— 3 литра 0, 45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор), с последующим переходом на инфузию изотонического раствора и продолжают его введение на фоне инсулинотерапии до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 12— 14 ммоль/л. (могут потребоваться большие объемы до 15 -20 л) • Гиперосмолярная кома возникает, как правило, у больных с легкой или средней степенью тяжести сахарного диабета, поэтому они очень хорошо реагируют на вводимый инсулин. Исходя из этого, не рекомендуется использовать большие дозы данного препарата, а пользоваться методом постоянной в/в инфузии малых доз инсулина, причем первоначальную рабочую дозу не следует увеличивать более 10 ЕД/час (0, 1 ЕД/кг).
Лактацидемическая кома. • Редкое тяжелое осложнение; • У больных с СД и сопутствующей патологией, шоках, лечении салицилатами, отравлении этанолом и метанолом.
Клиническая картина • Развивается как правило быстро, в течение нескольких часов. Реже возможно медленное развитие данного состояния, которое будет проявляться постепенным нарастанием потери аппетита, появлением тошноты, болей в животе, рвоты, мышечной слабости, болями в мышцах при физической нагрузке, апатией, сонливостью или бессоницей. Возможно возникновение психомоторного возбуждения, появление бреда. При отсутствии лечения больной впадает в коматозное состояние. Клинически отмечаются признаки дегидратации. Дыхание становится глубокое, шумное, типа Куссмауля. Отмечается тахикардия, гипотония.
Неотложная помощь 1. Коррекция КЩС 2. Восстановление водно-электролитного обмена 3. С целью нормализации нарушенной энергетики клеток показано в/в введение 400 — 500 мл 5 % р-ра глюкозы с адекватным количеством инсулина. 4. Симптоматическая терапия. 5. При данной патологии применение прессорных аминов неэффективно.
Гипогликемическая кома, причины Глюкоза менее 3, 3 ммоль/л • Самовольная передозировка препаратов инсулина, нарушение диеты, прием алкоголя, чрезмерное психическое напряжение, острая инфекция, голодание, повышенный метаболизм углеводов (тяжелая физическая работа, длительная лихорадка), печеночная недостаточность, гиперсекреция инсулина на фоне опухоли поджелудочной железы и т. д.
Клиническая картина • Предвестники: страх, тревога, ощущение сильного голода, головокружение, обильное потоотделение, тошнота, повышение АД, резкая слабость. • Предкоматозное состояние: психомоторное возбуждение, больной может стать агрессивным, зрительные галлюцинации, наблюдается разобщение движения глазных яблок, положительный симптом Бабинского, обильное пото- и слюноотделение. • Коматозноое состояние: характерно появление поверхностного дыхания, гипотонии и брадикардии.
Неотложная помощь • заключается в струйном в/в введении 40— 60 мл 40% раствора глюкозы. • Если ничего нет под рукой? • После выхода из коматозного состояния пострадавший должен получить углеводы внутрь в форме быстро (сахар) и медленно (хлеб) усваиваемых продуктов, так как если гипогликемия возникла под влиянием пролонгированных форм инсулина, возможен рецидив.
Глюкометры • Быстрый способ определения уровня глюкозы крови.
ОНМК К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным(в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Виды ОНМК • Геморрагический инсульт; • Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Признаки Ишемические инсульты Геморрагические инсульты Атеротромботиче Кардиоэмболичес Лакунарный Внутримозговое САК ский кровоизлиян ие Начало Постепенное, Внезапное, часто Постепенное, Внезапное, реже Внезапное внезапное, при внезапное, во постепенное иногда во сне пробуждении сне или днем Предшествующие В 50% случаев В 10% В 20% Нет ТИА (%) Головная боль (%) 10 – 30% 10 – 15% 10 – 30% 30 – 80% 70 – 95%, обычно выраженная Угнетение сознания Не характерно, Нет Часто Средне часто редко Эписиндром Редко Встречается Очень редко, не Часто Редко встречается Изменения в Ликворное давление: норма (150 – 200 мм. вод. ст. ) или нерезко Ликворное давление повышенное (200 – спиномозговой повышенное (200 – 300 мм. вод. ст. ). Клеточный состав: 400 мм. вод. ст. ), на ранних стадиях жидкости норма или повышение мононуклеаров (до 50 - 75). При кровянистый (неизмененные геморрагической трансформации незначительная примесь эритроциты), на поздних крови. Белок: норма (отсутствует) или нерезко повышен до ксантохромный (измененные 2000 – 2500. эритроциты). Белок повышен до 3000 – 8000. Прочие признаки Систолический шум Данные за Характерные Артериальная Тошнота, рвота, над сонной заболевание лакунарные гипертензия, светобоязнь, м артерией или сердца, синдромы (см. тошнота, енингеальный при эмболии Клиника), рвота. синдром. аускультации периферическ артериальная головы. их артерий в гипертензия. Клиника анамнезе. атеросклероза.
Черепно-мозговая травма • Открытая; • Закрытая.
Неотложная помощь • Уложить пациента на спину, слегка приподняв голову. • Снять съемные протезы, расстегнуть одежду. • При наличии рвоты повернуть голову пациента набок и очистить ротовую полость. • При непроходимости дыхательных путей — интубация. • При АД выше рабочего — снижать его до рабочего или, если оно неизвестно, — до уровня 180/90 мм рт. ст. , для чего вводить: – 0, 5 1 мл 0, 01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида в/в или в/м (или 1 2 таблетки сублингвально — пожилым); – или пентамин не более 0, 5 мл 5% раствора в/в с физраствором (пожилым — в/м). • При наличии судорог, возбуждения — диазепам 2 4 мл с 10 мл физиологического раствора натрия хлорида внут ривенно или 2 4 мл внутримышечно. • При повторной рвоте — церукал (реглан) 2 мл внутривенно с физраствором или внутримышечно. • Витамин В 6 2 мл 5% раствора внутривенно. • При головной боли — 2 мл 50% анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно. • Внимание! Антикоагулянты не вводить! (Опасность усугубления кровотечения при неясном диагнозе. ) • Аминазин и пропазин — противопоказаны при любой форме инсульта (угнетают функции стволовых структур); • Фуросемид (лазикс), маннитол и другие дегидратирующие средства на доврачебном этапе не вводятся. • Магния сульфат не применяется для снятия судорог и для снижения АД.
Обморок • Это кратковременная потеря сознания.
Судороги • Судороги — непроизвольные сокращения мышц всего тела или отдельных мышечных групп.
Первая помощь • Уложить пациента на спину, положив под лопатки валик. • Освободить от стесняющей одежды. • Повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести роторасширитель (шпатель), зафиксировать язык. • Начать подачу 100% кислорода масочным способом. • При остановке дыхания — ИВЛ экспираторными методами или с помощью мешка Амбу. • Фебрильные судороги— при неэффективности жаропонижающих средств — использование противосудорожных средств. • Противосудорожная терапия • Диазепам 0, 5 % раствор 2 мл в/в, струйно медленно. • При повторном приступе судорог натрия оксибутират 20% раствор 5~10 мл в/м или в/в в 10 мл 0, 9 % раствора натрия хлорида медленно. • Преднизолон 30 -60 мг в/в или в/м и лазикс 2 мл в/в или в/м с целью профилактики и лечения отека головного мозга. • Гипокалъциемические судороги (при спазмофилии) Кальция глюконат (хлорид) 1 мл/год жизни в/в струйно медленно, развести в 2 раза 0, 9% раствором натрия. хлорида.
Оценка ментального статуса: шкала ком Глазго (GCS) Открывание Двигательные Речевые Баллы глаз Eye функции Motor функции Verbal opening(E) (М) (V) 6 - Выполнение команд - Ориентированная 5 - Локализация боли речь 4 Спонтанное Сгибание на боль Спутанная речь Аномальное 3 На речь Отдельные слова сгибание 2 На боль Разгибание на боль Отдельные звуки 1 Отсутствуют
Благодарю за внимание
СД. ОНМК. Обморок. Судорожный синдром..ppt
- Количество слайдов: 31