Неотложное лечение желудочковых нарушений ритма Корнелюк И. В.

Неотложное лечение желудочковых нарушений ритма Корнелюк И. В. РНПЦ «Кардиология»

Принципы лечения желудочковых аритмий говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и желудочковых аритмий, в частности, необходимо прежде всего отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии; лечения в первую очередь требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии;

Классификация НРС по прогнозу Жизненно опасные аритмии • ФЖ • Устойчивая ЖТ Потенциально жизненно опасные аритмии • • ЖЭС высоких градаций На фоне измененного миокарда Неустойчивая ЖТ (дилатация полостей, п/инф к/склероз, ФВ<40) ФП, ТП НРС на фоне синдрома WPW Неопасные аритмии • НЖЭС, ЖЭС независимо от градации На фоне неизмененного миокарда

Принципы неотложной терапии • Экстренное антиаритмическое лечение показано при НРС, вызывающей клинически значимые нарушения кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастание СН , отек легких, неврологическая симптоматика) либо в случае потенциальной опасности для жизни • При пароксизмальных нарушениях ритма в случае нестабильной гемодинамики или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано ЭИТ по неотложным показаниям. • При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с восстановлением синусового ритма, показана экстренная госпитализация после стабилизации состояния. В случае сохранения симптоматики – транспортировка в стационар, выполняя вышеуказанные процедуры.

Классификация ЖЭС по Lown-Wolff • • 0 - Без ЭС 1 * - Менее 30 в час 2 * - 30 и более в час 3 - Политопные ЭС 4 а - Парные ЭС 4 в - Более 3 ЭС подряд (неустойчивая ЖТ) 5 - Ранние ЭС типа «R на T» • Примечание: * - обозначает число ЭС в критическом часе

Классификация антиаритмических препаратов ( по E. Vaughan-Williams) • Класс I - блокаторы быстрых натриевых каналов I А - хинидин, новокаинамид, дизопирамид I В - лидокаин, мексилетин, токаинид I С - этацизин, пропафенон, флекаинид • Класс II - бета-адреноблокаторы - пропранолол, атенолол, метопролол и пр. • Класс III - блокаторы калиевых каналов - кордарон, соталол • Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем

Алгоритм неотложной ААТ ЖЭС высоких градаций и неустойчивой ЖТ • Лидокаин 80 -120 мг (1 -1, 5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 -60 мг (0, 5 -0, 75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг (возможно развитие побочных эффектов, преимущественно со стороны центральной нервной системы судороги) или • Амиодарон по схеме: струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 10001200 мг/сут или • Пропранолол (обзидан) 2, 5 -5 мг (0, 25% - 1 -2 мл) в/венно медленно на физиологическом растворе Примечание: • На фоне ОИМ и при ХСН с ФВ<35% препаратами выбора становятся амиодарон и пропранолол • У больных с патологией щитовидной железы предпочтительны соталол или бетаадренобокаторы (пропранолол). • У больных с аритмогенной димплазией ПЖ препаратом выбора является соталол • После кардиохирургических вмешательств наиболее эффективны амиодарон, соталол, бета-адреноблокаторы

Алгоритм неотложной помощи при устойчивой ЖТ • ЭИТ- при невозможности немедленной ЭИТ • лидокаин 80 -120 мг (1 -1, 5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 -60 мг (0, 5 -0, 75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг • нет эффекта – ЭИТ либо новокаинамид 500 -1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно (10% - 5 – 10 мл на физ. растворе) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце мезатона (фенилэфрина) 1% р-р 0, 1 -0, 3 -0, 5 мл); на фоне введения препаратов калия (калия хлорид, панангин) • нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно • нет эффекта – ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин)

Двунаправленная веретенообразная ЖТ • Медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или • ЭИТ на фоне введения магния сульфата

ФЖ или ТЖ • Все мероприятия проводятся на фоне непрекращающейся СЛР. • Немедленное проведение ЭИТ • При невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР по стандарту «Внезапная смерть» до проведения ЭИТ • При неэффективности ЭИТ или асистолии 0, 5— 1 мг (1 мл 0, 1% р-ра) адреналина в 10 мл 0, 9% р-ра Nа. СL в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий), в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены) или внутрисердечно с последующей ЭИТ; • Введение адреналина можно повторять каждые 3 -5 минут; • при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий повторные дефибрилляции с последовательным введением ААП

ФЖ или ТЖ (продолжение) • лидокаин в/в медленно 80 -120 мг (4 -6 мл 2% р-ра) с последующим капельным введением (200 -400 мг на 200 мл физ. р-ра или калийполяризующей смеси 30 -40 капель в минуту); • амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000 -1200 мг/сут • магния сульфат медленно внутривенно 2 г • пропранолол (обзидан) 2, 5 -5 мг (0, 25% - 1 -2 мл) в/венно медленно на физиологическом растворе • новокаинамид 500 -1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно (10% - 5 – 10 мл на физ. растворе) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (только при отсутствии амиодарона и лидокаина!) Примечание • препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2— 4 мг/кг в /в струйно) ограничено ситуациями точно установленных гиперкалиемии, гипокальциемии и интоксикации блокаторами кальциевых каналов • при остановке кровообращения в случае невозможности ЭКГ диагностики мероприятия по стандарту “Фибрилляция желудочков”

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS • ЭИТ Если нет показаний к немедленной ЭИТ • лидокаин 80 -120 мг (1 -1, 5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 -60 мг (0, 5 -0, 75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг • нет эффекта – АТФ 10 мг внутривенно болюсом (только в условиях стационара); • нет эффекта – ЭИТ или • новокаинамид 500 -1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце мезатона 1% р-р 0, 1 -0, 3 -0, 5 мл) на фоне введения препаратов калия (калия хлорид, панангин); • нет эффекта – ЭИТ или • амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000 -1200 мг/сут

Техника проведения ЭИТ • • оксигенотерапия; ЭКГ контроль сердечного ритма; контроль дыхания; провести премедикацию: фентанил 0, 05 мг в/в, либо промедол (тримеперидин) 10 мг в/в, при отеке легких – морфин 1 мг п/к; при исходном угнетении дыхания - анальгин 2 -2, 5 г внутривенно; • при сохранении сознания в амбулаторных условиях медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1 -2 мин до засыпания; при возникновении неотложной ситуации в стационаре тиопентал натрий 2% раствор 20 -30 мл в/в медленно (под контролем АД);

Техника проведения ЭИТ (продолжение) • при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии – начинать с 50 Дж, при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза; • при фибрилляции предсердий, моноформной желудочковой тахикардии – со 100 Дж, при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза • при полиформной ЖТ, ФЖ – с 200 Дж (из расчета 3 Дж/кг для взрослых и 2 Дж/кг для детей); при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза;

Техника проведения ЭИТ (продолжение) • использовать хорошо смоченные прокладки или гель; • в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной клетке; • наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности; • при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; • интервалы между разрядами желательно 1 мин • при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии; • при отсутствии эффекта ввести внутривенно препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. • максимально допустимая мощность разряда для взрослых - 360 Дж (5 Дж/кг), у детей при повторных кардиоверсиях используют разряд мощностью 2 Дж/кг;

Основные опасности и осложнения: • прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия) • синдром МАС (полная АВ блокада, асистолия) • острая сердечная недостаточность (отек легких, шок) • артериальная гипотензия • нарушение дыхания вследствие введения наркотических анальгетиков или диазепама • ожоги кожи проведении ЭИТ • тромбоэмболия после проведения ЭИТ

Брадиаритмии: синусовая брадикардия, СА и АВ блокада 1 -2 степени • уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями; оксигенотерапия; • атропин через 3 -5 -минут по 1 мг (1% - 1 мл) внутривенно на 10 мл физ. р-ра (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0, 04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4— 6 ч; • немедленная чрескожная, чреспищеводная или эндокардиальная временная электрокардиостимуляция (ЭКС); • при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям - орципреналин (в/в капельно 10— 30 мг/мин под контролем ЧСС до появления эффекта); при отсутствии других адреномиметических средств допустимо в/в капельное введение адреналина 2— 10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ;

Брадиаритмии: СА и АВ блокада 3 степени с замещающим ритмом ниже АВУ (стандарт) • уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями; оксигенотерапия; • немедленная чрескожная, чреспищеводная или эндокардиальная временная электрокардиостимуляция (ЭКС); • при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям - орципреналин (в/в капельно 10— 30 мг/мин под контролем ЧСС до появления эффекта); изопротеренол (изадрин) в/в капельно 0, 5 – 5 мкг (0, 0005 -0, 005 мг) в минуту в 5% р-ре глюкозы под контролем АД – подбор скорости должен обеспечивать удовлетворительную ЧСС при отсутствии желудочковых экстрасистол или их наличии не более 2 в минуту; при отсутствии других адреномиметических средств допустимо в/в капельное введение адреналина 2— 10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ;

Асистолия • СЛР по стандарту «Внезапная смерть» • Немедленное проведение ЭИТ – на случай мелковолновой ФЖ • При невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР по стандарту «Внезапная смерть» до проведения ЭИТ • При неэффективности ЭИТ или асистолии 0, 5— 1 мг (1 мл 0, 1% р-ра) адреналина в 10 мл 0, 9% р-ра Nа. СL в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий), в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены) или внутрисердечно с последующей ЭИТ; • Введение адреналина можно повторять каждые 3 -5 минут; • При отсутствии эффекта – транвенозная эндокардиальная электрокардиостимуляция

Остановка кровообращения • Немедленное проведение ЭИТ • До проведения ЭИТ и в процессе повторных разрядов - СРЛ по стандарту «Внезапная смерть» : закрытый массаж сердца и ИВЛ, катетеризация центральной вены, контроль ЭКГ, введение препаратов. • При отсутствии ЭКГ контроля лечение проводить как при асистолии

Спасибо за внимание!

Кардиогенный шок • Немедленное проведение ЭИТ • До проведения ЭИТ и в процессе повторных разрядов: оксигенотерапия, уложить больного с приподнятыми нижними конечностями (если нет отека легких) • При болевом синдроме - обезболивание, • Инфузионная терапия: физ р-р, 5% глюкоза или реополиглюкин с допамином 200 мг со скоростью 5 мкг/гк мин до достижения минимально эффективного АД • Нет эффекта - НА 2 -4 мг в 400 мл 5% глюкозы со скоростью 4 мкг/мин

Отек легких • Немедленное проведение ЭИТ • До проведения ЭИТ и в процессе повторных разрядов: оксигенотерапия (кислород с 96% спиртом, спустить ноги вниз • Фуросемид 40 -80 мг в/в • Морфин по 3 мг в/в до эффекта или общей дозы 10 мг • При болях - обезболивание, коррекция АД, • Нитроглицерин (изокет) в/в кап. под контролем АД