Неотложная помощь- вершина медицинского искусства, в основе

Скачать презентацию Неотложная помощь- вершина медицинского искусства,  в основе Скачать презентацию Неотложная помощь- вершина медицинского искусства, в основе

4,5_aritmii.ppt

  • Размер: 22.7 Мб
  • Автор:
  • Количество слайдов: 70

Описание презентации Неотложная помощь- вершина медицинского искусства, в основе по слайдам

  Неотложная помощь- вершина медицинского искусства,  в основе которого лежат фундаментальные знания Неотложная помощь- вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей науки.

  Министерство здравоохранения Самарской области Министерство образования и науки Самарской области ГБОУ СПО Министерство здравоохранения Самарской области Министерство образования и науки Самарской области ГБОУ СПО Новокуйбышевский медицинский колледж Нарушения сердечного ритма и проводимости в практике фельдшера скорой помощи Выполнила: преподаватель первой квалификационной категории Карузина И. М. Новокуйбышевск 2015 год

  Выписка из программы.  ПМ. 03 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Выписка из программы. ПМ. 03 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ МДК 03. 01 Дифференциальная диагностика и оказание НМП на ДЭ Раздел 2. Неотложные состояния при внутренних болезнях Нарушения сердечного ритма и проводимости: причины, классификация, клинические проявления. Особенности физикального и инструментального обследования на догоспитальном этапе. Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при возникновении у пациента нарушений сердечного ритма. Проведение оксигенотерапии либо ИВЛ по показаниям. Лекарственные препараты для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: способы применения, подбор доз и осложнения терапии. Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента. Часто встречающиеся ошибки.

  План лекции: 1. Актуальность проблемы. 2. АФО проводящей системы сердца. 3. Нарушения План лекции: 1. Актуальность проблемы. 2. АФО проводящей системы сердца. 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости: определение причины, классификация, клинические проявления. 4. Особенности физикального и инструментального обследования на догоспитальном этапе. 5. Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при возникновении у пациента нарушений сердечного ритма. Проведение оксигенотерапии либо ИВЛ по показаниям. 6. Лекарственные препараты для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: способы применения, подбор доз и осложнения терапии. 7. Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента. 8. Часто встречающиеся ошибки. 9. Закрепление полученных знаний. Определение нарушений ритма на ЭКГ.

  Сердечно-сосудистые заболевания и синдромы,  в том числе: 36, 0 - 59, Сердечно-сосудистые заболевания и синдромы, в том числе: 36, 0 — 59, 7% (47, 9%) Гипертонический криз 5, 6 – 49, 3% (27, 5%) Острый коронарный синдром 5 — 40, 6% (22, 8%) Аритмии 3, 3 — 29, 0% (16, 5%) Острая сердечная недостаточность 1, 3 — 14, 8% (8, 1%) Тромбоэмболия легочной артерии 1, 1 — 5, 1% (3, 1%)Структура вызовов СМП в регионах РФ (усредненные данные за 2010 -2011 г. г. )

  Проводящая система сердца SASA (синусовый  узел,  синоатриальный,  синусно-предсердный). Проводящая система сердца SASA (синусовый узел, синоатриальный, синусно-предсердный). Фраза “ритм синусовый” в расшифровке ЭКГ означает, что импульсы генерируются в правильном месте — синусовом узле. AV (предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный) является “фильтром” для импульсов из предсердий. В AV-узле самая низкая скорость распространения эл. импульсов Задержка импульса в AV-узле составляет около 0. 08 с, она необходима, чтобы предсердия успели сократиться раньше и перекачать кровь в желудочки. Пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок) не имеет четкой границы с AV-узлом, проходит в межжелудочковой перегородке и имеет длину 2 см, после чего делится на левую и правую ножки соответственно к левому и правому желудочку. Волокна Пуркинье связывают конечные разветвления ножек и ветвей пучка Гиса с сократительным миокардом желудочков.

  Ритм сердца ,  как правило,  определяется функциональным состоянием синусового узла Ритм сердца , как правило, определяется функциональным состоянием синусового узла – центра автоматизма 1 порядка ; его частота составляет в норме 60 -80 сокращений в мин. В В AV AV соединении находится центр автоматизма 2 порядка – – клетки способные самостоятельно возбуждаться с частотой около 40 -60 в 1 мин. В В ножках (ветвях) Гиса предсердно-желудочкового пучка располагаются центры автоматизма 3 порядка с частотой возбуждения – 25 -40 и менее в минуту. Таким образом , в сердце имеются надежные «страховочные» механизмы, обеспечивающие его ритмичную деятельность.

  Электрокардиограмма Электрокардиограмма

  Электрокардиограмма Электрокардиограмма

  ЭКГ - диагностика    Проводя неотложную ЭКГ-диагностику аритмий необходимо последовательно ЭКГ — диагностика Проводя неотложную ЭКГ-диагностику аритмий необходимо последовательно оценить все 5 перечисленных показателей: 1) частоту ритма; 2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков; 3) вид возбуждения предсердий; 4) форму и продолжительность желудочковых комплексов; 5) связь между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков. Диагностика аритмий проводится только и исключительно на основании анализа ЭКГ и иногда представляет сложности даже для специалиста-кардиолога.

  ЭКГ - диагностика  При проведении неотложной ЭКГ диагностики аритмий необходимо соблюдать ЭКГ — диагностика При проведении неотложной ЭКГ диагностики аритмий необходимо соблюдать следующие правила: 1. 1. Дифференцировать аритмии настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи. 2. 2. В первую очередь иметь в виду часто встречающиеся аритмии. 3. 3. Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования. 4. 4. Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ. 5. 5. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов ЭКГ. 6. 6. Регистрировать длинный (10– 20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении. 7. 7. По возможности следует сопоставить ЭКГ с аритмией с ЭКГ, зарегистрированной ранее на синусовом ритме. 8. 8. В первую очередь отграничивать наджелудочковые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые (!!!) нарушения проводимости. 9. 9. При тяжелом состоянии больного (синдром МЭС, шок или ОЛ, вызванные аритмией ) — немедленно проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.

  Синусовый ритм      Синусовый ритм -  - Синусовый ритм Синусовый ритм — — это нормальный ритм. Все остальные ритмы являются патологическими. Источник возбуждения находится в синусовом узле. Признаки на ЭКГ: во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму. Зубец P при синусовом ритме

     Предсердный ритм.  Если источник возбуждения находится в нижних Предсердный ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому: во II и III отведениях зубцы P отрицательные, зубцы P есть перед каждым комплексом QRS. Зубец P при предсердном ритме

    Ритмы из А VV -соединения     Если Ритмы из А VV -соединения Если водитель ритма находится в атрио- вентрикулярном узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т. е. снизу вверх). При этом на ЭКГ: зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS, зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS. ЧСС – меньше синусового ритма и равна 40 -60 в мин. Ритм из AV-соединения. Наложение зубца P на комплекс QRS

    Желудочковый ритм     ВВ  этом случае Желудочковый ритм ВВ этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленнее. Особенности идиовентрикулярного ритма: комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0. 06 -0. 10 с При таком ритме QRS превышает 0. 12 c. нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не пропускает импульсы из предсердий, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме. ЧСС менее 40 ударов в минуту. Желудочковый ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS

  Нарушения сердечного ритма  могут быть связаны с нарушением функции естественного водителя Нарушения сердечного ритма могут быть связаны с нарушением функции естественного водителя ритма – синусового узла или с появлением источников аритмии в нижележащих отделах сердца (гетеротопические, эктопические аритмии). Основными механизмами возникновения эктопических аритмий являются повторный вход возбуждения ( re-entry )) или проявление эктопического автоматизма на различных уровнях. Для возникновения аритмии по механизму re-entry необходимо наличие двух проводящих путей, которые могут разнонаправлено проводить возбуждение с образованием круговой волны возбуждения.

  Определение : :   Аритмии сердца  представляют собой нарушения частоты, Определение : : Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение ритма (тахикардия), либо урежение ритма (брадикардия), преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т. д.

  Причины аритмий : :  1. Заболевания С-С-С:  ИБСИБС Артериальная гипертензия Причины аритмий : : 1. Заболевания С-С-С: ИБСИБС Артериальная гипертензия Пороки сердца Миокардиты Кардиопатии Генетически обусловленные нарушения в проводящей системе 2. Экстракардиальные влияния на сердце: Патологические рефлексы с внутренних органов Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагнезиемия) Нарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз) Эндокринная патология (тиреотоксикоз, феохромоцитома) 3. Физическое или химическое воздействие на сердце: Алкоголь, курение Травма Гипоксия Гипо – и гипертермия ЛС (сердечные гликозиды, метилксантины, антиаритмические препараты…) 4. Идиопатические нарушения ритма

  КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ Нарушение образования импульса 1. Нарушение автоматизма синусового узла  КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ Нарушение образования импульса 1. Нарушение автоматизма синусового узла — Синусовая тахикардия — Синусовая брадикардия — Синусовая аритмия 2. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма — Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая) — Мерцание (фибрилляция) предсердий — Трепетание и мерцание желудочков — Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая) Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада 2. Внутрипредсердная блокада 3. Атриовентрикулярная блокада ( I-III степени) 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса) 5. Асистолия желудочков 6. С-м преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPWWPW и др). Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3. Атриовентрикулярные диссоциации

  Нарушения ритма и проводимости,  требующие неотложной терапии Нарушения ритма и проводимости, Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий; желудочковая тахикардия; желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда; брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса; полная AVAV -блокада синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия; постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации; экстрасистолия; ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AVAV -соединения; AVAV -блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса; блокады ножек пучка Гиса.

  Клиническая картина аритмий Аритмии могут протекать бессимптомно или проявляться:  - - Клиническая картина аритмий Аритмии могут протекать бессимптомно или проявляться: — — ощущениями сердцебиения, — перебоев в работе сердца, — “переворачивания” и “кувыркания” сердца.

  Опасности нарушения ритма:  Риск развития остановки кровообращения.  Повышение потребности миокарда Опасности нарушения ритма: Риск развития остановки кровообращения. Повышение потребности миокарда в кислороде – дестабилизация стенокардии. Нестабильная гемодинамика – артериальная гипотензия, застой крови в МКК (отек легких). Неприятно переживаемые субъективные ощущения.

  Синусовый ритм Синусовый ритм

  Нарушениях функции автоматизма синусового узла Синусовая тахикардия  – число сердечных Нарушениях функции автоматизма синусового узла Синусовая тахикардия – число сердечных сокращений свыше 80 -90 до 150 -160 в минуту. Синусовая брадикардия – число сердечных сокращений менее 60 в минуту. ЭКГ: продолжительность зубцов и интервалов остается в пределах нормальных величин. Синусовая аритмия – дыхательная: ритм учащается при вдохе и урежается при выдохе. ЭКГ: небольшие изменения интервалов между комплексами, исчезающие при задержке дыхания. Синусовая аритмия может возникать при нарушениях генерации импульса в синусовом узле и при синоаурикулярных блокадах.

  Нарушениях функции автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия – увеличение ЧСС от 90 Нарушениях функции автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия – увеличение ЧСС от 90 до 150 -160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма (б); синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС до 59 -40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма(в); синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма (г)

  Предсердная пароксизмальная тахикардия Очаг возбуждения или волна re-entry  находятся в предсердиях. Предсердная пароксизмальная тахикардия Очаг возбуждения или волна re-entry находятся в предсердиях. Возбуждаются предсердия, затем желудочки, поэтому сердечные комплексы будут не изменены. Тахикардия внезапно начинается и внезапно прекращается.

 ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ  внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 -250 в мин. при сохранении правильного регулярного ритма аа – предсердная, бб – атриовентрикулярная ретроградная, вв – атриовентрикулярная с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

  Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии СВТ Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная ЭИТ QRS Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии СВТ Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная ЭИТ QRS узкий QRS широкий. Вагусные пробы Госпитализация. Нет эффекта Новокаинамид. АТФ, Верапамил или Новокаинамид Нет эффекта

  Вагусные пробы Вагусные пробы

  Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при появлении очага возбуждения и волны re-entry Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при появлении очага возбуждения и волны re-entry в желудочках и представляет собой серию резко деформированных желудочковых комплексов с частотой преимущественно 160 и более в мин. , возможна и меньшая частота возбуждения. кликните

  ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

  Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии ЖТ Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная ЭИТЛидокаин Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии ЖТ Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная ЭИТЛидокаин Нет эффекта Новокаинамид Нет эффекта Госпитализация

  Мерцание (фибрилляция) предсердий В предсердиях возникают множественные участки возбуждения.   Мерцание (фибрилляция) предсердий В предсердиях возникают множественные участки возбуждения. На На ЭКГЭКГ регистрируются хаотические предсердные волны ff , в зависимости от их амплитуды различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий (на одной ЭКГ могут присутствовать и мелкие и крупные волны ff ). При мелковолновой фибрилляции волны ff более заметны в отведениях IIII , , AVF , , V V 11. . Из массы беспорядочных импульсов, достигающих предсердного узла (их может быть до 700 в 1 мин. ), проникнуть в желудочки может незначительная часть – без всякой закономерности. Соответственно желудочковые комплексы ЭКГ также возникают хаотично, с разнообразными интервалами R-RR-R. . В зависимости от числа желудочковых сокращений выделяют: • тахисистлическое (свыше 90 в 1 мин), • нормосистолическое (60 -80 в мин), • брадисистолическое (менее 60 в 1 мин) мерцание предсердий.

  МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ – частое (от 350 до 700 в мин. ) МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ – частое (от 350 до 700 в мин. ) беспорядочное, хаотичное возбуждение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждое из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации аа – крупноволнистая форма, бб – мелковолнистая форма

  Мерцание (фибрилляция) предсердий Постоянная Пароксизм Тахисистолия Нормосистолия Гемодинамика  стабильная Гемодинамика нестабильная Мерцание (фибрилляция) предсердий Постоянная Пароксизм Тахисистолия Нормосистолия Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная Дигоксин Неотложная терапия не показана Новокаинамид или верапамил ЭИТАлгоритм действий при мерцании (фибрилляции) предсердий

  Трепетание предсердий характеризуется эктопическими предсердными зубцами,  возникающими обычно с частотой 300 Трепетание предсердий характеризуется эктопическими предсердными зубцами, возникающими обычно с частотой 300 и более в 1 мин и переходящими один в другой без каких либо интервалов между ними (зубья пилы). При этом в желудочки могут проводиться каждый второй, третий и т. д. предсердный импульс. Если соотношение предсердных и желудочковых зубцов постоянное – то при аускультации сердца слышны ритмичные тоны сердца. Если же это соотношение постоянно меняется, аускультативная картина аналогична таковой при фибрилляции (мерцании) предсердий.

  ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ – значительное учащение сокращений предсердий (до 200 -400 в мин. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ – значительное учащение сокращений предсердий (до 200 -400 в мин. ) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма

  Тактика  при трепетании предсердий Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, Тактика при трепетании предсердий Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений показана экстренная электроимпульсная терапия (энергия разряда – 50 Дж). Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно. кликните

  Трепетание и фибрилляция желудочков При трепетании и фибрилляции желудочков полностью отсутствует сократительная Трепетание и фибрилляция желудочков При трепетании и фибрилляции желудочков полностью отсутствует сократительная деятельность, наступает остановка сердца. Трепетание желудочков регистрируется на ЭКГ как пилообразная кривая с частотой зубцов свыше 250 в 1 мин; выделить какие-либо зубцы желудочного комплекса невозможно; регистрируемые комплексы переходят один в другой без всякого промежутка. От желудочковой тахикардии трепетание желудочков отличается большей частотой. При фибрилляции (мерцании) желудочков ЭКГ представляет собой хаотичные волны различной амплитуды с частотой до 400 и более в 1 мин. Различают крупноволновое (амплитуда зубцов свыше 5 мм) и мелковолновое мерцание желудочков.

  ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ - частое (до 200 -300 в мин. )ритмичное их возбуждение, ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ — частое (до 200 -300 в мин. )ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в желедочках МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ЖЕЛУДОЧКОВ – частое (от 200 до 500 в мин. ) беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков аа – трепетание, бб – мерцание (фибрилляция)

  Тактика при фибрилляции,  трепетание желудочков Тактика при фибрилляции, трепетание желудочков

  ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное возбуждение сердца,  обусловленное механизмом повторного входа или ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной активностью клеточных мембран, возникающих в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

  ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Изменение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Изменение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии

  Предсердная экстрасистолия Преждевременно возникший в предсердии импульс проводится в двух направлениях: Предсердная экстрасистолия Преждевременно возникший в предсердии импульс проводится в двух направлениях: «разряжает» синусовый узел, в котором шло формирование очередного «законного» импульса, и в обычном порядке проводится через атриовентрикулярное соединение. Соответственно экстрасистолический комплекс повторяет обычный рисунок, отличаясь лишь преждевременностью. При этом расстояние от зубца РР экстрасистолы, разрядившей синусовый узел, до зубца РР последующего комплекса ЭКГ будет равно или близко к расстоянию между двумя обычными циклами. После предсердной экстрасистолы появляется неполная компенсаторная пауза.

  ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ а -  из верхних отделов предсердий , б - ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ а — из верхних отделов предсердий , б — из средних , , в – из нижних , г – блокированная предсердная экстрасистолия

  Желудочковая экстрасистолия При возникновении преждевременного импульса в одном из желудочков процесс его Желудочковая экстрасистолия При возникновении преждевременного импульса в одном из желудочков процесс его распространения имеет две особенности: — возбуждение охватывает желудочки в необычном порядке: при левожелудочковой экстрасистоле «опаздывает» возбуждение правого желудочка, и наоборот; — как правило, в атриовентрикулярном узле проведение импульсов однонаправленное, поэтому желудочковый экстрасистолический импульс не распространяется на предсердия, которые как обычно, возбуждаются импульсом из синусового узла. Образующийся при этом зубец Р «тонет в экстрасистолическом комплексе» , поэтому на ЭКГ не регистрируется. Таким образом, перед ЖЭ отсутствует зубец РР , а ее желудочковый комплекс большей или меньшей степени деформирован. При этом ширина комплекса QRSQRS экстрасистолы превышает 0, 12 с, а сегмент STST и зубец ТТ нередко дискордантны максимальному зубцу комплекса QRSQRS. . После желудочковой экстрасистолы появляется полная компенсаторная пауза (равная сумме двух нормальных интервалов RR — RR ). ).

  ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ  (а(а – левожелудочковая,  бб - правожелужочковая )) ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (а(а – левожелудочковая, бб — правожелужочковая ))

  ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Варианты:  бигеминия (а), тригеминия (б, в),  квадригеминия (г) ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Варианты: бигеминия (а), тригеминия (б, в), квадригеминия (г)

  Желудочковые экстрасистолы типа RR на на TT  у пациента с ОКС Желудочковые экстрасистолы типа RR на на TT у пациента с ОКС

  Тактика при экстрасистолии Препараты первого порядка  (эффективность более 70) пропафенон (Пропанорм), Тактика при экстрасистолии Препараты первого порядка (эффективность более 70%) пропафенон (Пропанорм), амиодарон (Кордарон), лидокаин. Препараты второго порядка (эффективность 50 -70%) группа бета-адреноблокаторов: атенолол, метопролол, бисопролол и др. Препараты третьего порядка (эффективность менее 50%) верапамил, дилтиазем, панангин.

  Особенности транспортировки и мониторирования состояния 1. 1. Транспортировка показана после устранение жизнеугрожающих Особенности транспортировки и мониторирования состояния 1. 1. Транспортировка показана после устранение жизнеугрожающих нарушений ритма на ДЭ, после стабилизация состояния пациента и показателей гемодинамики. 2. 2. Транспортировка в кардиологическое отделение (реанимационное отделение) с учетом возникшего осложнения, вызванного нарушением ритма. 3. 3. При тяжелом состоянии больного (шок, ОЛ) показан вызов специализированной бригады СМП для проведения ЭИТ. До прибытия специализированной бригады СМП следует обеспечить надежный венозный доступ и начать проведение доступной симптоматической терапии. 4. 4. Экстренная госпитализация при впервые возникших аритмиях показана как в случаях их сохранения, так и в случаях восстановления синусового ритма. 5. 5. К пациентам с брадикардией, осложненной синдромом Морганьи — Адамса — Стокса, показан вызов специализированной бригады СМП. 6. 6. При остро возникшей брадиаритмии (в том числе и у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами) с имеющимися или недавними анамнестическими проявлениями острого нарушения системного или регионарного кровообращения (повторные обмороки, ангинозные приступы или их эквиваленты) показана экстренная госпитализация. Больных с брадикардией, угрожающей жизни следует госпитализировать в стационар, в котором возможно экстренное проведение эндокардиальной ЭКС.

  Часто встречающиеся ошибки 1. 1. Лечебные ошибки наиболее часто заключаются в необоснованных, Часто встречающиеся ошибки 1. 1. Лечебные ошибки наиболее часто заключаются в необоснованных, часто настойчивых попытках экстренного восстановления синусового ритма при отсутствии показаний к неотложному лечению аритмий. 2. 2. Экстренное восстановление синусового ритма при стабильном состоянии больного и пароксизме фибрилляции предсердий, развившемся более 48 ч назад, или пароксизме неизвестной давности чревато возникновением тяжелых «нормализационных» тромбоэмболий. 3. 3. Применение при неотложном лечении аритмий нескольких антиаритмических средств, что увеличивает вероятность возникновения проаритмогенных эффектов. 4. 4. К тяжелым, не всегда поправимым последствиям приводит ошибочное применение 10% вместо 2% раствора лидокаина. Так как ампулы с 2% и 10% раствором препарата внешне практически ничем не различаются, безопаснее либо вообще отказаться от применения 10% раствора лидокаина, либо хранить ампулы с разной концентрацией действующего вещества в отдельных четко промаркированных укладках. 5. 5. К тяжелым, обычно непоправимым последствиям приводит назначение антиаритмических средств при аритмическом шоке или отеке легких, вызванном тахиаритмией (вместо проведения ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям). 6. 6. Среди особо опасных ошибок следует обратить внимание на назначение сердечных гликозидов (реже верапамила или b-адреноблокаторов — при фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом WPW.

  ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ЗНАНИЙ Определите нарушение ритма ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ЗНАНИЙ Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма

  Определите нарушение ритма Определите нарушение ритма