Неогнестрельные ранения груди Признаки проникающего ранения груди

Неогнестрельные ранения груди

Признаки проникающего ранения груди o Пневмоторакс (50 -70%) o Гемоторакс (45 -60%) o Тканевая эмфизема (35 -70%) o Кровохарканье (10%) NB! Наличие проникающего ранения груди не являются показанием к торакотомии.

Показания к экстренной торакотомии o Ранение сердца o Большой гемоторакс (>900 мл) или продолжающееся внутриплевральное кровотечение (>200 мл/час в течение 4 часов) o Ранение трахеи и крупных бронхов (до сегментарных), пищевода o Торако-абдоминальное ранение

n n Ранение сердца (клиническая картина) Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху, эпигастральная область снизу, передняя подмышечная линия слева, парастернальная линия справа). Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха ( «предсмертная тоска» , Лизанти) Признаки острой кровопотери. Острая тампонада сердца (триада K. Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен)

Схема «опасной области» , в пределах которой возможны ранения сердца.

Набухание шейных вен

Ранение сердца (рентгенологическое исследование) o Увеличение размеров сердца o Талия и дуги сглаживаются o Форма сердца округлая или трапециевидная o Уменьшение кардиодиафрагмального угла o Ослабление или отсутствие пульсации сердца

Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2) Пневмоперикард

Ранение сердца (хирургическая тактика) o Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к торакотомии. n Пункция перикарда и субксифоидальная перикардиотомия в НИИ СП не применяются. o Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости, - с пересечением хрящей соседних ребер или грудины. n Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП не применяется.

Ранение сердца (начало операции) o Аспирация крови o Быстрая и тщательная ревизия (перикард, средостение, корень легкого, межреберные и внутренняя грудная артерии, диафрагма и легкое) o Продольная перикардиотомия на 1 см спереди или сзади от диафрагмального нерва. o Временный гемостаз

Ранение сердца (временный гемостаз) o Тампонада 2 -м пальцем левой руки, сердце лежит на ладони; o По обе стороны раны сердца накладывают две держалки и перекрещивают их; o Тампонада 1 -м пальцем левой руки, подведя ее ладонь под верхушку и заднюю поверхность сердца; o В рану сердца вводят катетер Фолея, манжетку раздувают в просвете сердца и подтягивают.

Тампонада 1 -м пальцем левой руки

Временный гемостаз при помощи «швов-держалок» (прием Бека)

Тампонада 2 -м пальцем левой руки

Другие приемы временного гемостаза o Временный гемостаз путем введения указательного пальца в рану миокарда. o Пережатие полых вен.

Ранение сердца (ушивание раны) o. Нерассасывающаяся тонкая или средней толщины нить на круглой атравматической игле. o. Небольшие повреждения – узловые швы. o. Большие повреждения – 8 -образные или горизонтальные матрацные швы. o. Рана рядом с коронарными артериями – вертикальные матрацные швы. o. Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца. o. Рана предсердия – шов через все слои. o. Ушко предсердия перевязывается после наложения зажима Люэра

Схема наложения швов при ранениях сердца: а, б— неправильно, в — правильно

Ушивание раны сердца, расположенной рядом с коронарной артерией

Ранение сердца (ушивание раны 2) Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца с использованием прокладок из перикарда, мышцы, тефлона (сосудистые протезы), фетра и т. п. Лучше прибегнуть к данному приему сразу, ДО неудачной первой попытки. ВОЗМОЖНЫМИ показаниями к выполнению этого приема являются: кардиомиопатия (алкоголизм, наркомания), пожилой возраст.

Ушивание раны сердца с помощью прокладки из мышцы

Ранение сердца (окончание операции) o Выкраивание «окна» диаметром 1 -2 см или Т -образного в заднем отделе перикарда в области верхушки (помнить о возможности ущемления верхушки сердца!) o «Редкие» швы на перикардиотомическое отверстие. o Дренирование плевральной полости (на «газ» и/или «жидкость» .

Ранение сердца (послеоперационное ведение) o Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при ранениях правых отделов сердца. o Стабилизация АД при помощи ИНОТРОПНОЙ поддержки. o Продленная ИВЛ o Глюкокортикостероиды с переходом на НСПВС

Большой гемоторакс (рентгенологическая картина при исследовании в вертикальном положении) Классификация ПА Куприянова o В синусе (300 -400 мл) – малый гемоторакс o До угла лопатки (500 -600 мл) – средний гемоторакс o До середины лопатки (800 -1000 мл) – большой гемоторакс o Весь гемиторакс (>1000 мл) – тотальный гемоторакс.

Гемоторакс (рентгенологическая картина) В вертикальном положении В горизонтальном положении

Большой гемоторакс (причины) o В большинстве случаев причиной большого гемоторакса является повреждение межреберной или внутренней грудной артерии. o В редких случаях – ранение легкого и диафрагмы, крупных сосудов средостения, верхней диафрагмальной и перикардиодиафрагмальной артерий и т. д.

Большой гемоторакс (лечение) o Частичное восстановление ОЦК; o Дренирование плевральной полости; o Торакотомия n Объем операции различен – от прошивания и перевязки кровоточащего сосуда до пульмонэктомии n Необходимо помнить о методах временного гемостаза (пережатие корня легкого, наложение турникета на корень легкого, прошивание аппаратом УКЛ) o Санация и дренирование плевральной полости

Гемостаз из межреберных и внутренней грудной артерий o Прошивать оба конца сосуда o Наложение швов на межреберную артерию в задних отделах (лежит вне ребра) o Наложение перикостальных швов на межреберные артерии в других отделах (лежит в борозде) o Прошивание внутренней грудной артерии параллельно ребру

Ранение крупных бронхов (диагностика) o Выраженные расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения и массивная подкожная эмфизема в ранние сроки после травмы, кровохарканье o Неэффективность декомпрессии o Большой «сброс» по дренажу плевральной полости o ФБС для уточнения локализации раны

Ранение крупных бронхов (операция) o Раздельная интубация бронхов. При невозможности – установка интубационной трубки в главный бронх здорового легкого. o Доступ – задняя или боковая торакотомия o Отдельные швы монофиламентной нитью (50) на колющей игле, анатомическая резекция легкого, прошивание обоих концов бронха o Укрепление линии швов (плевра, паренхима легкого, Тахокомб)

Ушивание раны бронха (развилка B 9 -10)

Ранение крупных бронхов (окончание операции) o Санация трахеобронхиального дерева o Дренирование плевральной полости o Трахеостомия (? )

Торако-абдоминальное ранение o Торакоабдоминальные ранения (ТАР) – ранения груди с чрес- или внеплевральным повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную полость или забрюшинное пространство o Опасная зона – расположение раны ниже V-VI ребер o Подозрение на ТАР – показание к ревизии диафрагмы (типичная торакотомия или расширенная ПХО)

При обнаружении раны легкого o Ревизия раны «до дна» , при необходимости – с рассечением раневого канала; o Гемостаз «на глаз» ; o Ушивание раны легкого «от дна» ; o Аэростаз не обязателен; o Дренирование плевральной полости (II -е и VII-е межреберья)

Пример ушивания раны легкого

При отсутствии показаний к торакотомии o Дренирование плевральной полости: n n «на газ» - II-е межреберье по средне-ключичной линии; «на жидкость» - VII-е межреберье по средне- или задне-подмышечной линии; o ПХО раны n n Иссекают раны: загрязненные, имбибированные кровью Рассекают раны: в области больших мышечных массивов (большая грудная мышца, мышцы спины) и молочной железы

При расширенной ПХО обнаружено торакоабдоминальное ранение o Тактика зависит от характера: внеплевральное [слайд № 37], o Чресплевральное - от стороны повреждения (правостороннее [слайды №№ 38 -40] или левостороннее [слайды №№ 41, 42])

Хирургическая тактика при внеплевральном ТАР o Внеплевральное ТАР с любой стороны – ушивание раны диафрагмы и лапаротомия

Хирургическая тактика при чресплевральном ТАР справа 1 o Рана диафрагмы <2 см - диафрагмотомия длиной 7 -8 см p Рана печени <2 см и неглубокая, кровотечение незначительное, в подпеченочном пространстве крови и желчи нет – ушивание раны печени, дренирование поддиафрагмального (и правого подпеченочного пространств), ушивание раны диафрагмы, дренирование плевральной полости, ушивание раны груди

Хирургическая тактика при чресплевральном ТАР справа 2 n Рана диафрагмы <2 см p Рана печени >2 см, с обильным кровотечением, примесью крови или желчи в подпеченочном пространстве ушивание раны печени, ушивание раны диафрагмы, дренирование плевральной полости, ушивание раны груди, лапаротомия, ревизия, санация и дренирование брюшной полости

Хирургическая тактика при чресплевральном ТАР справа 3 o Рана диафрагмы >2 см, с большой раной печени, обильным крово- и желчеистечением – диафрагмотомия 17 -18 см, ревизия и временный гемостаз (тампонада, сдавление магистральных сосудов [нижняя полая вена + прием Прингла]), пересечение реберной дуги и продление разреза на переднюю брюшную стенку, изолированная перевязка внутрипеченочных сосудов и желчных ходов, ушивание раны печени «от дна» (оментогепатопексия? ), окончание операции (дренирование подпеченочного, поддиафрагмального пространств, ушивание лапаротомной раны, раны диафрагмы, дренирование плевральной полости, ушивание торакотомной раны)

Хирургическая тактика при ТАР слева 1 n Рана заднего ската диафрагмы <3 см – повреждены только неподвижные органы поддиафрагмального пространства (селезенка, редко желудок) – диафрагмотомия 17 -18 см, основной этап (спленэктомия, спленорафия и тд), дренирование левого поддиафрагмального пространства, ушивание раны диафрагмы, дренирование плевральной полости, ушивание раны груди

Хирургическая тактика при ТАР слева 2 o Рана центра, переднего ската диафрагмы, рана любой части >3 см – ушивание раны диафрагмы, дренирование плевральной полости, лапаротомия

Абдомино-торакальные ранения (диагностика) o Ранения с брюшной стенки с чрес- или внебрюшинным повреждением диафрагмы, проникающие в плевральную полость (внеплевральное ранение сердца в 25 -30% с летальностью 20%) o Расположение раны в верхних отделах передней брюшной стенки + признаки внутригрудного повреждения.

Абдомино-торакальное ранение сердца o Верхне-срединная лапаротомия (при o o o необходимости с частичной срединной стернотомией) Мобилизация левой доли печени Диафрагмотомия через рану Ушивание раны сердца Дренирование перикарда Шов перикардитомического отверстия, диафрагмы, лапаротомной раны.

Этапы операции при абдоминоторакальном ранении сердца

Абдомино-торакальное ранение (без клиники ранения сердца) o Ревизия раны o Пункция плевральной полости через диафрагму o При необходимости – дренирование плевральной полости o Брюшной этап операции