некрозы Лектор: Барачевская И. В. План лекции:

некрозы Лектор: Барачевская И. В.

План лекции: Причины некрозов Виды некрозов и принципы их лечения Тромбозы и эмболии Язвы Свищи Облитерирующий эндартериит Варикозное расширение вен

Причины некрозов

некроз Местная гибель тканей или органов в живом организме

Причина некрозов Нарушение кровоснабжения, вызванное внешними или внутренними факторами

Внешние факторы Острая травма, приводящая к значительному повреждению тканей Длительное сдавление (жгут, гипс) Ущемление кишки в грыжевых воротах Физические факторы Химические факторы

Внутренние факторы Закупорка кровеносного сосуда эмболом или тромбом Сужение сосуда(облитерирующий эндартериит, атеросклероз) Влияние токсинов микроорганизмов (при газовой гангрене) Нарушение иннервации тканей

Виды некрозов

Виды некрозов От действия прямой травмы От действия физических факторов От действия химических факторов Токсические Связанные с нарушенной деятельностью сердца и сосудов Связанные с нарушенной деятельностью центральной или периферической нервной системы

Виды некрозов Гангрена инфаркт Пролежни

гангрена

гангрена Вид некроза, возникающий из-за нарушения проходимости крупных кровеносных сосудов (конечностей) Два вида: Сухая гангрена Влажная гангрена

Сухая гангрена Возникает при постепенном прекращении артериального кровоснабжения в асептических условиях

Клиническая картина сухой гангрены Постепенное высыхание тканей, уплотнение, мумификация Демаркационная линия Тани холодные Самостоятельное отторжение Сильные боли Общие изменения выражены слабо

Влажная гангрена Возникает при быстром закрытии просвета артерии (эмболом) в условиях нарушенного венозного кровообращения и присоединения гнойной или гнилостной инфекции

Клиническая картина влажной гангрены Ткани холодные Отёчность тканей Цвет багрово-синюшный Мраморность, пятнистость тканей Пузыри с гноем и запахом Демаркации нет Сильные боли Выражена интоксикация

Принципы лечения гангрены Устранить причину Предупредить развитие влажной гангрены Влажную гангрену перевести в сухую При появлении демаркации –некрэктомии и ампутации Антибактериальная терапия Дезинтоксикационная терапия анальгетики ГБО Сердечно-сосудистые препараты

инфаркт

инфаркт Некроз части органа, возникающий в результате закрытия просвета концевых сосудов (спазм, тромб, эмбол) Чаще поражаются: Сердце Почки Лёгкие

Клиническая картина инфаркта Внезапное начало Резкая боль Нарушение функции органа

пролежень

пролежни Некроз кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, вызванный сдавлением или нарушением деятельности ЦНС

Локализация пролежней Затылок Лопатки Крестец Пятки локти

Клиническая картина пролежня Гиперемия Нарушение чувствительности мацерация кожи Отторжение кожи Присоединение инфекции

Профилактика и лечение пролежней Риск развития рассчитывается по шкале Нортон или Ватерлоу Смена положения тела каждые 2 часа Бельё сухое, без складок и крошек Массаж, растирание камфарным спиртом Дубление раствором перманганата калия Некрэктомии Лечить как гнойную рану

Тромбозы, эмболии

тромб Компактная масса, закупоривающая просвет сосуда и нарушающая кровообращение, образующаяся постепенно из составных частей крови (фибрин, лейкоциты, эритроциты) при нарушении ей свёртываемости.

Клиническая картина Процесс постепенный Иногда успевает развиться коллатеральное кровообращение Способствует повышение свёртываемости, варикозное расширение вен, повреждение внутренней стенки сосуда

Клиническая картина Чаще в венах : застой крови (цианоз, отёк, боли по ходу вены) Артериальный тромбоз – развитие сухой гангрены

Принципы лечения Устранить спазм сосуда (блокады, спазмолитики) Антикоагулянты Возвышенное положение (при венозном тромбозе) Покой тромбоэктомия

эмбол Подвижное образование, мигрирующее в сосудистом русле с током крови

эмболы Часть тромба Воздух Жир Конгломерат микробов

Клиника эмболии Внезапное начало Бурное начало Резкое прекращение функции органа Наиболее опасны эмболии сосудов Мозга Сердца Лёгких

язвы

язва Дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате их некроза, иногда переходящий на подлежащие ткани, со слабой наклонностью к заживлению. Характерно хроническое течение

Классификация язв по происхождению Венозные Артериальные Нейрогенные Специфические Туберкулёзные Язвы внутренних органов (желудка, 12 перстной киски, толстого кишечника)

Трофическая язва

Принципы лечения Лечение основного заболевания Асептические и анестезирующие мази Иссечение и закрытие кожным трансплантантом Восстановление иннервации

свищи

свищ Ход (канал), идущий из глублежащих тканей, органов и полостей на наружную поверхность тела (наружный свищ) или в другой орган (внутренний свищ)

Классификация свищей Наружные внутренние Полные неполные

Классификация свищей по происхождению Врождённые Приобретённые Искусственные Патологические

Классификация свищей по строению Гранулированные Эпитализированные губовидные

Классификация свищей по характеру отделяемого Гнойные Мочевые Слюнные Каловые и др.

Методы диагностики свища Зондирование фистулография

Методы лечения свища Ликвидация причины Введение склерозирующих антисептических препаратов иссечение

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит Заболевание, при котором происходит разрастание внутренней стенки артерий, приводящее к сужению её просвета Болеют в основном мужчины Возраст молодой

Способствующие факторы Курение Воздействие холода (часто профессиональное)

Стадии I ст. — спастическая II ст. –стадия перемежающейся хромоты III ст. –некротическая IY ст. — гангренозная

Спастическая стадия Зябкость Парестезии Временная бледность, переходящая в ярко-розовую окраску Похолодание кожи стоп и пальцев

Стадия перемежающейся хромоты Резкие боли в икроножных мышцах во время ходьбы, заставляющие остановиться Проходят самостоятельно Постепенно уменьшается расстояние, которое больной может пройти без остановки Первые признаки трофических расстройств Снижение пульсации Мёртвенная бледность при поднятии конечности

Первые признаки трофических расстройств Изменение потливости ног Ногти тусклые, утолщенные, ломкие Исчерченность ногтей гиперкератозы

Атрофия мышц голени Отчётливые трофические расстройства Зябкость ног (спит в носках) Снижение пульсации на артериях конечности Боль в ногах ночью, спит сидя, свесив ноги с кровати

Проявления трофических расстройств Кожа на ногах бледная, на пальцах синюшная Кожа на ногах холодная Кожа на ногах истончена Аллопеция Выражены изменения ногтей Выраженные гиперкератозы Трофические язвы

Гангренозная стадия Ноги бледные Ноги холодные Отсутствует пульсация на магистральных сосудах Интенсивные боли в ногах Сухая гангрена

Стадии ишемии при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (В. С. Савельев, 1996 г. ) I стадия. Боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например при ходьбе более 1 км. II А стадия. Боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние от 200 м до 1000 метров. II Б стадия. Боль возникает при ходьбе на расстояние менее 200 метров. III А стадия. Боль в покое при отсутствии ишемического отёка голени и стопы. III Б стадия. Боль в покое, имеется ишемический отёк голени и стопы. IV А стадия. Боль в покое, имеется ишемический отёк голени и и стопы, ограниченный некроз пальца или пальцев. IV Б стадия. Распространённый ишемический некроз пальцев, дистального отдела стоп. III стадия и начальные проявления IV стадии определены как хроническая критическая ишемия.

Дополнительные методы диагностики Ангиография доплерография

Методы лечения Диспансерное наблюдение Госпитализация 2 раза в год Трентал Реополиглюкин анальгетики Новокаиновые блокады Физиотерапевтическое лечение Оперативное лечение

Методы оперативного лечения Некрэктомии Симпатэктомия Баллонная дилятация РОТ (реваскуляризирующая остеотомия) стентирование Шунтирование Ампутация в пределах здоровых сосудов

стентирование

Особенности ухода за культёй Бережное обращение Возвышенное положение не придавать Тугие повязки запрещены Подклеивать первый закрепляющий тур с помощью клеола

Варикозное расширение венвен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей Расширение просвета вены с образованием узлов Чаще болеют женщины Возраст молодой (20 -40 лет)

Классификация по происхождению Первичный вторичный

Клиническая классификация Три степени ( I, III ): Легкая Средняя тяжёлая Неосложнённый Осложнённый: Тромбофлебит Трофическая язва Кровотечение Отёки Дерматиты экзема

Причины предрасполагающие Конституция Недостаточность клапанов поверхностных и глубоких вен Артерио – венозные анастомозы Наследственный фактор Гормональный фактор

Причины производящие Условия труда (стоя) Повышение давления в малом тазу, затруднение венозного оттока (беременность крупным плодом, аневризмы, опухоли

Клиническая картина варикозного расширения вен нижних конечностей

I стадия Косметические нарушения: видны расширенные сосуды

II стадия К вечеру ощущение тяжести в нога Отёки к вечеру Вены расширены Кожа над расширенными венами истончается При спадении вены над ней определяется желобок Лимфостаз Ночные судороги в ногах Нет выраженных трофических расстройств

III стадия Вены значительно расширены Упорные отёки, к утру не проходят Трофические язвы ( чаще в н/3 голени)

Современная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей ( CEAP ) С 0 -6 a-s – клиника Е 9 (р, s , n ) – этиологический раздел — Неизвестная причина — Известная причина (посттромботическое, посттравматическое и т. д. ) — Не установлен этиологический фактор А ( s , d ) – анатомический раздел — Поверхностные вены — Глубокие вены Р ( r , о) – патофизиологический раздел — Рефлюкс — Обструкция

Классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) С 1 а Телеангиэктазии или ретикулярные вены__ 15 Телеангиэктазии или ретикулярные вены + симптомы. С 2 а Варикозные вены. С 25 Варикозные вены + симптомы СЗа Отек С 38 Отек + симптомы _. Изменения кожи (пигментация, венозная экзема, «4 а липодерматосклероз, белая атрофия кожи)С 48 Изменения кожи + симптомы Симптомы: боль, чувство отечности, тяжесть в ногах, зуд, судороги С 5 а Зажившая язва С 5$ Зажившая язва + симптомы Оба Открытая язва + симптомы

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ( Е) Врожденное заболевание (Ее) Первичное (Ер) с неизвестной причиной Вторичное ( Es ) с неизвестной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие Не удаётся установить этиологический фактор ( En )

Анатомический раздел (А) Поверхностные вены (А s ) Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены Большая подкожная вена бедра Большая подкожная вена голени Малая подкожная вена Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожной вен Глубокие вены (А d ) Нижняя полая вена Общая подвздошная вена Внутренняя подвздошная вена Наружная подвздошная вена Тазовые вены: гонадная, широкой связки и пр. Общая бедренная вена Глубокая вена бедра Поверхностная бедренная вена Подколенная вена Вены голени: передняя и задняя большеберцовые, малоберцовые Мышечные вены голени Перфорантные вены (Ар) 17. Бедра 18. Голени

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ (Р) Рефлюкс (Рг) Обструкция (Ро) Рефлюкс + обструкция (Рг, о) УРОВЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография L 111 — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография Пример формулировки диагноза: Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С 2, 3 з, Ер, Аз, р, Рг 2, 17, 21. 09. 2007, LII

КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА Боль — отсутствие -умеренная, не требующая приема обезболивающих средств 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств Отек — отсутствие — незначительный/ умеренный 2 — выраженный «Венозная хромота» — отсутствие — легкая / умеренная — сильная Пигментация — отсутствие — локализованная — распространенная Липодерматосклероз — отсутствие -локализованный — распространенный Язва размер (самой большой язвы) — отсутствие — 2 см в диаметре длительность — отсутствие -Змес рецидивирование — отсутствие — однократно — многократно количество — отсутствие — единичная — множественные

Шкала снижения трудоспособности 0 — бессимптомное течение 1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 2 –больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств 3 — больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств

Функциональные пробы Проба Троянова – Тренделенбурга На выявление несостоятельности клапанов поверхностных вен Проба Дельбе – Пертеса На проходимость глубоких вен

лечение Функциональная обувь Режим работы Мази (троксевазин, гепариновая, гепароид, венорутон) Флеботонические препараты (детралекс) Эластическая компрессия Флебосклерозирование (фибровейн) флебэктомия

Способы создания эластической компрессии Эластически е бинты Эластически й трикотаж: — гольфы — колготки — чулки

Особенности подготовки к флебэктомии Госпитализация накануне операции Вдень операции побрить ногу и растительность на лобке сухим способом Приготовить палочку-помазок и раствор бриллиантового зелёного в палате В операционную подать с двумя эластическими бинтами

Особенности послеоперационного периода после флебэктомии Соблюдение постельного режима зависит от выполненной анестезии Удаление перчаточного дренажа на 1 -2 — сутки Наложение эластических бинтов от кончиков пальцев до в/3 бедра После спинномозговой анестезии: контроль функции тазовых органов, обработка места проведения анестезии