Нейрореаниматология Царенко Сергей Васильевич Москва Теоретические позиции

Нейрореаниматология Царенко Сергей Васильевич Москва

Теоретические позиции Концепция гематоэнцефалического барьера Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме Периферический капилляр Просвет сосуда Интерстициальное пространство 65 А Н 2 О Na+ Белок Пора – понятие условное. Это не «дыра» , а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

Проницаемость стенки церебрального капилляра в норме (ГЭБ) Церебральный капилляр Просвет сосуда 7 А Н 2 О Интерстициальное пространство НО 2 Na+ Белок

Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

U-shape Летальность Параметр (АД, гликемия, СО 2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Вторичные повреждающие факторы для мозга! р. О 2 : optimum 150 -200 мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum 120 -140 мм рт ст (АД сист 140 -170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при скомпроментированных сосудах и сердце ВЧД : optimum 10 -15 мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО 2)

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Температура: optimum - 34 -35⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО 2: optimum - 38 - 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4, 4 -6, 6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Натриемия: optimum - 140 -150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270290 ммоль/л Калиемия: optimum – 3, 8 -4, 8 мэкв/л

Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0 -15 mm. Hg

Дислокация мозга Неврологический мониторинг

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Средний мозг Неврологические признаки Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Средний IV-VIII пара мозг (окулоцефамост лические и окуловестибу лярные реакции)

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолговатый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД ( «бради» )

Дислокация мозга Оценка КТ Измерение ВЧД

Дислокация мозга Оценка КТ: зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях» )

Дислокация мозга Измерение ВЧД

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Оксигенация мозга Нормальная оксигенация артериальной крови Sj. O 2 = 55 -75% недостаточна для пораженного мозга Цель (p. O 2 арт 150 -200 mm. Hg) достижима только при ИВЛ и ГБО r. SO 2 = 55 -75%

Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах? ? ? Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома? ? ? Нейровегетативная блокада по Лабори? ? ? Анестетики? ? ? Гипотермия (при 5 -8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

Спорные вопросы Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности

Цели гипотермии 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии

Нейрореаниматология (практическая часть)

Принципы диагностики Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в том числе спинальной травмы)

Принципы лечения Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Ø Оксигенация Ø Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

Догоспитальный этап Диагностика • Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго • Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики • Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы

Догоспитальный этап • Интубация трахеи при Ø нарушениях дыхания Ø массивной аспирации Ø угнетении сознания до комы Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ

Догоспитальный этап § ü ü • Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия

Догоспитальный этап Фиксация позвоночника • Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника – Автотравма – Падение с высоты – Утопление

Догоспитальный этап ИВЛ • Нарушения дыхания • Кома Оксигенация Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Кетамин

Догоспитальный этап Седация и обезболивание Pro: • лучше синхронность с аппаратом ИВЛ • Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД Contra: • затруднена оценка неврологического статуса • Менее стабильна гемодинамика

Аналгоседация Главный вопрос: «Что Вы хотите? » Ø Нейропротекция – нет Ø Снижение ВЧД – да Ø Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mm. Hg Коррекция гемодинамики Кристаллоиды 1, 5 -2 л/ч CHEST – trial (2012), S 6 – trial (2012), CRYSTAL (2013) Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: • норадреналин • допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не более 90/60 mm. Hg ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Возвышенное положение головы (35 -40°) • Синхронность с аппаратом ИВЛ • Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) • Купирование судорог

Противосудорожные препараты Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5 -10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

Противосудорожные препараты Поддерживающая терапия – лоразепам, другие бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N. В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)

Догоспитальный этап Мониторинг • Обязательный – АД – ЧСС • Желательный – ЭКГ – Sp. O 2 – Et. CO 2

Принципы госпитализации Первичная госпитализация v нейрохирургические отделения v отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ

Показания к КТ головного мозга Любая степень угнетения сознания (даже «по ясной причине» ) Любое ухудшение неврологического статуса ( в начале болезни или в ее течении) ЧМТ любой тяжести (+ шейный отдел спинного мозга) Отсутствие положительной динамики неврологического статуса в течение 3 сут или менее

Противопоказания к КТ головного мозга Неостановленное кровотечение Агональное состояние (сердечнолегочная реанимация)

Госпитальный этап Диагностика • КТ головного мозга • Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ • УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ • Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи • Анализы крови и мочи на этанол • ЭКГ • Осмотр нейрохирурга, травматолога

Госпитальный этап Экстренные мероприятия • Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия • ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 51, 0 • Коррекция артериальной гипотонии • Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

Госпитальный этап Хирургическая тактика • Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада • Остановка кровотечения из раны головы • Удаление вдавленного перелома • Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит • Устранения обструкции ликворных путей • Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

Госпитальный этап Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mm. Hg (перфузия) и не более 160 /90 mm. Hg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры • Внимание к критическим моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

Госпитальный этап Анестезия • ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 • Комбинированная анестезия

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия протезирование дыхательных путей и оксигенация • Вспомогательная ИВЛ ь Нормовентиляция (ДО 8 -9 мл/кг при здоровых легких, 5 -8 мл/кг при ОРДС) ь Fi. O 2 0, 4 -0, 6 ь P max 35 cm H 2 O • Трахеостомия на 2 -3 сутки после поступления • Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) - ЦПД 70 -80 мм рт. ст. Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Инфузионные средства – нормоосмоляльные кристаллоиды Интенсивная терапия коррекция гемодинамики Дозы: 40 -50 мл/кг в 1 -3 сут, далее – 25 -30 мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. При ЧМТ лучше не применять водный раствор 5% глюкозы и КМА, осторожно 20% альбумин Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови, нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная l. Переливание крови при концентрации Hb менее 70? ? г/л терапия l. Ограничения на переливания СЗП – коррекция профилактика TRALI гемодинамики l. Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Например, фраксипарин 0, 3 – 0, 6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА!

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) • При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида) • Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Система асептики и антисептики

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпирическая эскалация)

Госпитальный этап – срочные мероприятия • Парентеральное применение АБ Интенсивная терапия - лечение внутричерепных ГСО • После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – юридическая проблема

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия нутритивная поддержка • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального через 7 дней! • Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям • Зонд или гастростома – ваш выбор

Фармакотерапия - условия Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов

Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт

Принципы дифференциальной диагностики Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации

Mendelow AD, Gregson BA, Rowan GE, et al. The surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage (STICHII): results. Program and abstracts of the XXII European Stroke Conference (ESC); May 28 -31, 2013; London, England. Large Clinical Trials A: 2. Сравнили эффективность немедленного удаления гематомы в течение 12 ч после дебюта ГИ по сравнению с консервативным лечением (601 пациент). Летальность 59% и 62%. Польза от хирургии только в подгруппе больных с поверхностным кровоизлиянием и отсутствием вентрикулярного компонента

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте Артериальная гипертензия при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус Morgenstern LB, Hemphill JC III, Anderson C, et al. Guide- lines for the management of spontaneous intracerebral hemor- rhage: a guideline for healthcare professionals from the Amer- ican Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108 -29. при систолическом АД > 200 mm. Hg - гипотензивные средства при систолическом АД > 160 mm. Hg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60 -80 mm. Hg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374 -375 В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mm. Hg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mm. Hg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12, 5 мл – 13, 6% и 36, 3%!!!!

Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств Препараты Урапидил (Эбрантил) Фуросемид Фентоламин Глицерола тринитрат Лабеталол Никардипин Гидралазин Метопролол Группа стандартного Группа интенсивного снижения АД 36 (18%) 96 (47%) 44 (22%) 71 (35%) 13 (6%) 33 (16%) 3 (1%) 20 (10%) 5 (2%) 12 (6%) 7(3%) 11 (5%) 7 (3%) 2 (1%) У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил) Anderson C. S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391 -399

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? 1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия Лабеталол (альбетор) 3 линия Эналаприл, магнезия сульфат

Как правильно использовать эбрантил? Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно Стартовая доза – не менее 50 мг При необходимости повторить через 3 -5 мин Поддерживающая доза – 6 -9 мг/ч

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 4, 5 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!!

Особенности ИТ при ишемическом инсульте При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации; судороги при возникновении симптомов инсульта наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 4, 5 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0, 9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно. Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др. ) В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина

Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт. ст. ) - первая неделя, не более 150 – на 2 -3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии)

Castillo J. , Leira R. , Garcia M. , et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 520 -527. Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст. : вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% ü смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% ü При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст. : ü вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% ü на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины систолического и диастолического давления – 180 и 100, соответственно.

Опухоли мозга Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга

Спинальная травма Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS) и рекомендации Американского общества нейрохирургов 2013 Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода Профилактика тромбоэмболических осложнений – 3 мес