НЕЙРОИНФЕКЦИИ МЕНИНГИТЫ ЭНЦЕФАЛИТЫ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ Лекция для клинических ординаторов и клинических интернов . 10 04. 2012 г. Д. м. н. , профессор Доронин Борис Матвеевич – заведующий кафедрой неврологии НГМУ
Цель и задачи лекции • Цель лекции – исходя из этиологии, патогенеза и клинических особенностей основных нейроинфекций, показать возможности их дифференциальной диагностики, лечения и прогноза • Задачи – раскрыть тему на примере клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза – основных нейроинфекций Западной Сибири. Показать современные подходы к диагностике, лечению и профилактике клещевых нейроинфекций
Определение менингита Менингит – острое инфекционное заболевание мозговых оболочек с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочками мозга: паутинная - arachnoidea или серозная оболочка – meninx serosa располагается между твёрдой (dura mater или meninx fibrosa) и мягкой (pia mater или сосудистая оболочка – meninx vasculosa)
Классификация менингитов По виду возбудителя Вирусные Серозные По характеру воспаления Бактериальные Гнойные Серозные По патогенезу Первичные 1. Лимфоцитарный хореоменингит 2. Энтеровирусные ECHO KOKСAKИ 3. Герпетический 4. Паротитный (без признаков паротита) 5. Арбовирусный (клещевой) Вторичные 1. Гриппозный 2. Парагриппозный 3. Аденовирусный 4. Герпетический (с поражением внутренних органов) 5. Паротитный (с признаками паротита) Первичные 1. Менингококковый Вторичные 1. Пневмококковый 2. Стафилококковый 3. Стрептококковый 4. Гемофильный палочкой Вторичные 1. ТВС 2. Сифилитический 3. Бруцеллезный 4. Лептоспирозный
Менингиты Классификация: По течению: - Острые - Подострые - Хронические
Клиника менингеального синдрома Общемозговые симптомы (субъективные) Оболочечные симптомы (объективные) 1. Головная боль 1. Менингеальная поза 2. Рвота на высоте гол. боли, не приносящая облегчение 2. Ригидность шейных мышц 3. Симптом Кернига 4. Симптомы Брудзинского (верхний, нижний, средний) 5. Симптом Лесажа у детей 6. Гиперестезия органов чувств, светобоязнь
Менингеальный симптомокомплекс • Сильнейшая головная боль, обусловленная раздражением рецепторов 5, 7, 9 пары ЧМН • Рвота - непосредственным или рефлекторным раздражением вагуса или его ядер, на дне 4 желудочка • Гиперестезия - раздражением задних корешков и возможно, межпозвоночных узлов • Вынужденная поза: голова запрокинута назад; руки, туловища и ноги к животу • Клеточно-белковая диссоциация
У грудных детей: расхождение швов, выраженное беспокойство, срыгивания, резко положительные менингеальные симптомы: - ригидность затылочных мышц, - верхний Брудзинский, - нижний Брудзинский, - положительный симптом Кернига, - симптом Лесажа
Критерии диагностики менингитов 1. Общеинфекционный синдром: - повышение температуры; - озноб, жар, тахикардия, боли в мышцах, - воспалительные изменения крови и др. 2. Менингеальный синдром: - общемозговые симптомы, - оболочечные симптомы.
3. Воспалительные изменения в ликворе: Наименование показателя Ликвор в норме Ликвор при менингитах 1 Цвет Бесцветный, прозрачный - Прозрачный или опалесцирующий (при серозных менингитах) - Мутный, желто-зеленый (при гнойных менингитах) 2 Давление От 100 до 200 мм водн. ст. (в Давление повышено 3 Цитоз 0 -5 лимфоцитов в 1 мкл, преимущественно мононуклеары 4 Белок 0, 15 -0, 4 г/л 5 Сахар 0, 45 -0, 65 г/л 6 Хлориды 7 -7, 5 г/л № п/п среднем 130 -140 мм) при пункции в положении лежа Клеточно-белковая диссоциация Повышение количества клеток (плеоцитоз) при умеренном повышении белка Лимфоцитарный плеоцитоз – при серозных менингитах (сотни в 1 мкл) Нейтрофильный плеоцитоз - при гнойных менингитах (тысячи в 1 мкл) Снижение сахара при: - туберкулезном менингите; - гнойных менингитах
Острые гнойные менингиты 1. Возбудители, чаще - менингококки, - пневмококки, реже - гемофильная палочка; - cтафилококки, - cтрептококки и др. 2. Входные ворота обычно носоглотка, возможны переломы костей черепа, околоносовых пазух, сосцевидного отростка и др. с ликворреей 3. Пути распространения инфекции - гематогенный, - лимфогенный (реже), - контактный
Патанатомия Морфологические изменения обнаруживаются, в основном, в мягкой и паутинной мозговых оболочках, частично и в веществе мозга
Энцефалиты Поражения головного мозга воспалительного характера, обусловленные инфекционным или инфекционно-аллергическим процессами
Классификация энцефалитов I. По преимущественно поражаемым структурам мозга: - лейкоэнцефалиты (поражается белое вещество мозга) - полиоэнцефалиты (поражается серое вещество мозга) - панэнцефалиты (поражается серое и белое вещество мозга)
II. По механизму возникновения: - первичные энцефалиты – самостоятельные заболевания вызываемые нейротропным вирусом (арбовирусом, вирусом простого герпеса) - вторичные энцефалиты – инфекционно-аллергические или постинфекционные (корь, ветряная оспа, краснуха); ЦНС страдает в результате патологических аутоиммунных реакций
Особенность первичных энцефалитов • • Контагиозность Эндемичность Сезонность Климатогеографические особенности распространения Протекают с преимущественным поражением серого вещества головного мозга Поражаются тела нейронов Сопровождаются паренхиматозной реакцией и периваскулярными инфильтратами Большая летальность
Особенность вторичных энцефалитов • Протекают с преимущественным поражением белого вещества • Сопровождаются образованием перивенозных инфильтратов и демиелинизацией
III. По распространенности: 1. Диффузные 2. Очаговые: а) стволовые б) мозжечковые в) диэнцефальные г) полушарные VI. По характеру экссудата: 1. Гнойные 2. Негнойные
Поведение вирусов в нервной ткани • Бессимптомные инфекции встречаются нередко • 99% случаев заражения вирусом полиомиелита протекают без всяких симптомов и паралич появляется лишь у малой доли инфицированных • Сходным образом явные признаки болезни появляются лишь в 1% случаев при инфекции вирусом герпеса • При инфекции гриппом характерные симптомы появляются у 50% зараженных
Схема развития острой вирусной инфекции
ТРИ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ 1) местная 2) генерализованная — разнесенная током крови или лимфы по всему организму и обычно достигающая какого-нибудь «органамишени» (нарушение его функций и вызывает клинические симптомы инфекции) 3) бессимптомная — не вызывающая после внедрения в организм никаких характерных проявлений
Клещевой энцефалит • Клещевой энцефалит – острый негнойный менингоэнцефаломиелит • Возбудитель: РНК – содержащий вирус клещевого энцефалита.
Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) Природно-очаговая трансмиссивная острая или хроническая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы
Актуальность темы обусловлена тем, что клещевой энцефалит 1. Отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжести течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных) 2. Последствия перенесенного клещевого энцефалита значительно снижают качество жизни пациента 3. Особое значение имеют своевременность диагностических и лечебных мероприятий
- Центрально расположен нуклеокапсид (25 -30 нм), состоящий из однониточной РНК в окружении структурного белка С Строение вириона вируса КЭ (52± 1, 6 нм) - Окружает нуклеокапсид суперкапсидная липопротеиновая оболочка, состоящая из фосфолипидов и вирусспецифического гликопротеина М - По периметру имеются выступы, состоящие из белка оболочки Е Структурная организация генома расшифрована А. Г. Плетневым в 1990 г.
Клещевой энцефалит Резервуаром вируса в природе являются: 1. Мелкие грызуны 2. Птицы (щеглы, дрозды, зяблики) 3. Сами клещи Заражение происходит через: 1. Укус клеща 2. Алиментарно (при употреблении молока)
Типичное местообитание таёжного клеща Ixodes persulcatus — основного переносчика возбудителя клещевого энцефалита в Восточной Европе и умеренном поясе Азии (на берегах Оби)
Клещ обыкновенный (Ixodes ricinus), а вместе с ним и вирус клещевого энцефалита в Камницких Альпах (Словения, СФРЮ) встречаются высоко в гористых местностях
Клещевой энцефалит в Тогучинском и Маслянинском районах НСО
ВИДЫ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ
Клещ обыкновенный (Ixodes ricinus) — голодные самки и самцы на листе растения
Голодная самка клеща обыкновенного (Ixodes ricinus)
Тело напившейся крови самки клеща (Ixodes ricinus) увеличивается в объёме во много раз, и его передняя часть погружается в кожу хозяина
В процессе кровососания самка клеща обыкновенного не только раздувается, но и меняет первоначальную красно-бурую окраску на свинцово-серую (Ixodes ricinus пьёт кровь на брюшной части косули)
Самка клеща (Ixodes ricinus), откладывающая яички
• Цикл развития клещей. В мае-июне, напитавшись кровью, самка откладывает 1, 5 – 2, 5 тысячи яиц, из которых, спустя несколько недель, вылупляются личинки, размером они не больше макового зерна и всего с тремя парами ног. • Личинки нападают на мелких лесных зверьков и птиц, присосавшись, они сосут кровь 3 -4 дня, затем покидают своих прокормителей и уходят в лесную подстилку. • Там они линяют, превращаясь в следующую фазу развития – нимф, которые крупнее и имеют уже четыре пары конечностей. • Перезимовав, нимфы аналогичным образом выходят на "охоту", но выбирают себе жертвы покрупнее: белок, бурундуков, зайцев, ежей. • Напитавшаяся нимфа через год превращается либо в самку, либо в самца.
Схема циркуляции вируса клещевого энцефалита в природе и заражение человека
Циркуляция вируса клещевого энцефалита
Ткани, в которых происходит размножение вируса клещевого энцефалита Эктодерма - Центральная нервная система - Периферическая нервная система - Симпатические и парасимпатические ганглии - Спинальные и черепно-мозговые ганглии - Эпителий ротовой полости Эндодерма - Железы: слюнные, желудка - Эндокринная система: гипофиз, островки Лангерганса, медуллярный слой надпочечников Мезодерма - Мышечная ткань: поперечно- полосатая и гладкая - Ретикулярно-эндотелиальная система
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Механизмы защиты Виды защиты Неспецифические Специфические Внешние барьеры (кожа, слизистые оболочки) Механический барьер Секреторный барьер Движение ресничек Двигательная активность Иммуноглобулины Гуморальная защита Лизоцим и лактоферрин Система комплемента Фибронектин Интерферон Иммуноглобулины Клеточная защита Фагоцитирующие Клеточный иммунитет клетки: нейтрофильные (Т-лимфоциты и гранулоциты, макрофаги) эозинофильные гранулоциты, мононуклеарные фагоциты, натуральные киллеры
Биологические эффекты интерферона
Клещевой энцефалит Возникновение и тяжесть КЭ зависят от: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вироформности клеща Уровня инфицированности клеща Штамма вируса Места рождения укушенного Наличия данного заболевания ранее Профилактических мероприятий Пола, возраста, группы крови Генетически детерминированной подверженности: антигены HLA - А 2, А 3, А 28, В 16, В 18 встречаются чаще негативно ассоциированы с КЭ антигены HLA – А 1, А 9, Аw 19, В 22, В 27, В 35
Клещевой энцефалит Диагностические критерии: 1. Клинические 2. Лабораторные: исследование крови и ликвора 3. Иммунологические 4. Нейровизуализацинные 5. Нейрофизиологические
Инфекционный синдром: токсические проявления продромальный период, температурная реакция, соматические расстройства
Менингеальный синдром Наблюдается при поражении или раздражении оболочек головного мозга и проявляется • общемозговыми симптомами • нарушением функции черепных нервов, корешков спинного мозга • изменениями в СМЖ
Гипертензионные проявления • Обусловлены гиперпродукцией СМЖ вследствие раздражения сосудистых сплетений, либо развиваются вследствие затруднения резорбции при блоке пахионовых грануляций или повышении давления в системе яремных вен при сопутствующей легочно- сердечной патологии. • Верифицируется проведением люмбальной пункции (давление более 200 мм вод ст. ). При гиперпродуктивном состоянии белок в СМЖ не превышает 0. 1 г/л. При застойном варианте - превышает 0. 33 г/л.
Дополнительные методы исследований • С первых дней заболевания у больных в периферической крови определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нарастающая СОЭ • Проведенная в первые дни болезни люмбальная пункция, особенно при тяжелых менингеальных и очаговых формах заболевания, выявляет нейтрофильный плеоцитоз при умеренном повышении белка • В дальнейшем плеоцитоз трансформируется в лимфоцитарный
Клещевой энцефалит Диагностические критерии иммунологические имеют особое значение 1. РСК – реакция связывания комплемента 2. ПЦР – полимеразная цепная реакция: - обеспечивает раннюю диагностику; - возможна диагностика серонегативных форм; - позволяет оценить полноту и качество лечения – если через 35 -40 дней все еще определяется РНК вируса КЭ в крови, лечение недостаточно и возможна хронизация процесса 3. ИФА – иммуноферментный анализ 3. 1. – иммуноглобулины класса М 3. 2. – иммуноглобулины класса G
Исследование СМЖ • Клеточно-белковая диссоциация серозного типа: • прозрачная, опалесцирующая • лимфоцитарный плеоцитоз от 100 и более, умеренная протеиноррахия от 0, 4 г/л.
Серологические (иммунологические) исследования • Выявление нарастания титров специфических антител в крови больного от начала болезни к второй-третьей неделе заболевания • Применяются иммуноферментный анализ – ИФА • Обеспечивает верификацию возбудителя заболевания в начале болезни с использованием обнаружения специфических иммуноглобулинов класса М
ПАТОГЕНЕЗ • Инкубационный период 5 -7 дней, до 21 -30 дней. • При укусе вирус попадает в кровь, затем распространяется гематогенным путем, достигая максимальной концентрации в мозге на 3 -4 сутки • После перенесенного КЭ возникает стойкий иммунитет, в крови обнаруживаются специфические антитела
Клиника • острое начало, Т до 40 С, головная боль, боли в животе, рвота, инъекция склер, гиперемия зева, боли в мышцах шеи, плечевого пояса, «двухволновая» лихорадка • в крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ – до 30 мм/час • СМЖ лимфоцитарный плеоцитоз (десятки, сотни) и белок увеличен до 0, 4 г/л (1%0)
Клинические формы клещевого энцефалита А п а р а л и т и ч е с к и е формы: • лихорадочная; • менингеальная П а р а л и т и ч е с к и е формы: • полиомиелитическая; • полиоэнцефалитическая; • полирадикулоневритическая
Лихорадочная форма • Выявляется у 35 -40% больных - Заболевание протекает благоприятно в виде инфекционного синдрома - Обязательно наличие гипертермии до 38 -39º - Течение болезни - 5 -10 дней - Единственным методом верификации заболевания является иммунологический: ПЦР и ИФА (исследуется кровь и при необходимости ликвор) - Наступает полное выздоровление - Сохраняется лишь стойкий иммунитет
Менингеальная форма • В 50 -60% случаев • Проявляется присоединившимся в остром периоде серозным менингитом • Гипертермия длится 6 -14 дней • Менингеальный синдром сохраняется от 8 до 35 дней • Сроки исчезновения менингеального синдрома значительно опережают санацию СМЖ
Клиника менингеальной формы клещевого энцефалита • лихорадка часто двухволновая • умеренно выраженная неврологическая симптоматика • в ликворе: лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое повышение белка • длительно сохраняющийся астенический синдром
МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Очаговые формы КЭ • У 8 -15% больных в течение первых 7 -10 дней заболевания на фоне инфекционного и менингеального синдромов развивается симптоматика поражения ЦНС • В зависимости от преобладающей очаговой неврологической симптоматики выделяют разновидности: спинальная (полиомиелитическая) стволовая форма(полиоэнцефалитическая) полушарная (энцефалитическая)
Клиника очаговых форм • Наиболее типичные проявления спинальной формы - периферические парезы или параличи шейно-плечевой мускулатуры • При стволовой форме характерны бульбарные расстройства • Энцефалитическая форма протекает с эпилептическими припадками, психозами, центральными гемипарезами • Очаговые формы осложняются хроническим КЭ в 10 -15% случаев • У 5 -30 % больных с очаговыми формами наступает летальный исход
• Энцефалитическая форма - парезы, параличи, гиперкинезы, атаксия, расстройство речи, расстройство чувствительности, судороги • Менингоэнцефалитическая форма – сочетание симптомов менингеальной и энцефалитической форм
Клиника энцефалитической формы клещевого энцефалита • общемозговые симптомы: нарушение сознания эпилептиформные припадки • очаговые симптомы: бульбарный синдром бульбо-понтинный синдром геми- и монопарезы гиперкинезы паркинсонизм эпилепсия
Клиника менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита • сочетание общемозговых и очаговых симптомов • возможен отек мозга с дислокацией ствола • в крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ • в ликворе: умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка • возможно развитие эпилепсии Кожевникова
Полиомиелитическая форма Симптомы обусловлены поражением клеток передних рогов и проявляются вялыми параличами Процесс чаще локализуется в верхних шейных сегментах, развиваются периферические параличи мышц шеи, плечевого пояса, симптом «свислой головы»
Полиоэнцефаломиелитическая форма Самая тяжелая форма. Поражаются: ядра черепных нервов (диплегия facialis и клиника бульбарного паралича) клетки передних рогов шейного утолщения (периферические парезы мышц шеи, плечевого пояса, симптом «свислой головы» )
Клиника полирадикулоневритической формы клещевого энцефалита • поражаются периферические нервы и корешки; • характерны боли и парестезии по ходу нервных стволов; • определяются симптомы натяжения; • нарушается чувствительность по полиневральному типу; • белково-клеточная диссоциация в ликворе; • исход благоприятный.
Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита (вялый парез мышц рук и шеи у больной 48 лет, рабочей леспромхоза Пермской области, 1965 г. )
ПОЛИОМИЕЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
ПОЛИОМИЕЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Основные причины критического состояния в острой фазе энцефалита 1. Отек и дислокация головного мозга с вклинением миндалин мозжечка или продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или намет мозжечка 2. Эпилептический статус 3. Нарушение функций дыхания и сердечно- сосудистой деятельности 4. Вторичные поражения внутренних органов (пневмония, сердечная недостаточность, поражение почек и др. )
Дислокационные синдромы сдавлением стволовых структур • Связаны со отечными тканями мозга • Синдром Гертвига-Мажанди вызывается сдавлением оральных отделов ствола мозга в тенториальном отверстии. У больного появляется косоглазие, заключающееся в отклонении одного глазного яблока книзу и кнутри, а противоположного - кверху и кнаружи • Синдром : паралич вертикального взора, нистагм, отсутствие конвергенции, неполный птоз, миоз, зрачковая арефлексия – при частичном двустороннем поражении верхних отделов четверохолмия • Дислокационный синдром в Парино области большого затылочного отверстия приводит к дыхательным нарушениям (тахипноэ, преходящее в периодическое дыхание Чейн. Стокса, а затем - в агональное дыхание Куссмауля), нарушению общей гемодинамики (гипотония, брадикардия) • Исходами отека головного мозга наряду с выздоровлением могут апаллическое состояние - декортикация, быть децеребрация или смерть больного
ЛЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (острая стадия болезни) I. Этиотропное лечение 1. Препараты серотерапии 1. 1. При легких формах - специфический противоэнцефа-литный иммуноглобулин (титр 1: 80) 1. 2. При тяжелых формах - иммуногемосорбция, гипериммунная плазма 2. Нуклеазы (РНК-аза - по 25 -30 мг через 4 часа в/м, не более 1 гр. на курс лечения, т. е. 5 – 6 дней) 3. Интерфероны и индукторы интерферонов Ридостин –по 8 мг трехкратно с интервалом 48 часов; йодантипирин по схеме профилактики после укуса Реаферон-ЕС-Липинт 500 тысяч ЕД (1 флакон) внутрь за 30 мин. до еды 2 раза в сутки Лихорадочная форма - 5 дней, Менингеальная – 7 дней II Симптоматическая и восстановительная терапия
Этиотропная терапия: • ПКИ титр 1: 80; 1: 160 при лихорадочной и менингеальной формах, не позднее 3 дня от начала заболевания, при клинических признаках виремии (0, 1 мл/кг веса) • При очаговых формах заболевания и при поздних сроках поступления иммуноглобулин не вводится • ПКИП. Показания те же. Учитываются другие факторы: повышение онкотического давления, факторов свертывания крови, дезинтоксикация, противоотечное действие, потребность в проведении методов экстракорпоральной детоксикации • Рекомбинантные интерфероны: реаферон, роферон, лейкинферон применялись в разные годы. Особого эффекта не отмечалось. Так как данные препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер. Эффективны только при лихорадочных и менингеальных формах в первые дни болезни при виремии • Индукторы эндогенного интерферона: амиксин, ридостин, панавир, циклоферон стимулируют выработку собственного интерферона и защищают клетку от проникновения вируса
Патогенетическая терапия: • Дезинтоксикационные мероприятия. Инфузионнотрансфузионная терапия. Солевые растворы хлористого Na, K; белковые растворы (плазма, альбумин, полиглюкин, реомакродекс и др. ) • Экстракорпоральная детоксикация: плазмаферез, гемофильтрация • Ранняя нутритивная поддержка и парентерального питания в виде энтерального • Протезирование нарушенных функций: своевременная, адекватная ИВЛ, изолированная ультрафильтрация при отеке мозга • Купирование отека мозга: ГКС коротким курсом, осмодиуретики, возвышенное положение головного конца на 30 градусов • Антиоксидантный комплекс: витамин В 6, витамин Е, цитофлавин, мексидол • Лечение внутричерепной гипертензии аскорбиновая кислота,
ИНТЕРФЕРОНЫ • Интерфероны - это группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты - вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие.
Основные эффекты интерферонов: • • • Противовирусный Иммуномодулирующий Противоопухолевый Антипролиферативный Противомикробный
Реаферон-ЕС-Липинт Доза: 500 тысяч ЕД (1 флакон) Кратность введения: 2 раза в сутки Способ применения: внутрь за 30 мин. до еды Курс для профилактики 5 дней: Для лечения - Лихорадочная форма - 7 дней, Менингеальная – 10 дней
Результаты наблюдения за пациентами после проведения экстренной ранней профилактики клещевого энцефалита Случаи манифестации клещевого энцефалита 2, 5% 1, 4% Пациенты, получавшие монотерпию противоэнцефалитным иммуноглобулином Пациенты, получавшие Реаферон-ЕС Липинт в комбинации с противоэнцефалитным иммуноглобулином
Распределение пациентов с диагностированным клещевым энцефалитом (лихорадочной формой) после проведения ранней экстренной профилактики в зависимости от тяжести заболевания СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ – 40% ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ – 100% ДВУХВОЛНОВОЕ ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ – 20% Пациенты, получавшие Реаферон-ЕС-Липинт в комбинации с противоэнцефалитным иммуноглобулином Пациенты, получавшие монотерапию противоэнцефалитным иммуноглобулином
Результаты наблюдения за пациентами после проведения экстренной поздней профилактики клещевого энцефалита (с 4 дня после присасывания клеща) Случаи манифестации клещевого энцефалита 29, 5% 9, 4% Пациенты без серопрофилактики Пациенты, получавшие монотерапию Реаферон-ЕС-Липинтом
Распределение пациентов с диагностированным клещевым энцефалитом после проведения поздней экстренной профилактики в зависимости от форм заболевания ЛИХОРАДОЧНАЯ ФОРМА – 100% ОЧАГОВАЯ ФОРМА – 3, 8% Пациенты, получавшие монотерапию Реаферон-ЕС-Липинтом МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА – 7, 7% Пациенты без серопрофилактики ЛИХОРАДОЧНАЯ ФОРМА – 88, 5%
ВЫВОДЫ: Значительная эффективность Реаферон-ЕС-Липинта и высокая приверженность пациентов к препарату позволяет рекомендовать его в качестве нового средства поздней профилактики клещевого энцефалита
Основные достоинства препарата Реаферон – ЕС – ЛИПИНТ • • • Пероральнный прием, исключающий риск заражения парентеральными инфекциями Защита ИФН липосомой от действия желудочных ферментов и протеаз крови следствием чего является увеличение времени циркуляции в крови Изменения в фармакодинамике препарата (хорошая биоусвояемость, пролонгированное поступление, а также известное органотропное высвобождение) сделали возможным снижение дозы вводимого препарата Хорошая переносимость препарата, отсутствие типичных для инъекционных интерферонов побочных действий Благодаря замене в составе Реаферон- ЕС- Липинт стабилизатора альбумина на сахарозу достигнуто снижение вероятности аллергических и пирогенных реакций По интерферон индуцирующему эффекту Реаферон-ЕС-Липинт, применяемый перорально, превосходит парентеральные препараты
Симптоматическая терапия • анальгетики • гипотензивные препараты • противосудорожные препараты • обеспечение интенсивного ухода целью профилактики госпитальных осложнений и пролежней с
Лечение в восстановительном периоде: • Стимуляция репаративных процессов в ЦНС • Нейропротективные препараты: церебролизин - нейротрофический эффект • Ноотропы: пирацетам, глиатилин • Восстановление двигательных функций • Тренировка самостоятельного дыхания • Лечебная физкультура, массаж • Физиотерапия
Клещевой энцефалит ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ 1. Гиперкинетическая 1. 1. Эпилепсия Кожевникова 1. 2. Гиперкинезы без эпиприпадков 2. Амиотрофическая 2. 1. Полиомиелитический вариант 2. 1. Синдром бокового амиотрофического склероза
ПРОГРЕДИЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА /Полиомиелитический вариант/
ПРОГРЕДИЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА /Эпилепсия Кожевникова/
ЛЕЧЕНИЕ В ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА Усиление специфического иммунитета осуществляется противоэнцефалитной вакциной: • 1 цикл – 0, 5 -1, 0 мл трехкратно с интервалом в 5 дней • 2 цикл – 1, 0 мл трехкратно с интервалом в 3 дня (через 4 -5 недель после 1 цикла) • 3 цикл – 1, 0 мл трехкратно с интервалом в 1 день (через 5 месяцев после 2 цикла)
КОНТРОЛЬ ВАКЦИНОТЕРАПИИ • Иммунологический контроль – до и после каждого курса • Оценка: - Продолжающийся синтез Ig. M и выявление РНК вируса КЭ – неблагоприятный фактор -Прекращение синтеза Ig. M Нарастание титра Ig. G, отсутствие в крови вируса КЭ – благоприятный фактор
ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА I этап – до укуса клеща 1. Вакцинация – используется 4 вида вакцины - Томская (имеет трехкратный первичный вакцинальный комплекс. Сроки повторной вакцинации: через 12 месяцев, затем через 24 месяца) - Московская (имеет двукратный первичный вакцинальный комплекс. Сроки повторной вакцинации: через 12 месяцев - Австрийская (вводится однократно за 4 недели) - Немецкая (вводится однократно за 4 недели, но только взрослым – вакцина без консервантов) 2. Йодантипирин (2 таб. в день в течение всего периода пребывания в опасной зоне)
• Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН ФГУП) — для детей старше 4 лет и взрослых • Энце. Вир (ФГУП НПО Микроген, МЗ РФ) — для детей старше 3 лет и взрослых • ФСМЕ-ИММУН Инжект (Baxter Vaccine AG, Австрия). • — с 16 лет • ФСМЕ-ИММУН Джуниор (Baxter Vaccine AG, Австрия) — для детей от 1 года до 16 лет. (Детям в течение первого года жизни следует назначать вакцину в случае риска заражения клещевым энцефалитом) • Энцепур взрослый (Новартис Вакцины и Диагностика Гмб. Х и Ко. КГ, Германия) — с 12 лет • Энцепур детский (Новартис Вакцины и Диагностика Гмб. Х и Ко. КГ, Германия) — для детей с 1 года до 11 лет
Профилактика клещевого энцефалита II этап – после укуса клеща 1. Введение иммуноглобулина (титр 1: 320) 0, 1 мл/кг веса 2. Йодантипирин 2 дня – по 3 таб. х 3 раза в день (сут. доза 9 таб. ) 2 дня – по 2 таб. х 3 раза в день (сут. доза 6 таб. ) 5 дней – по 1 таб. х 3 раза в день (сут. доза 3 таб. )
• Проводится иммуноглобулином против клещевого энцефалита • При титре антител в препарате 1: 80 и выше иммуноглобулин вводят внутримышечно однократно детям до 12 лет - 1 мл, от 12 до 16 лет- 2 мл и от 16 лет и старше - 3 мл • Лица, отправляющиеся на работу в природные очаги клещевого энцефалита, подвергаются вакцинации
• Однако у иммуноглобулина есть известные недостатки • Для его производства необходима кровь с высоким титром антител к вирусу, т. е. от людей реально переболевших клещевым энцефалитом • Доноры не должны быть носителями гепатита, ВИЧ и прочих инфекций: иммуноглобулин, изготовленный из такой крови, может быть источником заражения этими заболеваниями • Эффективен только при введении в первые 48 часов
• Не менее эффективный вариант – применение препаратов липосомального интерферона • Реаферон-ЕС Липинт – продукт нанотехнологий • Реаферон-ЕС Липинт принимается перорально (через рот) • Реаферон-ЕС Липинт абсолютно безопасен в применении и практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний
Пациенты, получавшие Реаферон-ЕСЛипинт Контрольная группа
Выводы по данным ЛПУ НСО 1. Клещевой энцефалит в Новосибирской области отличается особой тяжестью течения 2. В структуре К Э формы с поражением ЦНС составляют 75 % 3. Очаговые формы составляют 32% 4. Летальность за последние годы составили 1, 3% - 5, 2%, что значительно превышает общероссийский показатель 5. Проведение экстренной серопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином не дает гарантированной защиты, как от легких, так и от тяжелых форм заболевания 6. Наиболее эффективным методом специфической профилактики является вакцинация 7. Метод ИФА является наиболее достоверным для диагностики КЭ, начиная с первых дней госпитализации 8. Успехи в лечении КЭ – задача мультидисциплинарная. Совместные усилия инфекционистов и неврологов необходимы при лечении тяжелых форм КЭ Т. Г. Бурмистрова, 2009 г.
ВЫВОДЫ 1. 2. 3. 4. Клещевой энцефалит – распространенная вирусная нейроинфекция, возбудитель которой надежно защищен природой Особое значение имеют профилактические мероприятия, направленные на предупреждение укуса или наползания клеща: обработка природных очагов акарицидами, применение отпугивающих средств, использование одежды, ограничивающей попадание клещей на кожные покровы Лиц, проживающих в природных очагах и связанных профессионально с пребыванием в эпидемиологически опасных зонах, необходимо вакцинировать В случаях укуса необходимо своевременное введение профилактической дозы противоклещевого иммуноглобулина (НЕ ПОЗДНЕЕ 3 -х суток) 5. Для профилактики и лечения показано применение препаратов липосомального интерферона: Реаферон-ЕС-Липинта 6. В случае выявления первых симптомов болезни необходима срочная госпитализация для проведения диагностических и лечебных мероприятий
Ежегодно увеличиваются случаи заболевания КЭ среди лиц получавших экстренную профилактику противоклещевым иммуноглобулином Профилактическое введение ПКИ не исключает возможности развития тяжелых форм КЭ и летального исхода
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) • Природно-очаговая трансмиссивная инфекция, передающаяся через укусы иксодовых клещей • может протекать в виде острого, системного хронического или рецидивирующего заболевания • с поражением нервной, сердечнососудистой систем, а также кожи и опорно-двигательного аппарата
Этиология • Боррелиозы - облигатнотрансмиссивные заболевания, вызываемые несколькими видами бактерий рода Воrrelia
Эпидемиология • Случаи острого ИКБ отмечаются с мая по сентябрь. Подобно клещевому энцефалиту, они строго приурочены к периоду максимальной активности иксодовых клещей • Поражение нервной системы происходит как в остром периоде, так и при хроническом течении инфекции спустя месяцы и даже годы после присасывания клеща • Патогенез боррелиозов имеет общие механизмы с другими спирохетозами
Схема патогенеза болезни Лайма
Классификация Выделяют ранний (острый) и поздний (хронический) ИКБ, острое, подострое, хроническое и рецидивирующее течение • В раннем ИКБ различают: первую стадию заболевания, протекающую с кожными реакциями, регионарным лимфаденитом, миалгиями и артралгиями • Вторая стадия: поражение нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата • В позднем периоде ИКБ отмечается поражение нервной системы (деменция, миелиты, полинейропатии), хронический атрофический акродерматит; нейроретиниты, хориоидиты; гепатит, кардит, артриты
Полирадикулоневриты при ИКБ • В раннем периоде проявляются синдромом интоксикации, слабостью в дистальных отделах конечностей, утратой чувствительности по полиневритическому типу, корешковыми болями • Степень тяжести неврологических проявлений может быть различной • В редких случаях полирадикулоневрит может протекать по восходящему типу Ландри. • Данный синдром полиэтиологичен, поэтому иммунологическое подтверждение для обоснования диагноза ИКБ обязательно
Системный клещевой боррелиоз. Ранняя локализованная инфекция. Кольцевидная мигрирующая эритема в области спины
Системный клещевой боррелиоз. Ранняя диссеминированная инфекция. Кольцевидная мигрирующая эритема на бедре
Кольцевидная мигрирующая эритема на месте укуса клеща в подмышечной области в период разгара болезни
Системный клещевой боррелиоз, ранняя локализованная инфекция. Кольцевидная мигрирующая эритема поясничной области
Системный клещевой боррелиоз, ранняя локализованная инфекция. Кольцевидная мигрирующая эритема (КМЭ) в области грудной железы (место укуса клеща)
Системный клещевой боррелиоз. Кольцевидная мигрирующая эритема на месте укуса клеща – правая поясничная область
Лабораторная диагностика • Эффективны иммунологические методы исследований для выявления специфических антител к боррелиям или антигена В (РСК, РИФ, ИФА) • В случае развития поражения внутренних органов проводится соответствующее исследование их функций (УЗИ, клинико-биохимические и др. исследования)
Этиотропное лечение ИКБ • Включает антибиотики (цефтриаксон 80 мг/кг в сутки, амоксициллин детям 1 -3 лет - 0, 125 3 раза в сутки, 2 -7 лет - 0, 25, старше 7 лет - 0, 5 -1, 0 3 раза в сутки; пенициллин 200 -300 тыс. Ед. /кг в сутки) внутримышечно 10 -12 дней • Повторные курсы реабилитационного лечения проводятся 3 -4 раза в год в течение 2 -3 лет
Диспансерный учет • Больные, перенесшие энцефалитическую форму нейроборрелиоза, подвержены риску развития осложнений: церебрального кистозно-слипчивого арахноидита, гипертензионно-гидроцефального синдрома, эпилептического синдрома, а также прогрессирования инфекции, • в связи с чем должны находиться на диспансерном учете в течение 2 -3 лет
• • Список литературы Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит // Руководство для врачей. –Новосибирск, 2005. – 360 с. Яхно Н. Н. , Штульман Д. Р. Болезни нервной системы в двух томах// Руководство для врачей. –М. : Медицина, 2008. – 480 с.
Скачать презентацию НЕЙРОИНФЕКЦИИ МЕНИНГИТЫ ЭНЦЕФАЛИТЫ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ Лекция
КО_2012_Л_КЭ_КБ.ppt