Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010 Дренажная

Скачать презентацию Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010 Дренажная Скачать презентацию Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010 Дренажная

42-dop._patologiya_gidro-_i_gemodinamiki_glaza.ppt

  • Количество слайдов: 115

>Нарушения гидродинамики глаза  В.П. Николаенко СПбГУ 2010 Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010

>Дренажная система глаза Дренажная система глаза

>Цилиарные отростки Цилиарные отростки

>Дренажная система глаза Дренажная система глаза

>Трабекулярная сеть Трабекулярная сеть

>Трабекулярная сеть Трабекулярная сеть

>Клетки трабекулярной сети Клетки трабекулярной сети

>Клетки трабекулярной сети Клетки трабекулярной сети

>Клетки трабекулярной сети Клетки трабекулярной сети

>Дренажная система глаза Дренажная система глаза

>Глаукома –   большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций А.П. Нестеров, 2003

>Эпидемиология глаукомы Около  100 млн. человек  на планете  боле-ют глаукомой Эпидемиология глаукомы Около 100 млн. человек на планете боле-ют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15%. Глаукома является причиной необратимой слепоты у 5.2 млн. человек в мире. За последние 10 лет в России доля глауко-мы в нозологической структуре первич-ной инвалидности по зрению возросла с 12 до 28 %.

>1. По характеру поражения:  – первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза 1. По характеру поражения: – первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и как следст-вие ухудшением оттока внутриглазной жидкости; – вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (вос-палений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазных операций; – врожденная, связанная с другими врожденными аномалиями глаза. 2. По возрасту пациента: врожденная (проявляется до 3-х лет); инфантильная (от 3-х до 10-ти лет); ювенильная (от 11-ти до 35-ти лет); глаукома взрослых. 3. По механизму повышения внутриглазного давления: открытоугольная (претрабекулярный блок); закрытоугольная (периферический блок); смешанная. 4. По уровню повышения внутриглазного давления: – с повышенным ВГД (внутриглазным давлением) - гипертензивная; – с нормальным показателями ВГД - нормотензивная. 5. По степени поражения диска зрительного нерва (начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная). 6. По течению болезни – стабилизированная и нестабилизированная. Классификация глауком

>Классификация первичной глаукомы Классификация первичной глаукомы

>

>Уровень ВГД: а – от 18 до 26 мм.рт.ст. в – от 27 до Уровень ВГД: а – от 18 до 26 мм.рт.ст. в – от 27 до 32 мм.рт.ст. с – 33 мм.рт.ст. и выше

>Врожденная глаукома Врожденная глаукома

>Дренажная система глаза Дренажная система глаза

>Основные механизмы повышения ВГД Претрабекулярный блок Основные механизмы повышения ВГД Претрабекулярный блок

>Основные механизмы повышения ВГД  Закрытие угла передней камеры Основные механизмы повышения ВГД Закрытие угла передней камеры

>Основные механизмы повышения ВГД Закрытие угла передней камеры Основные механизмы повышения ВГД Закрытие угла передней камеры

>Триада А. фон Грефе повышение внутриглазного давления;  сужение поля зрения; изменение зрительного нерва. Триада А. фон Грефе повышение внутриглазного давления; сужение поля зрения; изменение зрительного нерва.

>Исследование ВГД Суточная тонометрия.  Оцениваемые критерии: абсолютные цифры; суточные колебания; разница офтальмотонуса между Исследование ВГД Суточная тонометрия. Оцениваемые критерии: абсолютные цифры; суточные колебания; разница офтальмотонуса между глазами. Аппланационная тонометрия (по Гольд-ману и Маклакову), бесконтактная тоно-метрия.

>Тонометр Маклакова Тонометр Маклакова

>Тонометрия по Гольдману Тонометрия по Гольдману

>Тонометрия по Гольдману Тонометрия по Гольдману

>Разновидности аппланационных тонометров Разновидности аппланационных тонометров

>Исследование глазного дна (ДЗН и слой нервных волокон) Прямая и непрямая офтальмоскопия; конфокальная сканирующая Исследование глазного дна (ДЗН и слой нервных волокон) Прямая и непрямая офтальмоскопия; конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ре-тинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GD); оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ).

>Офтальмоскопия на щелевой лампе Контактная линза Офтальмоскопия на щелевой лампе Контактная линза

>Критерии оценки ДЗН величина экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д); Критерии оценки ДЗН величина экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д); глубина экскавации (мелкая, средняя, глубокая); характер височного края (пологий, крутой, под-рытый), цвет нейроглии (розовый, деколорирован); сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации; наличие бета-зоны (перипапиллярный склераль-ный ободок), сдвиг сосудистого пучка; кровоизлияния на диске.

>Глазное дно в норме Глазное дно в норме

>Диск зрительного нерва в норме Диск зрительного нерва в норме

>

>Прогрессирование экскавации ДЗН при глаукоме Прогрессирование экскавации ДЗН при глаукоме

>Истончение нейроретинального пояска сверху Истончение нейроретинального пояска сверху

>Атрофия нейроретинального пояска снизу Атрофия нейроретинального пояска снизу

>Концентрическое сужение нейроретинального ободка Концентрическое сужение нейроретинального ободка

>ДЗН при далеко зашедшей глаукоме ДЗН при далеко зашедшей глаукоме

>ДЗН  при далеко зашедшей глаукоме ДЗН при далеко зашедшей глаукоме

>ДЗН при терминальной глаукоме ДЗН при терминальной глаукоме

>Гейдельбергский ретинальный томограф Гейдельбергский ретинальный томограф

>HRT при глаукоме HRT при глаукоме

>Изображение ДЗН Изображение ДЗН

>Оптическая когерентная томография Оптическая когерентная томография

>Изменения слоя нервных волокон при глаукоме Изменения слоя нервных волокон при глаукоме

>Нормальная толщина слоя нервных волокон Нормальная толщина слоя нервных волокон

>Потеря нервных волокон при глаукоме Потеря нервных волокон при глаукоме

>Анализатор толщины слоя нервных волокон Анализатор толщины слоя нервных волокон

>Результаты исследования Результаты исследования

>Анатомия слоя нервных волокон сетчатки Височная часть сетчатки Носовая часть сетчатки Папилло-макулярный пучок Горизонтальный Анатомия слоя нервных волокон сетчатки Височная часть сетчатки Носовая часть сетчатки Папилло-макулярный пучок Горизонтальный шов сетчатки

>Изменение поля зрения при глаукоме Изменение поля зрения при глаукоме

>Кинетическая периметрия Кинетическая периметрия

>Компьютерная периметрия Компьютерная периметрия

>

>Цели лечения глаукомы  Сохранение зрительных функций; сохранение качества жизни с минималь-ными побочными эффектами Цели лечения глаукомы Сохранение зрительных функций; сохранение качества жизни с минималь-ными побочными эффектами от прием-лемой терапии и при приемлемой стои-мости используемых препаратов. Основные этапы лечения глаукомы: A. Медикаментозная гипотензивная терапия – использование многочисленных групп глазных капель; Б. Лазерная микрохирургия глаукомы; В. Традиционная микрохирургия глаукомы.

>Препараты для лечения глаукомы  Улучшающие отток внутриглазной жидкости;  Снижающие продукцию внутриглаз-ной жидкости. Препараты для лечения глаукомы Улучшающие отток внутриглазной жидкости; Снижающие продукцию внутриглаз-ной жидкости.

>Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости Простагландины F-2a (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Cтимулируют увеоскле-ральный отток. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости Простагландины F-2a (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Cтимулируют увеоскле-ральный отток. Холиномиметики (пилокарпин 1 - 4%). Вы-зывают медикаментозный миоз, уменьшение толщины радужки, открывает доступ к дре-нажной зоне. Адреномиметики (эпинефрин 1-2%). Улучша- ет отток по дренажной зоне и увеосклераль-ному пути, незначительно угнетает продукцию внутриглазной жидкости.

>Препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги В-адреноблокаторы: неселективные - 0,5% тимолол; селективные (В1)  Препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги В-адреноблокаторы: неселективные - 0,5% тимолол; селективные (В1) бетоптик 0.5%; а, в–адреноблокаторы (проксодолол, 1-2%). Снижают продукцию водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия. центральные а2-адреномиметики: кло-нидин, апроклонидин, бримонидин). Вызыва-ют сокращение цилиарной мышцы, что при-водит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению ее секреции. ингибиторы карбоангидразы: азопт, трусопт. Блокируют карбоангидразу цилиар-ных отростков.

>Препараты первого ряда Ксалатан 0,005% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от Препараты первого ряда Ксалатан 0,005% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Траватан 0,004% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Тимолол 0,25-0,5% - 2 раза в сутки, сни-жает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

>Препараты второго ряда Бетоптик 0,5% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% Препараты второго ряда Бетоптик 0,5% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Пилокарпин 1% - до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уров-ня. Азопт 1% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Трусопт 2% – по 1 капле 3 раза в сутки, сни-жает ВГД до 20%. Проксодолол 1-2% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Клонидин 0,125-0,5% р-р - до 3 раз в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

>Комбинированные препараты Пилокарпин + тимолол (фотил, фотил-форте)  –  2 раза  в Комбинированные препараты Пилокарпин + тимолол (фотил, фотил-форте) – 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня. Латанопрост + тимолол (ксалаком) – 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня; Трусопт + тимолол (косопт) – 2 раза в сутки.

>Препараты для лечения глаукомы Препараты для лечения глаукомы

>Лечение острого приступа Пилокарпин 1-2% (каждые 15 мин в течении первого часа, затем каждые Лечение острого приступа Пилокарпин 1-2% (каждые 15 мин в течении первого часа, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза); Тимолол 0,5%; Анальгетики или литическая смесь (в/в); Лазикс (в/в); Диакарб 1т 1раз в день (3 дня); Горячие ножные ванны; Пиявки на висок;

>Лечение острого приступа Лазерное вмешательство – лазерная иридэктомия; Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней Лечение острого приступа Лазерное вмешательство – лазерная иридэктомия; Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней трепанацией склеры)

>Базовая терапия закрытоугольной глаукомы: Комбинированные препараты: Фотил = Пилокарпин 2% + Тимолол 0,5% Фотил-форте Базовая терапия закрытоугольной глаукомы: Комбинированные препараты: Фотил = Пилокарпин 2% + Тимолол 0,5% Фотил-форте = Пилокарпин 4% + Тимолол 0,5%

>Лечение открытоугольной глаукомы Аналоги простагландина В-адреноблокаторы (неселективные или селективные) Ингибиторы карбоангидразы Лечение открытоугольной глаукомы Аналоги простагландина В-адреноблокаторы (неселективные или селективные) Ингибиторы карбоангидразы

>Лечение открытоугольной глаукомы Лазерное вмешательство (лазерная трабекулопластика); Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней трепанацией Лечение открытоугольной глаукомы Лазерное вмешательство (лазерная трабекулопластика); Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней трепанацией склеры); Реоперация с антиметаболитами (митомицин С, 5-фторурацил), постановка клапанов; Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ); Энуклеация.

>Лазерное лечение глаукомы  «Золотым»   стандартом  остается   аргон-лазерная (488 Лазерное лечение глаукомы «Золотым» стандартом остается аргон-лазерная (488 – 512 нм) трабекулопластика по Wise (1979). Техника операции состоит в нанесении ла-зерных коагулятов в зоне проекции шлем-мова канала (диаметр пятна 50 мкм, мощ-ность 400 – 1200 мВт, экспозиция 0.1 с, 100 аппликаций на 180º или 360º).

>Аргон-лазерная трабекулопластика Аргон-лазерная трабекулопластика

>Воздействие аргонового лазера на трабекулярную сеть Воздействие аргонового лазера на трабекулярную сеть

>Механическая теория (коагуляционный некроз ткани трабекулы → рубцевание  в проекции лазерных коа-гулятов. Поскольку Механическая теория (коагуляционный некроз ткани трабекулы → рубцевание в проекции лазерных коа-гулятов. Поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулы, то происхо-дит ее натяжение, максимально выраженное в поло-се вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение остав-шихся интактных участков трабекулы, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих зонах, и как следствие, улучшению оттока. Биологические эффекты АЛТ

>Клеточная теория   Коагуляционный  некроз, индуцируемый аргоновым лазером,   вызывает Клеточная теория Коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миг-рацию макрофагов, которые фагоцити-руют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне тра-бекулярной решетки, и таким образом «очищают» трабекулу и увеличивают ее проницаемость для водянистой влаги глаза. Биологические эффекты АЛТ

>Трехзеркальная линза Гольдмана Трехзеркальная линза Гольдмана

>Гониоскопия  (осмотр угла передней камеры – дренажной системы глаза) Гониоскопия (осмотр угла передней камеры – дренажной системы глаза)

>Гониоскопическая картина УПК Гониоскопическая картина УПК

>Современные лазеры для выполнения аргон-лазерной  ЛТП Современные лазеры для выполнения аргон-лазерной ЛТП

>Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики Эффективность трабекулопластики  снижа-ется с течением времени.  Вероятный успех аргон-лазерной Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики Эффективность трабекулопластики снижа-ется с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики опреде-ляют как 66% через 2 года, 50% – через 4 года, 30 % – через 10 лет. Круг пациентов для аргон-лазерной опера-ции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера погло-щается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабеку-лопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией струк-тур угла передней камеры.

>Подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и Подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. Эффективность повторной трабекулоплас-тики составляет 32% случаев, а риск побоч-ных эффектов гораздо выше. Высокая стоимость аргонового лазера. Громоздкая система подачи питания. Низкая оптико-электрическая эффективность. Ограниченное время работы из-за износа плазменной трубы. Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики

>Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) Mark A. Latina с соавт. (1995-1996 гг).  «Coherent Selecta Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) Mark A. Latina с соавт. (1995-1996 гг). «Coherent Selecta 7000» источник излучения: Nd:YAG лазер с изменени-ем добротности и удвоени-ем частоты. Длина волны излучения – 532 нм; Длительность импульса – 3 нсек; Энергия единичного импульса – 0.1 – 2.0 мДж; размер светового пятна – 400 мкм.

>Воздействие СЛТ на трабекулярную сеть Воздействие СЛТ на трабекулярную сеть

>Биологические эффекты СЛТ Не вызывает ожог трабекулы; Влияет   только  на Биологические эффекты СЛТ Не вызывает ожог трабекулы; Влияет только на пигментированные клетки; Приводит к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина-1a, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-a, активации макрофагов.

>Фотокоагуляторы  Pascal Selecta duet Фотокоагуляторы Pascal Selecta duet

>Пациент с двусторонним острым приступом закрытоугольной глаукомы Пациент с двусторонним острым приступом закрытоугольной глаукомы

>Острый приступ закрытоугольной глаукомы Острый приступ закрытоугольной глаукомы

>Принцип действия лазерной ирдэктомии Принцип действия лазерной ирдэктомии

>Контактные линзы для выполнения лазерной иридэктомии Контактные линзы для выполнения лазерной иридэктомии

>Бомбаж радужки (из-за зрачкового блока) Бомбаж радужки (из-за зрачкового блока)

>Колобома радужки после лазерной иридэктомии Колобома радужки после лазерной иридэктомии

>Колобома радужки после лазерной иридэктомии Колобома радужки после лазерной иридэктомии

>Эффект лаэерной иридэктомии Эффект лаэерной иридэктомии

>Циклодеструктивная процедура Циклодеструктивная процедура

>Циклодеструктивная процедура Циклодеструктивная процедура

>Отечественные  офтальмологические лазеры Отечественные офтальмологические лазеры

>Микрохирургия глаукомы Микрохирургия глаукомы

>Микрохирургия глаукомы Микрохирургия глаукомы

>Этапы гипотензивной операции Этапы гипотензивной операции

>Этапы гипотензивной операции Этапы гипотензивной операции

>Этапы гипотензивной операции Этапы гипотензивной операции

>Этапы гипотензивной операции Этапы гипотензивной операции

>Микрохирургия глаукомы (синустрабекулэктомия) Микрохирургия глаукомы (синустрабекулэктомия)

>Колобома радужки, сформированная хирургическим путем Колобома радужки, сформированная хирургическим путем

>Фильтрационная подушка (итог гипотензивной операции) Фильтрационная подушка (итог гипотензивной операции)

>Фильтрационная подушка (итог гипотензивной операции) Фильтрационная подушка (итог гипотензивной операции)

>Микрохирургия глаукомы (дренажи) Микрохирургия глаукомы (дренажи)