Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010 Дренажная

Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ 2010

Дренажная система глаза

Цилиарные отростки

Дренажная система глаза

Трабекулярная сеть

Клетки трабекулярной сети

Дренажная система глаза

Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций А.П. Нестеров, 2003

Эпидемиология глаукомы Около 100 млн. человек на планете боле-ют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15%. Глаукома является причиной необратимой слепоты у 5.2 млн. человек в мире. За последние 10 лет в России доля глауко-мы в нозологической структуре первич-ной инвалидности по зрению возросла с 12 до 28 %.

1. По характеру поражения: – первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и как следст-вие ухудшением оттока внутриглазной жидкости; – вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (вос-палений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазных операций; – врожденная, связанная с другими врожденными аномалиями глаза. 2. По возрасту пациента: врожденная (проявляется до 3-х лет); инфантильная (от 3-х до 10-ти лет); ювенильная (от 11-ти до 35-ти лет); глаукома взрослых. 3. По механизму повышения внутриглазного давления: открытоугольная (претрабекулярный блок); закрытоугольная (периферический блок); смешанная. 4. По уровню повышения внутриглазного давления: – с повышенным ВГД (внутриглазным давлением) - гипертензивная; – с нормальным показателями ВГД - нормотензивная. 5. По степени поражения диска зрительного нерва (начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная). 6. По течению болезни – стабилизированная и нестабилизированная. Классификация глауком

Классификация первичной глаукомы

Уровень ВГД: а – от 18 до 26 мм.рт.ст. в – от 27 до 32 мм.рт.ст. с – 33 мм.рт.ст. и выше

Врожденная глаукома

Дренажная система глаза

Основные механизмы повышения ВГД Претрабекулярный блок

Основные механизмы повышения ВГД Закрытие угла передней камеры

Триада А. фон Грефе повышение внутриглазного давления; сужение поля зрения; изменение зрительного нерва.

Исследование ВГД Суточная тонометрия. Оцениваемые критерии: абсолютные цифры; суточные колебания; разница офтальмотонуса между глазами. Аппланационная тонометрия (по Гольд-ману и Маклакову), бесконтактная тоно-метрия.

Тонометр Маклакова

Тонометрия по Гольдману

Разновидности аппланационных тонометров

Исследование глазного дна (ДЗН и слой нервных волокон) Прямая и непрямая офтальмоскопия; конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ре-тинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GD); оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ).

Офтальмоскопия на щелевой лампе Контактная линза

Критерии оценки ДЗН величина экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д); глубина экскавации (мелкая, средняя, глубокая); характер височного края (пологий, крутой, под-рытый), цвет нейроглии (розовый, деколорирован); сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации; наличие бета-зоны (перипапиллярный склераль-ный ободок), сдвиг сосудистого пучка; кровоизлияния на диске.

Глазное дно в норме

Диск зрительного нерва в норме

Прогрессирование экскавации ДЗН при глаукоме

Истончение нейроретинального пояска сверху

Атрофия нейроретинального пояска снизу

Концентрическое сужение нейроретинального ободка

ДЗН при далеко зашедшей глаукоме

ДЗН при терминальной глаукоме

Гейдельбергский ретинальный томограф

HRT при глаукоме

Изображение ДЗН

Оптическая когерентная томография

Изменения слоя нервных волокон при глаукоме

Нормальная толщина слоя нервных волокон

Потеря нервных волокон при глаукоме

Анализатор толщины слоя нервных волокон

Результаты исследования

Анатомия слоя нервных волокон сетчатки Височная часть сетчатки Носовая часть сетчатки Папилло-макулярный пучок Горизонтальный шов сетчатки

Изменение поля зрения при глаукоме

Кинетическая периметрия

Компьютерная периметрия

Цели лечения глаукомы Сохранение зрительных функций; сохранение качества жизни с минималь-ными побочными эффектами от прием-лемой терапии и при приемлемой стои-мости используемых препаратов. Основные этапы лечения глаукомы: A. Медикаментозная гипотензивная терапия – использование многочисленных групп глазных капель; Б. Лазерная микрохирургия глаукомы; В. Традиционная микрохирургия глаукомы.

Препараты для лечения глаукомы Улучшающие отток внутриглазной жидкости; Снижающие продукцию внутриглаз-ной жидкости.

Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости Простагландины F-2a (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Cтимулируют увеоскле-ральный отток. Холиномиметики (пилокарпин 1 - 4%). Вы-зывают медикаментозный миоз, уменьшение толщины радужки, открывает доступ к дре-нажной зоне. Адреномиметики (эпинефрин 1-2%). Улучша- ет отток по дренажной зоне и увеосклераль-ному пути, незначительно угнетает продукцию внутриглазной жидкости.

Препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги В-адреноблокаторы: неселективные - 0,5% тимолол; селективные (В1) бетоптик 0.5%; а, в–адреноблокаторы (проксодолол, 1-2%). Снижают продукцию водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия. центральные а2-адреномиметики: кло-нидин, апроклонидин, бримонидин). Вызыва-ют сокращение цилиарной мышцы, что при-водит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению ее секреции. ингибиторы карбоангидразы: азопт, трусопт. Блокируют карбоангидразу цилиар-ных отростков.

Препараты первого ряда Ксалатан 0,005% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Траватан 0,004% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Тимолол 0,25-0,5% - 2 раза в сутки, сни-жает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

Препараты второго ряда Бетоптик 0,5% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Пилокарпин 1% - до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уров-ня. Азопт 1% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Трусопт 2% – по 1 капле 3 раза в сутки, сни-жает ВГД до 20%. Проксодолол 1-2% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Клонидин 0,125-0,5% р-р - до 3 раз в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Комбинированные препараты Пилокарпин + тимолол (фотил, фотил-форте) – 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня. Латанопрост + тимолол (ксалаком) – 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня; Трусопт + тимолол (косопт) – 2 раза в сутки.

Препараты для лечения глаукомы

Лечение острого приступа Пилокарпин 1-2% (каждые 15 мин в течении первого часа, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза); Тимолол 0,5%; Анальгетики или литическая смесь (в/в); Лазикс (в/в); Диакарб 1т 1раз в день (3 дня); Горячие ножные ванны; Пиявки на висок;

Лечение острого приступа Лазерное вмешательство – лазерная иридэктомия; Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней трепанацией склеры)

Базовая терапия закрытоугольной глаукомы: Комбинированные препараты: Фотил = Пилокарпин 2% + Тимолол 0,5% Фотил-форте = Пилокарпин 4% + Тимолол 0,5%

Лечение открытоугольной глаукомы Аналоги простагландина В-адреноблокаторы (неселективные или селективные) Ингибиторы карбоангидразы

Лечение открытоугольной глаукомы Лазерное вмешательство (лазерная трабекулопластика); Гипотензивная операция (Синусотрабекулоэктомия с предварительной задней трепанацией склеры); Реоперация с антиметаболитами (митомицин С, 5-фторурацил), постановка клапанов; Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ); Энуклеация.

Лазерное лечение глаукомы «Золотым» стандартом остается аргон-лазерная (488 – 512 нм) трабекулопластика по Wise (1979). Техника операции состоит в нанесении ла-зерных коагулятов в зоне проекции шлем-мова канала (диаметр пятна 50 мкм, мощ-ность 400 – 1200 мВт, экспозиция 0.1 с, 100 аппликаций на 180º или 360º).

Аргон-лазерная трабекулопластика

Воздействие аргонового лазера на трабекулярную сеть

Механическая теория (коагуляционный некроз ткани трабекулы → рубцевание в проекции лазерных коа-гулятов. Поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулы, то происхо-дит ее натяжение, максимально выраженное в поло-се вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение остав-шихся интактных участков трабекулы, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих зонах, и как следствие, улучшению оттока. Биологические эффекты АЛТ

Клеточная теория Коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миг-рацию макрофагов, которые фагоцити-руют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне тра-бекулярной решетки, и таким образом «очищают» трабекулу и увеличивают ее проницаемость для водянистой влаги глаза. Биологические эффекты АЛТ

Трехзеркальная линза Гольдмана

Гониоскопия (осмотр угла передней камеры – дренажной системы глаза)

Гониоскопическая картина УПК

Современные лазеры для выполнения аргон-лазерной ЛТП

Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики Эффективность трабекулопластики снижа-ется с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики опреде-ляют как 66% через 2 года, 50% – через 4 года, 30 % – через 10 лет. Круг пациентов для аргон-лазерной опера-ции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера погло-щается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабеку-лопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией струк-тур угла передней камеры.

Подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. Эффективность повторной трабекулоплас-тики составляет 32% случаев, а риск побоч-ных эффектов гораздо выше. Высокая стоимость аргонового лазера. Громоздкая система подачи питания. Низкая оптико-электрическая эффективность. Ограниченное время работы из-за износа плазменной трубы. Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) Mark A. Latina с соавт. (1995-1996 гг). «Coherent Selecta 7000» источник излучения: Nd:YAG лазер с изменени-ем добротности и удвоени-ем частоты. Длина волны излучения – 532 нм; Длительность импульса – 3 нсек; Энергия единичного импульса – 0.1 – 2.0 мДж; размер светового пятна – 400 мкм.

Воздействие СЛТ на трабекулярную сеть

Биологические эффекты СЛТ Не вызывает ожог трабекулы; Влияет только на пигментированные клетки; Приводит к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина-1a, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-a, активации макрофагов.