НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ СГУ 2016 • Боль

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ СГУ 2016

• Боль –это неприятное субъективное ощущение, сигнализирующее о повреждении или об угрозе существованию организма и мобилизующее системы его защиты, направленные на осознанное избегание действия вредоносного фактора и формирование неспецифических реакций, обеспечивающих это избегание

Средства, устраняющие боль • Общие анестетики (Средства для наркоза) • Местные анестетики • Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувствительности.

МЕХАНИЗМЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Анальгезия обусловлена стимуляцией ОР на разных уровнях ЦНС Пресинаптические рецепторы первичных афферентов 1 (угнетение высвобождения медиаторов – глутамата, субстанции Р) Постсинаптические рецепторы нейронов заднего рога СМ 2 3 Вентро-медиальные ядра таламуса (↓ активность нейронов первичного центра боли. Подавляется суммация подпороговых импульсов и ослабляется формирование болевого ощущения) 4 Активация антиноцицептивной системы среднего и продолговатого мозга (ЦСВ, ядра шва) Ø ↑ нисходящего тормозного контроля активности нейронов задних рогов СМ Ø угнетение восходящей РФ ствола мозга Ø подавление реакции лимбической системы и гипоталамуса на афферентные импульсы

Средства преимущественно центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики агонисты частичные агонисты-антагонисты Неопиоидные анальгетики. Неопиоидные (ненаркотические ) анальгетики (производные парааминофенола - Парацетамол) Препараты из различных фармакологических групп Анальгетики смешанного действия ( Средства преимущественно периферического действия Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДГМА ВИДЫ ДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ опиатов и опиоидов БОЛЕУТОЛЯЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ Противокашлевое действие Угнетение дыхания Гипно-седативное действие Влияние на сознание, настроение, эмоции Потенцирование действия наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ • Сильная анальгезирующая активность • Способность вызывать эйфорию, психическую и физическую зависимость • Развитие абстиненции при отмене препарата у лиц с физической зависимостью • Развитие толерантности при повторном их применении • Наличие специфических антагонистов

ОСНОВНЫЕ АЛКАЛОИДЫ ОПИЯ • Производные фенантрена • Производные изохинолина Морфин, Кодеин, Тебаин Папаверин, Наркотин Характерно анальгетическое, противокашлевое действие (Искл. Тебаин) Не обладают анальгетическим действием Оказывают прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ (ОПИОИДНЫХ) АНАЛЬГЕТИКОВ ПО ОСОБЕННОСТЯМ ПОЛУЧЕНИЯ • Галеновые препараты *Настойка и экстракт опия • Новогаленовые препараты *Омнопон (содержит все алкалоиды опия) • Алкалоиды опия *Морфин, *Кодеин • Полусинтетические аналоги морфина *Этилморфина гидрохлорид, оксиморфон, • Синтетические заменители морфина *Тримепиридин (промедол), просидол, *фентанил, суфентанил (суфента), *метадон, пиритрамид (дипидолор) *пентазоцин, *дименоксадола гидрохлорид (эстоцин), *нальбуфин (нубаин), *буторфанол (стадол, торгезик), *бупренорфин (бупренекс), *трамадол (трамал). • Антагонисты опиоидных анальгетиков *Налоксон, *налтрексон.

ЭФФЕКТЫ АКТИВАЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ - рецепторы Анальгезия Угнетение дыхания (низкая чувствительность) Угнетение дыхания Эйфория Галлюцинации, дисфория Эмоциональность поведения Миоз (низкая чув ть) Снижение перистальтики ЖКТ Седативный эффект Физическая зависимость Возможно развитие физической зависимости

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГАТИКОВ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ И МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ Химический класс соединений Производные фенантрена Производные фенилгептил амина Производные фенилпипериди на Произ. морфана Производные бензоморфана Сильные агонисты Умеренны е агонисты Част агонисты и агонистыантагонисты Антагонисты Морфин Морфилонг Омнопон Метадон (Долорфин) Кодеин Дигидроко деин Нльбуфин Бупренорфин Налоксон Налтрексон Тримепириди н (Промедол) Фентанил Пиритрамид (Дипидолор) Буторфанол Пентазоцин

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Все без исключения НА вызывают эффекты со стороны ЦНС Угнетение ЦНС 1. Анальгезия 2. Угнетение дыхания 3. Угнетение кашле вых рефлексов 4. Седативный эффект и гладкой мускулатуры Возбуждение ЦНС 1. Рвота 2. Миоз 3. Повышение спинномозговых рефлексов Изменение психики 1. Настроения (эйфория, дисфория) 2. Зависимость, привыкание, пристрастие 1. Спазм гладкомышечных 1. 2. 3. 4. 5. Органов Замедление проведения пищевых масс и запоры Спазм желчевыводящих путей Спазм мочевыводящих путей тонуса сфинктеров тонуса мышц бронхов

Влияние НА на ЦНС • • • • Анальгезия Эйфория пристрастие зависимость (психическая, физическая) Седативный эффект (высокие дозы –сон) Действие на гипоталамические области Продукции АДГ, пролактина, СТГ Продукции АКТГ, гонадотропных гормонов продукции тестостерона, гидрокортизона Температуры тела Действие на бульбарные центры Угнетение дыхания Подавление кашлевого рефлекса Тошнота, рвота Миоз Возбуждение центра блуждающего нерва (брадикардия) Угнетение центра сосудодвигательного нерва АД (в бол дозах) Действие на спинной мозг Повышает спинномозговые рефлексы (в токсических дозах подавляет полисинаптические рефлексы и повышает моносинаптические)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Н. А. • ССС брадикардия АД в терап. дозах – не изменяется, в токсических дозах – снижается большие дозы морфина парциальное давление СО 2 – расширение сосудов мозга, сопротивления мозговых сосудов, ликворообр я внутричерепного давления • ЖКТ - тонуса мускулатуры ЖКТ и секреторной активности и перистальтики длительное спастическое сокращение сфинктеров ЖКТ • Желчевыводящие пути тонуса желчевыводящих путей спазм сфинктера Одди • Мочевыводящие пути тонус мочевыводящих путей, спазм сфинктеров затруднение мочеиспускания

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ • Миометрий Могут удлинять родовой акт • Другие эффекты возможно выделение гистамина (бронхоспазм, АД, крапивница)

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ • • Обезболевание - при стойких, сильных болях: травмы, злокачественные опухоли, перенесенные операции, инфаркт миокарда; обезболивание родов (промедол , пентазоцин); печеночные и почечные колики, спастическая непроходимость, (омнопон, промедол, эстоцин ) Острый отек легких, сильная одышка, связанная с сердечной недостаточностью (морфин) Шок (в комбинации с другими препаратами) Кашель для подавления непродуктивного кашля (кодеин < этилморфин < дигидрокодеин < эстоцин < декстрометорфан < морфин); Диарея (лоперамид) Премедикация перед анестезией подавление отрицательных эмоций усиление действия и снижение дозы средств для наркоза Для эпидуральной и субарахноидальной анестезии (морфин ) Нейролептанальгезия (таламонал)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • • • Толерантность Психическая зависимость Физическая зависимость Беспокойство, дрожание, гиперактивность (при дисфории) Угнетение дыхания Тошнота и рвота Повышение внутричерепного давления Постуральная гипотензия, усиленная при гиповолеймии Запор Задержка мочи Зуд носа, крапивница (чаще при парентеральном введении)

СТЕПЕНЬ ТОЛЕРАНТНОСТИ К НЕКОТОРЫМ ЭФФЕКТАМ ОПИОИДОВ Развивается через 2 3 недели после первого приема препарата Отмечается перекрестная толерантность Высокая Умереннная Минимальная Анальгезия Брадикардия Миоз Эйфория, дисфория Запор Заторможенность Судороги Угнетение дыхания Антагонистические эффекты Уменьшение диуреза Тошнота и рвота Подавление кашлевого рефлекса

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ • Физическая зависимость (хроническое отравления опиоидами) – следствие приспособления организма к новому уровню гомеостаза. • Абстинентный синдром при отмене агонистов (развивается через 8 10 часов после употребления последней дозы): насморк, слезотечение, зевание, озноб, пилоэрекция (гусиная кожа), гипервентиляция, гипертермия, мидриаз, мышечные боли, рвота, диарея, тревога и враждебность, иногда – коллапс. • Абстинентный синдром при отменен агонистовантагонистов: тревога, отсутствие аппетита, потеря веса, тахикардия, озноб, повышение температуры и схваткообразные боли в животе.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Недостаточная функция дыхательного центра • Повышение внутричерепного давления (травмы, отек мозга) • Бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз (возможность легочной декомпенсации) • Цирроз печени и печеночная недостаточность (возможно развитие печеночной комы) • Гипотиреоз (повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам) • Барбитураты и алкоголь усиливают действие наркотических анальгетиков на центр дыхания

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ • Седативно-гипнотические средства: - усиление угнетающего влияния на ЦНС, особенно угнетение дыхания • Антипсихотические средства: - усиление седативного действия - вариабельное влияние на угнетение дыхания - усиление сердечно-сосудистых эфффектов (антимускариновое и -адреноблокирующее действие). • Ингибиторы МАО: - относительное противопоказание для всех НА из-за высокой частоты гиперпирексической комы - известны случаи гипертензии

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ • Нарушение функций головного мозга 1. Выключение сознания, коматозное состояние 2. Угнетение дыхательного центра вплоть до паралича: дыхание замедленное, поверхностное и типа Чейн Стокса, острая недостаточность дыхания, вторичная гипоксия, тканевой ацидоз, гипотония, повышение проницаемости сосудов 3. Возбуждение центров глазодвигательных нервов – миоз (при резко выраженной гипоксии –мидриаз) 4. Возбуждение центров блуждающих нервов – брадикардия 5. Угнетение сосудодвигательного центра снижение АД • Нарушение функций спинного мозга Гипертонус мышц Клонико тонические судороги • Нарушение обмена веществ Нарушение терморегуляции – снижение температуры тела, Ацидоз Смерть наступает от паралича дыхательного центра

ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ • Детоксикация организма Повторное промывание желудка 0, 1% раствором калия перманганата Адсорбирующие средства Солевое слабительное Форсированный диурез 4% раствор натрия гидрокарбоната, 5% раствор глюкозы, 0, 9% раствор натрия хлорида Перитонеальный диализ Гемодиализ • Восстановление дыхания Налоксон 0, 04% раствор в/в 1 -2 мл ( до 8 мл) Действие наступает через 1 мин. и длиться 2 4 часа Искусственная вентиляция легких Согревание тела Атропина сульфат 0, 1% р р 1 мл п/к Витамин В 1 5% р-р, 3 мл, в/м

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Показатели Обезболивающее действие Эквианальгезирующие дозы Продолжительность действия (часы) Угнетение дыхания Противокашлевое действие Повышение тонуса гладких мышц Жкт Мочевыводящих путей Желчевыводящих путей Бронхов Психическая зависимость Физическая зависимость Привыкание Морфин Омнопон Промедол Фентанил Пентазоцин ++ + + ++++ + 10 мг 20 мг 40 мг 0, 1 мг 30 40 мг 3 5 +++ 3 5 ++ 2 4 + 0, 5 ++++ 3 + ++ ++++ ++++ + + +++ +++ + + +++ ++ (+) (+) ++++ + (+) + +

МОРФИН • • Выделен в 1803 году из опийного мака (3 23%) Терапевтический индекс (ЛД 50/ЕД 50) 71 Вызывает глубокое обезболивание без амнезии Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам 27

МОРФИН • Не нарушает кровоток в головном мозге, миокарде, почках, печени и не оказывает токсического действия • Снижает температуру тела • Обладает антидиуретическим эффектом 28

НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА – через 10 -15 минут после введения под кожу, и через 20 -30 минут после приема внутрь. Пик концентрации в плазме - через 10 -30 минут после п/к введения и через 1 -2 часа после приема внутрь. Действие однократной дозы - 3 -5 часов. Период полувыведения - 2 -3 часа приеме внутрь. Т 1/2 = 2 -3 часа Т действия = 3 -5 часов Тmax = 1 -2 часа

Способ применения и дозы П/к, в/м или в/в. Режим дозирования индивидуальный. Высшая суточная доза для взрослых — 50 мг (кроме некурабельных онкологических больных, у которых она может достигать 1 г/сут). Кратность приема — через 12 ч

Омнопон – смесь алкалоидов опия (морфин, кодеин, наркотин, папаверин и тебаин). По фармакологическим свойствам близок к морфину. За счет папаверина обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные органы. Кодеин (метилморфин) – производное фенантрена, алкалоид опия (0, 5% концентрации), синтезируется из морфина. Обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков. По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой рефлекс

Синтетические НА Тримеперидин (промедол) – • по анальгетической активности в 2 -4 раза уступает морфину, • в меньшей степени угнетает дыхательный центр (может исп ся при беременности, для обезболивания родов и у де тей), • несколько повышает тонус и сократ. активность миометрия. • В от личиеот морфина оказывает спазмолитический эффект (на мочеточники, бронхи) или менее выраженное спазмогенное действие (на кишеч ник, желчевыводящие пути) может использоваться при почечных и печеночных коликах. Показания: выраженный болевой синдром, подготовка к операции, обезболи вание родов, почечная, кишечная и печеночная колики. Побочные действия: тошнота, рвота, слабость, головокружение. Возможно развитие лекарственной зависимости. Противопоказания: дыхательная недо статочность.

ФЕНТАНИЛ • Анальгетический потенциал в 100 -400 раз выше, чем у морфина, • эффективнее морфина • Очень быстрое (через 1 -3 мин) и короткое (30 мин) действие • Показания: применяют парентерально для быстрого обезболивания перед и во время хирургических операций, при инфаркте миокарда, отдельно и в комбинации с нейролептиком дроперидолом (Таламонал). • ПЭ: сильнее угнетает дыхательный центр • Вызывает ригидность мышц грудной клетки • Метаболизируется в печени и выделяется почками • Проходит плацентарный барьер • Дозировка: индукция анестезии: 2 8 (100) мкг/кг, поддержание: 0, 02 0, 09 мкг/кг/мин 33

АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ • • • Пентазоцин (лексир, фортрал, талвин) Буторфанол (морадол, стадол) Налбуфин (нубаин) Пиритрамид (дипидолор) Бупренорфин (норфин, анфин, темгесик, торгесик) Налорфин 34

ПЕНТАЗОЦИН • агонист κ- и δ-рецепторов, антагонист µ-рецепторов δ-рецепторов • В 3 6 раз слабее морфина по анальгетической активности, в меньшей степени угнетает дыхание • Симпатомиметик • Может вызывать дисфорию, меньше риск лекарственной зависимости • Вытесняет морфин, вызывает абстинентный синдром у наркоманов • Минимальное проникновение через плаценту • Терапевтический индекс 4 • Нач. ч з 2 3 мин, Т 1/2 3 5 часов, Выв. почками Повыш. давл в ЛА, Может ухудшать коронарный кровоток – не рек. при ИМ • противопоказан при бронхиальной астме, ЧМТ, эпилепсии, 35 желчно и мочекаменной болезни, недост. печени и почек.

НАЛБУФИН • Вызывает равное по силе с морфином обезболивание, • меньше угнетает дыхание. • Не влияет на гемодинамику • Длительность действия 3 6 ч • Выделяется с желчью • Вызывает седацию, тошноту, рвоту, депрессию дыхания сравнимые с действием морфина • Имеет низкий наркогенный и психомиметический потенциал и минимальное влияние на ЖКТ • Применяют для обезболив, в т. ч. при ИМ 36

БУТОРФАНОЛ • стимулирует к рец и антагонистм мю рецепторов • В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, меньше риск лекарственной зависимости • По сравнению с налбуфином имеет более высокую анальгетическую и психомиметическую активность • Применяется для премедикации перед операциями, во время операций и для послеоперац обезболивания. 37

БУПРЕНОРФИН • Высокий аффинитет к и опиоидным рецепторам • Высокая анальгетическая активность, сравнимая с таковой фентанила, в 20 30 раз превышает морфин и • продолжительность до 6 ч • Вводят парентерально и сублингвально – д е через 30 мин – до 8 12 час. • Терапевтический индекс 8000 • Дозировка: 0, 2 мг п/о 38

Метадон По сравнению с морфином: - оказывает более длительный эффект, - медленнее вызывает привыкание и физическую зависимость. - вызывает менее выраженную (мягкую), но более длительную абстиненцию Примененяется для детоксикации и поддерживающего лечения героиновых наркоманов с частыми рецидивами. Левометадила ацетат (1 - -ацетил-метадон) Еще более длительное действие (внутрь один раз в 2 -3 дня). Наиболее целесообразен для детоксикации в клиниках.

НАЛОРФИН • • Уступает морфину по силе анальгезии Не вызывает лекарственной зависимости Имеет выраженные побочные эффекты Имеет клиническое значение лишь в качестве антагониста полных агонистов для устранения депрессии дыхания 40

АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ • Налоксон • Налтрексон 41

НАЛОКСОН • полный конкурентный антагонист µ , δ , и κ рецепторов. • Вводят внутривенно при интоксикации наркотическими анальгетиками для конкурентного вытеснения их из связи с дыхательным центром. • вызывает синдром абстиненции у наркоманов • Действует 2 4 часа • Дозировка: 0, 4 мг 42

НАЛТРЕКСОН • Энтеральный путь введения • Действует 24 часа Прием 1 раз в сутки • Исп при алкогольной зависимости, лечения наркомании 43

Перечень наркотических и ненаркотических средств Ненаркотические опиоидные анальгетики Трамадол (трамал) капсулы, ампулы, свечи 50 -100 мг 400 -500 мг буторфанол ампулы 2 -4 мг 24 мг бупренорфин Таблетки, ампулы 0, 2 -0, 4 мг 3 мг Наркотические опиоидные анальгетики просидол Таблетки буккальные 20 мг 400 мг промедол Таблетки, ампулы 10 -20 мг 300 мг омнопон ампулы 10 -20 мг 100 мг морфин Таблетки, ампулы 10 -20 мг 100 мг 0, 3 мг 0, 6 -1, 2 мг бупранал ампулы

НЕОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Парацетамол (ацетаминофен, панадол, эффералган, тайленол) Производные парааминофенола n Механизм д-я: ингибирует ЦОГ в ЦНС синтеза простагландинов в ЦНС. На периферии практически не действует нет противовоспалительного действия. Не влияет на агрегацию тромбоцитов • Эффекты: болеутоляющее, жаропонижающее д е • Побочное д-е: метаболизируется в печени при участии цитохрома Р 450 с образованием токсического метаболита – нефротоксичность, гепатотоксичность

Парацетамол Повреждение тканей и высвобождение фосфолипидов из клеточной мембраны Арахидоновая кислота НПВС (ибупрофен, аспирин) и анальгин ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 как в ЦНС, так и на периферии ЦОГ-1 ЦОГ-2 ЦОГ-3 ПГ ПГ Парацетамол ингибирует ЦОГ (ЦОГ-3? ) только в ЦНС ПГ БОЛЬ 1. Amadio P. Am J Med 1984; 77: 17– 26. 2. Du. Bois RN et al. FASEB J 1998; 12: 1063– 1073. 3. Botting RM. Clin Infect Dis 2000; 31 (Suppl. 5): S 202–S 210.

Парацетамол • • • Эффективность в небольших дозах незначительна Эффективность ниже, чем у НПВП Нельзя принимать совместно с алкоголем Регулярный прием увеличивает риск ХПН в 2, 5 раза При сопутствующих факторах риска, в высоких (иногда и в терапевтических дозах) может быть гепатотоксиным и в небольших дозах: (N ацетилцистеин) № 1 по риску острой печеночной недостаточности в США и некоторых странах Запада

Перфалган парацетамол в растворе для в/в введения. При 2 мин. в/в введении или 15 мин инфузии 1000 мг р ра перфалгана, через 5 мин наступает выраженная анальгезия, пик достигается через 30 мин, держится в течение 2 ч (эффект эквивалентен 10 мг морфина или 2500 мг метамизола, 30 мг кетеролака или 75 мг диклофенака) Выбор препарата - Острая боль ØНеобходимость быстрого эффекта ØНеобходимость выраженного обезболивающего эффекта

Анальгетики со смешанным механизмом действия Трамадол (трамал) • Механизм д-я: центральный неселективный агонист опиоидных рецепторов снижение нейронального захвата серотонина и НА в антиноцицепт. путях В 5 -10 раз менее активен, чем морфин, но в терапевтических дозах мало влияет на дыхание и жкт. Меньше риск лекарственной зависимости Не входит в перечень наркотиков

ПРЕПАРАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП С АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ ДЕЙСТВИЯ • • • A 2 – адреномиметики: клонидин Трициклич. антидепрессанты: амитриптилин, имизин Антагонист глутаматных рецепторов: кетамин Азота закись (в субнаркотических дозах) Антагонисты Н 1 -гистаминовых рецепторов: дифенгидрамин Противоэпилептические средства, блокирующие Na каналы: карбамазепин, натрия вальпроат, дифенин, ламотриджин, габапептин Антагонисты ГАМК рецепторов: баклофен, Соматостатин, кальцитонин. Агонисты серотонина: суматриптан, наратриптан, золмитриптан (зомиг)

АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Активируют пресинаптические 2 рецепторы, что приводит к торможению секреции агонистов NMDA рецепторов (возбуждающей аминокислоты глютамата) 52

НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА • Пресинаптические 2 рецепторы • АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ • Клонидин (клофелин) • Тизанидин (сирдалуд) • Дексмедетомидин 53

КЛОНИДИН • • • Имеет хорошее анальгетическое действие Вызывает выраженную седацию Имеет гипотензивный эффект Вызывает брадикардию Антикатаболическое действие 54

ТИЗАНИДИН • Центральный миорелаксант • Слабовыраженная анальгезия • Только пероральное введение 55

БЛОКАТОРЫ NMDA (N-метил-D-аспартат)-РЕЦЕПТОРОВ • Кетамин (кетмин, калипсол, кеталар, кетанест) • Закись азота • Ксенон • Декстрометорфан 56

КЕТАМИН • Обладает мощным анальгетическим эффектом • Повышает ВЧД • Обладает специфическим психомиметическим действием • Является симпатомиметиком • Пути введения: в/в, в/м, п/о 57

Особенности невропатической боли большая длительность персистирующий характер неэффективность анальгетиков (!) сочетание с вегетативными проявл (часто жгучие, колющие, стреляющие) частые парестезии, аллодинии, гиперестезии, каузалгии (в рамках комплексного регионарного болевого с ма) отсутствие корреляции между сенсорным дефицитом и выраженностью боли

Лечение невропатической боли 1. Антиконвульсанты 2. Антидепрессанты 3. Центральные миорелаксанты

Габапентин Фармакодинамика сходна с нейротрансмиттером ГАМК. Высокоактивен в отношении рецепторов α- и δструктур вольтаж - чувствительных канальцев кальция.

ВЛИЯНИЕ ГАБАПЕНТИНА НА 2 -СУБЪЕДИНИЦЫ ПОТЕНЦИАЛ ЗАВИСИМЫХ Са 2+-КАНАЛОВ Габапентин Са 2+ Постсинаптический нейрон 2 Са 2+ Пресинаптическ ая терминаль Са 2+ Глутамат NMDAрецептор 2 Са 2+

Лечение неврогенных болевых синдромов габапентином Диабетическая полиневропатия Постгерпетические ганглионевропатии Центральные болевые синдромы Тригеминальная невралгия Невропатические боли у онкологических больных Экспериментальные невропатии Фантомно-болевой синдром Болевой синдром при травматическом повреждении спинного мозга Мигрень, головная боль напряжения

Противосудорожные препараты, применяемые для лечения боли Противосудорожн ый препарат Т ½ (ч) Суточная доза (мг) Терапевтическая концентрация (мкг/мл) Карбамазепин 10 20 200 1200 4 12 Клоназепам 18 30 1 18 0, 01 0, 08 Габапентин 5 7 900 1800 >2 Ламотриджин 24 25 400 2 20 Фенитоин 22 200 600 10 20 Топирамат 20 30 25 200 Неизвестна Вальпроевая кислота 6 16 750 1250 50 100