Національний фармацевтичний університет Лекція №2 «Алгоритми і стандарти

Національний фармацевтичний університет Лекція №2 «Алгоритми і стандарти лабораторних досліджень при хворобах органів дихання, алергічних хворобах » Доц. Карабут Л.В.

Хронічний бронхіт Бронхит (лат. bronchitis, от бронх + -itis — воспаление) — заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи. Входит в десятку самых распространенных причин обращения за медицинской помощью . В большинстве случаев острого бронхита его причиной является инфекция, например вирусная или бактериальная, и требуется лечение антибиотиками . Хронический бронхит может развиваться как осложнение острого, или в результате длительного действия неинфекционных раздражающих факторов, таких как пыль. В некоторых случаях при бронхите развивается закупорка бронхов из-за отека слизистой оболочки, такой бронхит носит название обструктивного. Лечение бронхита зависит от провоцирующего фактора, типа течения и формы заболевания. МКБ-10J20

Хронічний бронхіт Классификация «Международная классификация болезней» включает две формы бронхита: Острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объёма бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты. Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов. Хронический бронхит Бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трёх месяцев в году в течение двух лет и более. Хронический бронхит (ХБ) является самым распространённым хроническим неспецифическим заболеванием дыхательной системы. Этиология Основные причины ХБ: длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, окись углерода, различные химические вещества), рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки), длительное воздействие сырого и холодного воздуха.

Хронічний бронхіт ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України ід 06.02.2008 № 56 Класифікація хронічного бронхіту ( 1991) 1. Характер запального процесу у бронхах. 1.1. Простий (катаральний) бронхіт. 1.2. Гнійний бронхіт з виділенням гнійного мокротиння. 1.3. Слизово-гнійний бронхіт з виділенням слизово-гнійного мокротиння. 1.4. Особливі форми: 1.4.1.Геморагічний бронхіт з виділенням мокротиння з домішками крові. 1.4.2. Фібринозний бронхіт – з виділенням дуже в’язкого мокротиння, збагаченого фібрином, у вигляді слепків дрібних бронхів. 2. Належність та відсутність синдрому бронхіальної обструкції. 2.1.Необструктивний бронхіт. 2.2. Обструктивний бронхіт. 3. Рівень ураження бронхіального дерева. 3.1. З переважним пошкодженням крупних бронхів (проксимальний). 3.2. З переважним пошкодженням дрібних бронхів та бронхіол (дистальний). 4. Перебіг. 4.1. Латентний. 4.2. З рідкими загостреннями. 4.3. З частими загостреннями 4.4. Безперервно рецидивуючи. 5. Фаза. 5.1. Загострення. 5.2. Ремісія 6. Ускладнення. 6.1. Емфізема легень. 6.2. Кровохаркання. 6.3.Дихальна недостатність. 6.3.1. Гостра. 6.3.2.Хронічна. 6.3.3. Гостра на фоні хронічної.

Хронічний бронхіт Обов`язкові лабораторні дослідження: · Загальний аналіз крові та сечі · Загальний аналіз мокротиння · Бактеріологічне дослідження мокротиння Обов`язкові інструментальні та функціональні дослідження: · Електрокардіографія · Спірографія · Рентгенологічне дослідження легень · Проба з фізичним навантаженням Додаткові лабораторні дослідження: · біохімічний аналіз крові: (протеїнограма, альбумін-глобуліновий коефіцієнт альбумін альфа1 + альфа2 глобуліни, гаптоглобін, сіалові кислоти, сіркомукоїд – діагностичні показники), сечовина, креатинін , білірубін, аминотрансферази, глюкоза · Імунограма

Хронічний бронхіт Додаткові інструментальні дослідження · бронхофіброендоскопічне дослідження · УЗД серця Інші інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання. Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Хронічний бронхіт Санаторне-курортне лікування Задачі етапу: 1) запобігання подальшого погіршення бронхолегеневої функції; 2) зниження темпів прогресування дифузного порушення бронхів; 3) корекція дихальної недостатності; 4) підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) зниження частоти загострень захворювання та подовження ремісії; 6) лікування наявних ускладнень; 7) нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу. Дієта повинна бути збалансованою, достатньо вітамінізована. Доцільне включення сирих овочів та фруктів, соків. При хронічному бронхіті з підвищеним виділенням мокроти показана збагачена білком дієта, 30-40% жиру рослинного походження. Кліматотерапія: клімат морських берегів, лісів, гір. Руховий режим : ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК. Функціональна терапія: дихальна гімнастика, дренажне положення хворого, постуральний дренаж (вранці та ввечері хворий випиває 1 ст. ложку настою термопсису ( мати-та мачухи, багульнику, липи, подорожнику) та 1-2 таб. мукалтину та через 20-30 хв виконує постуральний дренаж), масаж грудної клітини (вібраційний, класичний, сегментарний). Постуральний масаж протипоказано при виникненні задишки або бронхоспазму. Всі види масажу доцільно проводити після аерозольної терапії.

Аеротерапія при Т0 не нижче 100 С. Сонячні ванни за слабким режимом. Морські ванни при Т0 води 20-220 С за помірним режимом. Теренкур протяжністю 1500 м з кутом підіймання 5-100 С, при відсутності задишки- збільшення протяжності до 3000 м, кут підіймання 6-120 . Аерозольна терапія: ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних, антигістамінних, муколітичних препаратів ( мукосальвон, амброксол тощо). Переважно антисептичний збір лікарських рослин, що стимулює відхаркування: листя подорожника, корінь солодки, листя шавлії, квіти бузина, бруньки сосни. Переважно бронходилятуючий збір лікарських рослин: листя мати-та мачухи, трава душиці, корінь солодки, трава багульника. При наявності бронхоспастичного синдрому необхідно використовувати бронходилятатори, які призначаються із врахуванням добових ритмів бронхіальної прохідності: стимулятори бета-адренорецепторів, метилксантини, холінолітики. Апаратна фізіотерапія: для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХНЗЛ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері, при схильності до бронхоспазму на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D 1-2 на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта вибирають зону сегментарно-інерваційно пов`язану з легенями та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають іплікатори листові магнітофорні ( АЛМ-1 ), максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10 – 12 діб.

Хронічний бронхіт Електрофорез лікарських речовин (хлористий кальцій, йодид калію, цинк, аскорбінової кислити тощо) на область грудної клітки, сила струму 0,08-0,1 мА/см², тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур. Спелеотерапія, штучний “соляний клімат”, концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м ², тривалість процедури 30 хвилин, на курс 15-20 процедур. Нормобарична гіпокситерапія. Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість подачі 0,72 м³ · час-¹.

Хронічний бронхіт Додаткові: ультразвукова терапія, лазеротерапія, рефлексотерапія, ароматерапія . Озокерито-, парафінотерапія. Аплікації на ділянку грудної клітки ззаду, на курс 12-15 процедур. Бальнеотерапія. Хлоридно натрієві ванни, з концентрацією ( 10-40 г·л-¹), при Т 36-38 °С, тривалість процедури в залежності від концентрації 10 хвилин, на курс 12-15 ванн через день. Азотні або кисневі ванни, Т 35-36 °С, концентрація азоту 20-23 мг·л, кисню 30-40 мг·л-¹. Тривалість 10-15 хвилин. Процедури проводять з перервою на третій день. На курс 10-20 ванн Йодобромні ванни, з вмістом іонів йоду не менше 10 мг· л-¹, а іонів брому 25 мг· л-¹ Т 37-38 °С тривалістю 10-12 хвилин, на курс 8-12 процедур. Сірководневі ванни здійснюють протизапальну дію. Використовують сірководневу мінеральну воду, яка містить більш ніж 10 мг· л-¹ загального сірководню, тривалість процедури 10-12 хвилин, проводяться через день або два. На курс 12-14 ванн.

Бронхіальна астма Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 19 березня 2007 р. N 128 Код МКХ 10: J 45 Ознаки та критерії діагностики захворювання Бронхіальна астма (далі - БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії. Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

Бронхіальна астма. Етіологія. На основі вивчення бронхіальної астми виділяють наступні групи етіологічних факторів: 1. Неінфекційні (атопічні алергени, пильові, виробничі, харчо медикаментозні, алергени тварин, комах, кліщів тощо). 1. Інфекційні алергени (віруси, бактерії,- гриби, нейсерії, мік плазма). 2. Фізичні та метеорологічні фактори (зміна температури та вол гості повітря, коливання атмосферного тиску, магнітного поля землі) 3. Інтенсивні фізичні навантаження. 4. Механічні та метеорологічні фактори (неорганічний пил, па' кислот і лугів). 5. Нервово-психічні впливи.

Бронхіальна астма. Патогенез. . Слід виділити 4 основні механізми розвитку бронхі- альної обструкції: — гостра обструкція — обумовлена спазмом гладкої мускулату бронхів; — підгостра обструкція — внаслідок набряку слизової оболон бронхів; — хронічна обструкція — закупорка бронхів, переважно тер\ нальних відділів, в'язким секретом; — незворотня (склеротична) — внаслідок розвитку склеротичн змін у стінці бронхів при тривалому та важкому перебігові хворювання.

Бронхіальна астма Клінічні симптоми БА: - епізодична задишка з утрудненням при видиху; - кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні; - епізодичні свистячі хрипи в легенях; - повторна скованість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори). Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Бронхіальна астма Критерії порушення функції зовнішнього дихання: - значення пікової об'ємної швидкості видиху (далі - ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (далі - ОФВ1) < 80 % від належних; - виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 > 12 % (або ³ 200 мл) за результатами фармакологічної проби з b2-агоністом короткої дії; - добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20 %. Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі: Діагностичні дослідження: 1. Функція зовнішнього дихання (далі - ФЗД) (ОФВ1, ПОШвид). 2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез - наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E). 3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

Бронхіальна астма Стандарти діагностики бронхіальної астми: | 1. У розвитку БА мають значення фактори ризику (домашній пил, і алергени тварин, рослин, грибів, респіраторні інфекції, вади в і дієті, споживання НПЗП, БАБ, паління тютюну, тощо) | 2. Клінічні симптоми: епізоди задухи, задишка, сухі свистячі хрипи, утруднений видих, коробочний звук над легенями 3. ЕКГ - дослідження: Р-пульмонанє, ознаки гіпертрофії ПШ, блокада правої ніжки пучка Гіса, суправентрикулярні екстрасистоли, ФП. 4. Критерії бронхіальної обструкції за даними вивчення функції зовнішнього дихання: пікова об'ємна швидкість видиху (ПШВ) та об'єм форсованого видиху за 1 сек (ОФВ,) складають менше 80% від належних, добова варіабельність ПШВ та ОФВ1 більше 20%. Виражена зворотність бронхіальної обструкції — рівень ПШВ та ОФВ, > 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з В2 — агоністами швидкої дії (сальбутамол, вентолін) Алергологічне дослідження: алергологічний анамнез — екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань; позитивні шкірні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного ІдЕ Гіперреактивність бронхів: итивні провокаційні тести з гістаміном, алергенами та "яційними хімічними сполуками, вдиханням холодного повітря, ичним навантаженням

Бронхіальна астма Обов'язкові лабораторні дослідження: 1. Аналіз. крові загальни. 2 рази (на початку та кінці лікування.) 2. Загальний аналіз сечі 1 раз (повторити при патології) 3. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний та прямий, АЛТ, АСТ, глюкоза крові),1 раз (повторити при патології) 4. ВІЛ, RW 5. Ревматологічні проби 6. Бактеріологічне дослідження фекалій, дуодена- ьного вмісту.

Бронхіальна астма 7. Бактер. посіви на флору із слизових ротоглотки та інших вогнищ хронічної інфекції 8. Паразитологічне дослідження (копроовоцистоскопія, виявлення антитіл до токсокари, ехінококу, опісторхізу, тріхінели). Алергологічне дослідження: 1. Prik та скарифікаційні шкіряні тести з атопічними алергенами 2. IgE загальний Обов'язкові інструментальні дослідження: 1. УЗД органів черевної порожнини 2. ФГДС 3. Дуоденальне зондування з посівом жовчі порцій B і C 4. Рентгенографія ОГП та біляносових пазух

Бронхіальна астма Класифікація БА. БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого. Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Бронхіальна астма Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %. Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день на протязі більше 3-х місяців; симптоми загострення можуть порушувати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ1 або ПОШвид. ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20 - 30 %.

Бронхіальна астма Середньої тяжкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призводять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії. ОФВ1 або ПОШвид. в межах 60 - 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %. Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШвид < 60 % від належних, добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим. З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні ( 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна ( 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг ( 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об'єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Бронхіальна астма Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА. Ступінь N 1 - Інтермітуюча БА Лікування - симптоматичне, за потребою: інгаляційні b2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) - перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні b2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії - мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів. Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми - треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 - Легка персистуюча БА Лікування - симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них. Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів - менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини - мають слабку протизапальну дію, застосування пов'язано із значними побічними ефектами. Ступінь N 3 - Середньої тяжкості персистуюча БА Лікування - симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних b2-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного b2-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам'ятати, що b2-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються!!! Інший вибір - призначення середніх - високих добових доз інгаляційних ГКС. Інший вибір - комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Бронхіальна астма . Стандарти лікування бронхіальної астми залежно від ступеня важкості І ступінь. Інтермітуюча астма: за індентифікації алергену проводять специфічну імунотерапію; — при її неефективності призначають мембраностабілізатори (ін-тал, кромолін, недокроміл натрію, модифікатори лейкотрієнів); — бронходилататори короткої дії (сальбутамол, вентолін) перед фі¬зичними навантаженнями або ймовірним впливом алергенів; — при атопічному варіанті БА у поєднанні з іншими алергозами (риніт, кропив'янка, дерматит) застосовують антигістамінні пре¬парати (агістам, димедрол, цетринзин, лоратидин, цетрин) 2 ступінь. Легка персистуюча астма: — щоденне тривале лікування інгаляційними протизапальними засобами переважно інгаляційними глюкокортикостероїдами (беклометазон або будесонід по 200-500 мкг/добу чи флутика-зон —100-250 мг/добу; — при недостатній ефективності замість підвищень дози інгаля¬ційних глюкокортикостероїдів додатково призначають В2-аго-ніст пролонгованої дії (сальметерол по 50-100 мкг/добу, краще комбінований препарат серетид 25/50, що містить в 1 дозі 25 мкг сальметеролу та 50 мкг флутиказону), у разі необхідності застосовують В2-агоністи швидкої дії сальбутамол або вентолін не більше 3-4 разів на добу; — менш ефективні теофіліни, кромони, модифікатори лейкотриєнів.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!