Multippel sklerose Lars Jacob Stovner Nevrologisk avd

Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd. , INM, September 2010 • • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Definisjon • Inflammatorisk CNS-sykdom • • med multifokale lesjoner som kommer til ulike tidspunkter

• • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Forløpsformer 1) Akutt remitterende form (“remitting/relapsing form”) • • Symptomer og tegn fra ulike deler av CNS kommer (“Schub”) og går. Etterhvert blir det ikke full restitusjon og pasienten kommer inn i en fase med sekundært kronisk progredierende sykdom 80 -90 % har denne formen 2) Primært kronisk progredierende form • • Ofte gradvis utviklende spastisk paraparese uten mange andre symptomer tegn 10 -20 % har denne formen

Forløpsformer

Alder ved start • • Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 år 2/3 mellom 20 og 40 år

Startsymptomer og -tegn • • Pareser/parestesier Opticus-nevritt Diplopi/svimmelhet Vannlatingsplager 60 % 20 % 15 % 5%

Typiske funn • • Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet abdominalrefleks Invertert plantarrefleks Sensoriske endringer (nedsatt eller endret følelse, hyperalgesi)

Typiske funn • • • Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon (Psykose, epilepsi)

Subjektive symptomer • • • Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni

Utløsende faktorer • ? • Fødsler og aborter • Infeksjoner

Prognose • Livslengde gjennomsnitttlig redusert med 5 -10 år. • 1/4 får betydelig funksjonshemning • 1/4 har tydelig handicap, men klarer ADLaktiviteter • 1/4 har merkbart handicap, men klarer lettere jobber • 1/4 har mild MS uten synlig handicap men med funn ved nevrologisk undersøkelse • Noen får påvist MS-forandringer ved obduksjon uten å ha hatt sykdommen

• • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Patologi og patofysiologi • Demyeliniserende lidelse i CNS • Remyelinisering forklarere bedring • Liten grad av bedring ved kronisk progressiv sykdom • Ofte relativt begrenset aksonal skade • Sklerosering ved eldre lesjoner • Ofte forandringer periventrikulært, rundt n. Opticus og i cerebellum • Lesjonene kommer ofte rundt venyler

MS-patologi

MS, patologi

Sekvensielle MR-studier • MR bilder tatt med jevne mellomrom viser stadige endringer med lesjoner som kommer og går, de fleste uten noe klinisk korrelat

• • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Diagnose • Klinikk: • • Sikker MS: 2 episoder 2 atskilte MS-lesjoner En episode eller 2 lesjoner kan erstattes med paraklinisk evidens • MRI • evoked potentials (VEP, SEP, BAER) • spinalvæskeundersøkelser

MRI-funn ved MS • Mange små hvite lesjoner på T 2 -vektede bilder • Ofte periventrikulært • Høyest sensitivitet i hemisfærene, lavere i n. opticus, hjernestammen og ryggmargen

Differensialdiagnoser • • • Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Borrelia Chiari-malformasjon B 12 -mangel Myelopatier

Spinalvæskefunn ved MS • Hos 80 -90 % kan man påvise økt Ig. Gproduksjon i CSF • • Oligoklonale bånd i -fraksjonen ved spinalproteinelektroforese Økt Ig. G-indeks: • Spinal Ig. G/ Serum Ig. G Spinal albumin /Serum albumin (normalt < 0, 70)

• • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Behandling- steroider • Akutt remitterende form • Høydose korticosteroider, 500 -1000 mg metylprednisolon i 5 dager, i. v. eller per os. Eventuelt med avtrappende “hale” over 2 -3 uker. • Forkorter varigheten av forverringen. Ikke sikker varig bedring

Behandling, interferoner • Interferon beta s. c. 3 ganger i uken • Bremser utviklingen av sykdommen • Placebokontrollerte dobbelt-blind undersøkelser har vist at behandlingsgruppen etter 2 år har • mindre MR-forandringer • færre forverringer • mindre invaliditet • Bivirkninger • Influensafølelse, muskelsmerter, feber • Antistoffproduksjon • Indikasjon: • Akutt remitterende sykdom med aktivitet, minst 2 forverringer i løpet av 2 år. • Ikke for langtkommen MS, pasienten kan fortsatt gå

Behandling, interferoner • • • Dyrt, - 120 000 kr /år Begrenset effekt, ingen vidunderkur Bør ikke gies til de med mild MS Fortsatt ikke sikkert vist effekt ved kronisk progredierende sykdom Interferon alfa har også effekt Interferon gamma forverrer sykdommen

Annen immumodulerende behandling § Glatirameracetat (Copaxone)som s. c. inj daglig l Alternativ til interferon ved bivirkninger § Natalizumab (Tysabri) i. v. infusjon hver 4. uke l For de som ikke responderer på interferon eller glatirameracetat • Obs: utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati, forårsaket av JC-virus

Behandling, symptomatisk • Mot spasmer: • • • Baklofen - per os eller i pumpe intrathekalt Kirurgi-tenotomier, nevrotomier Botulinumtoksin inj. i spastisk muskulatur • Mot urge-inkontinens • Antikolinerge medikamenter • Mot urinveisinfeksjoner • • Ren intermitterende kateterisering (RIK) Urinveisantiseptika/antibiotika

• Behandling, symptomatisk • Mot smerter: • Analgetika/antidepressiva/antiepileptika • Mot depresjon: • Antidepressiva • Mot pareser/feilstillinger: • • Krykker/skinner Drop-fot-skinne, hyperekstensjonsskinne i kne • Mot impotens: • Viagra

• • • Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Demografi og arv • Rase: Hvite >>Ikke-hvite • Kjønn: kvinner : menn = 2, 5 / 1 • Arv: • • • Konkordans hos tvillinger: MZ>DZ>søsken Vevstype: HLA DR 2 : x 3 HLA DZw 1 : x 2 1. Grads slektning : x 5 - 15

Epidemiologi • Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! • Skandinavia: 60 / 100 000 • Migrasjonsstudier: • • Eks. : Jøder fra Europa til Israel Fra høy til lav risiko: • Før 10 år: lav risiko • Etter 15 år: høy risiko

Teori om årsak til MS • Arvelig disposisjon • sammen med tidlig eksponering for et infeksiøst agens • setter i gang en kronisk fluktuerende autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet