МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК Анатомия Почки расположены

МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Анатомия Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Масса каждой почки в норме составляет 120— 200 г, длина 10— 12 см, ширина — 5— 6 см, толщина — 3— 4 см.

Анатомия

Кровоснабжение Афферентная артериола Междольковая артерия Клубочек Дуговая артерия Эффер. артериола Собир. трубочка Междолевая артерия Arthur H. Cohen & Richard J. Glassock

м/дольковая 50 мкм Кровоснабжение дуговая 70 мкм м/долевая 100 мкм клубочки

Структурная единица почки нефрон В каждой почке содержится 1— 1, 2 млн. нефронов, из которых приблизительно 85% являются кортикальными, а 15% расположены на границе с мозговым веществом почки. Последние, юкстамедуллярные нефроны, принимают непосредственное участие в процессах осмотического концентрирования мочи.

Строение нефрона

Функции нефрона Клубочковая фильтрация Канальцевая реабсорбция Канальцевая секреция

Клубочковая фильтрация

Клубочек

Схема клубочка

КФ зависит от: n n n Градиента м/у в/капиллярным и в/капсулярным давлением Структуры фильтрующей мембраны, определяющей отделение сост частей первичной мочи от плазмы Площади фильтрующей мембраны, от к-й зависит объемная скорость фильтрации

СКФ в обеих почках = 120 мл/мин ~ 100 л в сутки/м 2

Юкстагломерулярный аппарат Изменение СКФ в каждом нефроне обусловлено объемом протекающей крови и скоростью реабсорбции натрия. Этот процесс регулируется юкстагломерулярным аппаратом, реагирующим на растяжение приносящей артериолы притекающей кровью и на квоту реабсорбции натрия в канальце. Секреция ренина, возрастающая при уменьшении растяжения артериолы, активирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, что приводит к повышению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, стимулирует центр жажды.

Схема клубочка Мез. матрикс БМ Подоцит т ве ос яра Пр лл пи ка т ве ос ра Пр илля ап Пр кап осве т ил ляр а Мезангиоцит Эндотелиоцит Малые ножки

Световая микроскопия, Г-Э

Схема капилляра клубочка Подоциты

Подоциты Сканирующая электроннограмма

Схема капилляра клубочка Фенестрированный эндотелий

Основные окраски ШИК-реакция Трихром Г-Э Серебрение

ая а н ль ран а аз емб Б м

Фильтрационный барьер

Фильтрационный барьер n n n Эндотелий капилляра толщиной до 0, 2 мкм, имеет большие ~1000Å в диаметре поры (фенестры) и задерживает форменные элементы крови Базальная мембрана состоит преимущ-но из коллагена 4 типа, представляет основной барьер для белков плазмы, пропуская только альбумины и др. низкомолекулярные белки Щелевые мембраны, натянутые м/у ножками подоцитов, представляют собой третье звено барьера, состоят из белка нефрина

Фильтрационный барьер

Фильтрационный барьер

Расчет СКФ у детей Формула Шварца рост (см) х 40 СКФ = креатинин сыв. (мкмоль/л)

Расчет СКФ у взрослых Формула Кокрофта-Голта СКФ = (140 – возраст, г) х вес, кг Рсr (мкмоль/л) для мужчин х 1, 23

Канальцевая реабсорбция В проксимальных канальцах реабсорбируется более 80% воды, электролитов (Na, K, Ca, Mg активным путем), хлориды, фосфаты и бикарбонаты, 100% глюкозы и около 90% белка, аминокислот, мочевой к-ты. Содержимое их всегда изотонично плазме. Активный путь реабсорбции - против химического градиента «С» Пассивный путь – простая диффузия по градиенту (слабые основания и кислоты, мочевина и вода).

Канальцевая реабсорбция Белок В небольшом кол-ве содержится в УФ, почти полностью реабсорбируется в прокс канальцах путем пиноцитоза

Канальцевая реабсорбция Альбумин

ло ки с ин о ам пе пт ид ты Транспорт аминокислот СЛ О ТЫ Просвет канальца АМ ИН ОК И Кровь ид ы H+ H+ ин оты пе пт Альбумин + Na

Канальцево-клубочковая связь в норме Сокращение МК и аффернтной Высвобождение ренина, артериолы возврат к норм. активация внутрипочечной КФ в нефроне РАС, продукция АТII Изменение состава кан. КФ в нефроне. Доставка жидкости к дистальному отделу нефрона жидкости, доставляемой к m. densa, стимулирует ЮГА Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

Схема осмотического концентрирования мочи Na Кора H 2 O Na 300 Наружный мозговой слой H 2 O 700 900 H 2 O Внутренний мозговой слой Na Na H 2 O 2000 М М H 2 O

Противоточный обмен в мозговом в-ве почки Нисход прямой кровен сосуд Восход прямой кровен сосуд Петля Генле Собират трубочка Происходит за счет активного транспорта хлорида натрия в интерстиций из толстого отдела восходящего колена петли нефрона, непроницаемого для воды с последующим движением воды из просвета водопроницаемого нисходящего колена петли нефрона.

Регуляция кислотно-основного равновесия Происходит путем реабсорбции бикарбоната натрия и секреции ионов водорода в виде различных кислых соединений: -хлорида аммония, -однозамещенного фосфата и др. Суточная экскреция Н+ составляет 50 -70 ммоль.

Контроль Структуры клубочка : ГБМ, эндотелий подоциты, мезангий (пролиферация, расширение) Канальцы, интерстиций сосуды n

Вопрос: ОАМ: n - Белок – 3 г/л n - Лейкоциты 15 -20 в п/зр Поражение преимущественно какого отдела нефрона предполагаете? Алгоритм обследования?

Вопрос: n n Белок 3 г/л Эритроциты – 20 -30 в п/зр. Какой синдром? Алгоритм обследования? n n Белок 0, 5 г/л Эритроциты – 30 -40 в п/зр Какой синдром? Алгоритм обследования?

Вопрос: n Белок 5 г/л (тест полоска) n Лейкоциты - единичные n Эритроциты – единичные n АД – 180/100 (длительная АГ) n Отеков нет Мехнизм протеинурии Возможый диагноз? Алгоритм обследования?

Вопрос: Белок 2 г/л n Эритроциты – сплошь n Отеки n АД – 150/90 мм рт. ст n Какой синдром? Дальнейшая тактика

Вопрос: n n n Больной получал НПВП, сыпь В ОАМ: Уд. вес 1002 Белок 0, 3 г/л Глюкоза++ Лейкоциты 5 -10 Эритроциты 3 -5 Олигурия →полиурия Предположительный диагноз Механизм протеинурии?

Вопрос: У болного появились отеки, асцит. n ОАМ: белок – 8, 2 г/л, эритр – единичные. n Кровь: об. белок-48 г/л, холестерин – 9 ммоль/л n Синдром? Какая структура почки поражена?

Вопрос: n n n Больной заболел после инфекции ОАМ: - Белок – 1, 6 г/л - Макрогематурия - АД – 130 -90, пастозность Кровь: - Об. белок – 58 г/л - Креатинин – 122 ммоль/л - Мочевина – 10 ммоль/л Диагноз? Какие изменения, в каких структурах почек предпологаете?

Вопрос: Пациентке 40 лет n t – 39 о. С, интоксикация, боль в пояснице. УЗИ – почки увеличены. ОАМ – белок 0, 3 г/л, лейкоциты сплошь. Посев – бактериурия. n Диагноз? Алгоритм обследования?