Мочекаменная болезнь.ppt
- Количество слайдов: 89
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ) это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях. Встречается не менее, чем у 1 3% населения, причём наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте 20 50 лет.
Распространенность мочекаменной болезни по регионам России Регионы России Распpocтpаненность, % Северо-Западный 36, 1 Центральный 32, 1 Волго- Вятский 31, 4 Ценpально- Черноземный 38, 1 Поволжский 30, 1 Северо-Кавказский 30, 1 Уральский 25, 2 Западно-Сибирский 29, 5 Восточно-Сибирский 41, 5 Дальневocтoчный 40, 4 Калининградская обл. 33, 9
Классификация: По локализации камней: камни почек, мочеточников и мочевого пузыря. По количеству: одиночные и множественные По химическому составу камней: ураты, оксалаты кальция, фосфаты, карбонаты кальция, цистиновые, белковые и холестериновые камни. По патогенезу: первичные и вторичные (в сочетании с и без обструкции мочевых путей) Также выделяют коралловидные камни, заполняющие чашечно лоханочную систему, как слепок с утолщениями на концах островков, находящихся в чашечках.
Продолжение: v рентгенограмма тех же мочевых камней; разные конкременты в зависимости от химического состава дают тени различной плотности.
Каузальный генез (этиология). В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующим формальному генезу. Экзогенные этиологические факторы § Климат, биогеохимическая структура почвы, физико химические свойства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения. § Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др. ) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха). § Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, р. Н, диурез и т. д. § Недостаток витаминов группы А и В. § Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска, так и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента.
Эндогенные этиологические факторы: § § § Урологические факторы: Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефрозу). Единственная (единственно функционирующая) почка. Пузырно мочеточниковый (почечный) рефлюкс. Аномалии мочевых путей губчатая, подковообразная почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки. Инфекция мочевых путей. Общие факторы: Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферментов гиперпаратиреоз, подагра. Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоночника, таза и др. ) Заболевания желудочно кишечного тракта, печени и желчных путей. Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы. Болезнь Крона, Педжета, Бека. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов. Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей
Клиническая картина: v Почечная колика возникает в 98% случаев. Проявляется острыми спастическими болями в поясничной области или подреберье, иррадиирущими по ходу мочеточника. Боли в подвздошной области с иррадиацией в пах, яичко, половые губы или головку полового члена характерны для камней предпузырного отдела мочеточника. Колика развивается при физическом напряжении, вибрации тела (бег, тряская езда), приеме алкоголя или больших объёмов жидкости (нередко при экспозиции этих факторов). Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей; резкое повышение внутрилоханочного давления; раздражение рецепторов чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки; расстройство микроциркуляции.
Продолжение… v Самопроизвольное отхождение конкремента с мочой патогномоничный симптом уролитиаза. В 82 95% случаев спонтанное отхождение происходит при размере камня до 0, 5 0, 6 см. Однако в каждом конкретном случае спонтанное отхождение конкремента определяется не только его размерами, но и функциональным состоянием самой почки и верхних мочевых путей и своевременностью активной литокинетической терапии. Конкременты, как правило отходят не на фоне колики, а через несколько часов, дней, недель или даже месяцев после неё. Процесс отхождения может быть практически безболезненным и сопровождаться непродолжительной дизурией и симптомом «закладывания» струи мочи, что чаще наблюдается у мужчин, в связи с большей протяжённостью и извитостью уретры. Отхождение конкремента может сопровождаться кратковременной микро или макрогематурией, транзиторной лейкоцитурией. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее гибели.
Продолжение… v Гематурия наиболее часто в 70 85% случаев возникает микрогематурия (15 30 эритроцитов в поле зрения), усиливающаяся после физической нагрузки. При движении камня возникает макрогематурия с отхождением червеобразных сгустков с мочой. Макрогематурия, обусловленная наличием камня в почке или мочеточнике, всегда тотальная. Гематурия является результатом резкой и значительной венозной гипертензии, разрыва мелких вен форникального сплетения почки и, естественно, травматизации слизистой лоханки камнем. В то же время гематурия может наблюдаться при уролитиазе и в так называемый холодный период. v Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, наблюдающимися в 60 70% случаев и указывающими на сочетание мочекаменной болезни с инфекцией мочевых путей. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38 39˚С, ознобом. Несвоевременное дренирование почки и восстановление оттока мочи может привести к быстрому развитию гнойно деструктивного пиелонефрита (апостемы, карбункулы, абсцессы) и в итоге к сепсису. Решающего значения для диагностики уролитиаза лейкоцитурия и пиурия не имеют, однако в ряде случаев могут представлять известную ценность.
Продолжение… v Дизурия нередко сопровождает уролитиаз, в первую очередь во время почечной колики, движения и/или отхождения конкремента. Существует мнение, что выраженность дизурии тем больше, чем ниже камень в мочеточнике. v Олигурия или анурия наблюдается у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой или при полной закупорке почек камнями с обеих сторон. Этому состоянию обычно сопутствует развитие симптомов острой почечной недостаточности. v Мочекаменная болезнь в течение определенного времени может протекать бессимптомно, и камень диагностируется случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Эта так называемая латентная форма хронической фазы течения мочекаменной болезни, которая не зависит от размера камня, а определяется в основном его локализацией, отсутствием нарушенного оттока мочи и инфекции мочевых путей.
Диагностика: v В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т. д. ); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др. ); имели ли место переломы и заболевания опорно двигательного аппарата. v Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты.
Продолжение… v Лабораторные исследования: в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и характера метаболических нарушений. В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающие на развитие воспалительного процесса в почке. Наряду с лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровн кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса мочи. Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования. Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, р. Н крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатинина), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни).
Продолжение… v Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей. Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхимы, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле.
Продолжение… Конкремент в проекции лоханки почки
Продолжение… конкремент в нижней трети мочеточника, закрывающий полностью просвет мочеточника
Продолжение… v Рентгенологическое исследование имеет решающее значение в диагностике мочекаменной болезни. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы. На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы. На обзорном снимке не видны рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые). При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях прямой и в три четверти для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами и миоматозными узлами матки, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно кишечного тракта. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии.
Продолжение… Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).
Продолжение… Обзорная урограмма. Камень лоханки правой почки, имеющий округлую форму, характерную для вторичных камней при обструкции на уровне лоханочно мочеточникового сегмента.
Продолжение… Обзорный снимок. Женщина 44 лет. Рецидив камня левой почки и мочеточника (7 месяцев назад произведена пиелолитотомия).
Продолжение… Обзорная урограмма. Множественные вторичные камни лоханки и чашечек правой почки, а также нижней половины правого мочеточника у пациентки с уретероцеле справа.
Продолжение… Обзорная рентгенограмма. Гигантский камень левого мочеточника.
Продолжение… Обзорная урограмма и макропрепарат демонстрирующие коралловидный конкремент левой почки.
Продолжение… Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.
Продолжение… Обзорный снимок. Женщина 59 лет. Гигантские коралловидные камни почек. Рецидив камня левой почки (27 лет назад пиелолитотомия). Сопутствующий хронический пиелонефрит. Нефроптоз.
Продолжение… Обзорный снимок. Мужчина 47 лет. Камень лоханки правой почки (слоистый). Камень юкставезикальной части правого мочеточника. Катетеризация мочеточника. Слева на тени крыла подвздошнойкости—плотная тень металлического осколка
Продолжение… Обзорный снимок с катетером в мочеточнике. Мужчина 41 года. Камень нижней трети левого мочеточника. Тень катетеранакладывается на тень камня.
Продолжение… Обзорная урограмма. Тень внутреннего мочеточникового стента слева накладывается на тень конкремента верхней трети левого мочеточника.
Продолжение… Ретроградная уретеропиелография. Камень в верхней трети мочеточника справа.
Продолжение… Обзорный снимок. Мужчина 62 лет. Доброкачественная гиперплазия простаты. Камни мочевого пузыря
Продолжение… Обзорный снимок. Мальчик 11 лет, Камень мочевого пузыря
Продолжение… v Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7 10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри и внепочечный тип), степень ретенции чашечно лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества симптом «указующего перста» . Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. Это исследование не показано больным с почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев стаза (симптом «указующего перста» ) над препятствием, что может иметь место и при опухоли мочеточника.
Продолжение… Экскреторная урограмма. Мужчина 39 лет. Камень лоханки левой почки. Гидрокаликоз.
Продолжение… Экскреторная урограмма того же больного. На фоне пиелокаликоэктазии справа отмечается характерный для обструкции на уровне лоханочно мочеточникового сегмента округлый контур нижнего края лоханки.
Продолжение… На представленных экскреторных урограммах квадратиком отмечен конкремент в проекции лоханки почки. Конкремент затрудняет отток контрастного вещества из почки.
Продолжение… Ретроградная уретеропиелография. Дефекты наполнения лоханки, соответствующие уратным конкрементам.
Продолжение… v Ретроградная уретеропиелография проводится в тех редких случаях, когда диагноз после проведенных обследований остается сомнительным или тень камня не видна. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень. Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности.
Продолжение… Нормальная ретроградная пиелограмма. а — ветвистая лоханка внутрипочечного типа; б —ампулярная лоханка внепочечного типа
Продолжение… Нормальная двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 24 лет
Продолжение… Ретроградная уретеропиелография. Дефект наполнения, соответствующий эллипсовидному уратному камню правого мочеточника.
Продолжение… v Диагностическая ретроградная эндоскопическая уретеропиелоскопия инвазивное вмешательство, применяемое в редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. v Ядерно магнитно резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Ядерно магнитно резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин.
Продолжение… v Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно волновой литотрипсии). v Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе.
Продолжение… Компьютерная томограмма. Камень нижней трети правого мочеточника
Продолжение… v Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокоинформативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов.
Продолжение… Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа
Цистоскопическая картина: 1. Две длинные шелковые лигатуры, свисающие с передней стенки мочевого пузыря после его высокого сечения. У основания лигатуры буллезный отек слизистой; на концах лигатур правильной формы камни. 2. На концах прорезавшихся в мочевой пузырь шелковых лигатур после гинекологической операции организовались камни фосфаты в виде сережек, свисающих в полость мочевого пузыря.
Продолжение… 1. Множественные камни (ураты) мочевого пузыря. Видно, как из отдельных мелких гранул формируются более крупные конкременты. Слизистая пузыря нормальная. 2. Умеренно выраженный хронический цистит. Множественные, то более крупные, то мелкие камни фосфаты неправильной формы.
Продолжение… 1. Одиночный камень мочевого пузыря оксалат. Резко выраженная трабекулярность стенки пузыря. Слизистая умеренно гиперемирована, сосуды расширены. 2. Три больших фосфата, образующих пирамиду в мочевом пузыре. Слизистая пузыря резко гиперемирована, рисунка сосудов почти не видно. Умеренная трабекулярность стенки мочевого пузыря.
Продолжение… 1. Множественные яйцевидные формы камни ураты. На несколько гиперемированной слизистой россыпи более мелких камней и кристаллов солей уратов. 2. На отечной вишнево красного цвета слизистой камень беловато серого цвета, состоящий как бы из склеенных вместе отдельных камешков продолговато овальной формы.
Продолжение… 1. Большой камень фосфат в женском мочевом пузыре. Интенсивный воспалительный процесс слизистой дна пузыря с отдельными очагами кровоизлияний. 2. Множественные смешанные камни мочевого пузыря с выраженной слоистостью. По видимому, имело место внутрипузырное спонтанное дробление одного большого камня на несколько более мелких.
Продолжение… 1. Камень интрамуральной части левого мочеточника. Область устья левого мочеточника в виде холма выступает в полость мочевого пузыря и представляется резко отечной, синевато-багрового цвета. Само устье имеет звездчатый рисунок. В центре его виден ущемленный конкремент. 2. Камень интрамуральной части мочеточника. Резко выраженный отек области интрамуральной части мочеточника. Особенно резко выражен отек всей окружности устья мочеточника. Последнее имеет неправильные очертания. Из устья выступают гнойные хлопья. Такие же комочки гноя видны кнутри от устья мочеточника, где имеется участок кровоизлияния в подслизистую.
Продолжение… 1. Рождение камня мочеточника. Область устья мочеточника буллезно отечна. В устье торчит камень фосфат. 2. Камень интрамуральной части правого мочеточника. Область устья правого мочеточника шаровидно приподнята и складками натягивает окружающую слизистую. Само устье в состоянии буллезного отека, делающего просвет устья неправильно звездчатым. Кровоизлияния в подслизистую по наружному краю шаровидного выпячивания.
Продолжение… 1. Мочеточниковое устье соском вдается в полость мочевого пузыря. Сеть мелких сосудов почти циркулярно охватывает устье, местами видны экстравазаты. В устье мочеточника виден торчащий в нем камень бурого цвета. 2. Выраженный отек области устья правого мочеточника, само устье неправильно треугольной формы, зияет. В просвете виден небольшой конкремент.
Продолжение… 1. Кровоизлияние в послизистую по верхне внутреннему краю левого мочеточника. Устье отечно, резко расширено. 2. Множественные кровоизлияния, почти венцом охватывающие устье мочеточника. Само устье фестончато, со следами разрывов после отхождения камня. На дне пузыря два конкремента, по виду напоминающие косточки лимона.
Дифференциальная диагностика: v Острый аппендицит боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение больного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания. Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита. В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только после выполнения лапароскопии.
Продолжение… v Острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пищи, алкоголя и т. д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (Френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдается эктеричность склер и желтушность кожных покровов. v Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется острыми, внезапными, «кинжальными» болями в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью крови - рвота «кофейной гущей» . Положение больного неподвижное, живот при пальпации «доскообразный» , симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота резко положительные за счет попадания содержимого желудочнокишечного тракта в брюшную полость. Перкуторно над верхними отделами живота определяется тимпанит.
Продолжение… v Острый панкреатит характеризуется внезапно возникающими болями в эпигастральной области, иррадиирущими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими постоянный опоясывающий характер. Температура тела длительное время может оставаться нормальной. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, наблюдаются перитонеальные симптомы. Общее тяжелое состояние больного сопровождается резким повышением диастазы крови и мочи. v Внематочная беременность ей предшествует нарушение менструального цикла. Внезапно возникшие сильные боли внизу живота заставляют больную принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами, иррадиируют в крестцово позвоночную область. Практически с первых часов заболевания развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечается бледность кожных покровов, озноб, что, как правило, связано с внутренним кровотечением.
Продолжение… v Также необходимо проводить дифференциальный диагноз уролитиаза с рядом болезней почек: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рак почки Туберкулёз Гломерулонефрит Опухоль Туберкулома Паразитарные поражения Верификация диагноза подчас бывает нелёгкой и должна производиться с учётом комплекса анамнестических, клинических данных и результатов лабораторно инструментальных методов исследования, а также требует знания казуистики.
Осложнения мочекаменной болезни: § Калькулёзный пиелонефрит § Калькулёзный паранефрит § Калькулезный пионефроз § Хронический калькулезный пиелонефрит § Острая почечная недостаточность § Хроническая почечная недостаточность
Лечение: Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным: консервативное, инструментальное и оперативное.
Консервативное лечение: Общими принципами консервативного лечения и профилактики уролитиаза являются: v прием значительного количества жидкости (до 2 2, 5 л/сут), увеличение объема мочи; v разрыв нормального цикла концентрации мочи; v влияние на реакцию мочи; v сбалансированность диеты.
Симптоматическое лечение: Проводится с целью купирования почечной колики.
Продолжение… Самостоятельному выведению камней способствуют: цистенал (по 15 20 капель на сахар 3 раза в сутки за 0. 5 1 ч до еды), олиметин (энатин; по 1 2 капсулы 3 4 раза в сутки), экстракт марены красильной (по 0. 25 мл 3 4 раза в сутки на 0. 5 стакана тёплой воды), марелин (по 2 4 таблетки 3 раза в сутки), фитолизин (по 1 чайной ложке в 0. 5 стакана тёплой воды 3 раза в сутки). Известны методики выведения камней м помощью водной нагрузки (до 2 3 литров) в сочетании со спазмолитиками (баралгин).
Дистанционная ударноволновая литотрипсия: Разновидности литотриптеров: v На принципе электрогидравлической генерации ударных волн (НМ 3 Дорнье, МФЛ 5000 Дорнье, Compact Дорнье, Урат ІІ) v С электромагнитным принципом генерации (Modulith) v С пьезоэлектрическим принципом генерации (Piezolith) v Микровзрывной принцип генерации (Yashigoda SZ 1) v Лазерный принцип генерации (Lazertripter) Все литотриптеры оснащены двумя системами наведения: УЗ и рентгеновской установкой.
Показания к дистанционной литотрипсии: § Наличие камня в почке § Возможность фокусирования камня (рентгеном, УЗ) § Отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже камня
Противопоказания к дистанционной литотрипсии: § § § Технические: Рост пациента более 200 см Деформация опорно двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны Общие: Нарушение свёртывающей системы крови Беременность Грубые нарушения ритма сердечной деятельности Противопоказания к общему наркозу, если он требуется
Продолжение… Урологические: § Воспаление мочеполовой системы § Нефункционирующая почка § Обструкция мочевыводящих путей ниже и выше камня
Послеоперационное ведение больных: Важным моментом является спонтанное отхождение фрагментов разрушенного камня. Назначение медикаментозных средств должно преследовать следующие цели: § Ликвидация сопутствующей мочевой инфекции § Улучшение микроциркуляции и мочеотделения § Уменьшение неспецифической воспалительной реакции в ответ на воздействие ударной волны на паренхиму почки § Торможение процессов перекисного окисления липидов § Улучшение уродинамики верхних мочевых путей § Стимуляция отхождения фрагментов и песка разрушенного камня
Осложнения и побочные эффекты дистанционной литотрипсии подразделяют по механизму их возникновения: § Интраоперационные связаны с воздействием энергии ударно волновых импульсов на паренхиму почки. (нарушение ритма сердечных сокращений, изменения АД) § Послеоперационные при спонтанном отхождении фрагментов разрушенного камня (гематурия, почечная колика, обострение хронического пиелонефрита, субкапсулярные и периренальные гематомы, кровотечения из ЖКТ) § Развивающиеся в отдалённые сроки (артериальная гипертензия) «Каменная дорожка» скопление в местах физиологического сужения мочеточника крупных фрагментов (до 0. 5 см). В 65 75% случаев ликвидируется проведением повторного сеанса дистанционной литотрипсии.
Рентгеноэндоскопические методы удаления камней: v Трансуретральная рентгеноэндоскопическая эндохирургия v Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция v Перкутанная рентгеноэндоскопическая эндохирургия
Трансуретральная рентгеноэндоскопическая эндохирургия: До создания специальных эндоскопов широко применялась уретеролитоэкстракция метод удаления камней мочеточников под контролем рентгентелевизионного экрана с помощью самых различных петель экстракторов, из которых наиболее популярными стали петля Цейса и корзинка Дормиа. Создание и широкое внедрение новейших ригидных и гибких эндоскопов для осмотра почки (нефроскопы) и мочеточника (уретеропиелоскопы) с совершенным инструментальным обеспечением в значительной степени изменили подход к лечению мочекаменной болезни. Трансуретральная эндохирургия в лечении мочекаменной болезни применяется преимущественно для удаления камней уретры, мочевого пузыря и мочеточника.
Противопоказания к трансуретральной рентгеноэндоскопической эндохирургии: § острый уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит § деформация опорно двигательного аппарата, не позволяющая осуществить укладку больного и непосредственно цистоскопию § рубцовые деформации мочеточника после ранее выполненных операций на органах малого таза.
Продолжение… Обзорный снимок. Женщина 39 лет. Камень нижней трети правого мочеточника. Извлечение камня петлей Дормиа.
Продолжение… Обзорная рентгенограмма. Женщина 31 года. Извлечение камня из мочеточника петлей Цейсса.
Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция: Выполняют в рентгеноперационной. При небольших (0, 3 0, 6 см) и подвижных камнях, располагающихся в нижней трети мочеточника, производят уретеролитоэкстракцию с помощью инструментов с торцевым захватом камня или корзинкой типа Дормиа, которые подводят к камню по рабочему каналу уретроскопа, захватывают и удаляют под контролем зрения. При более крупных и вколоченных камнях, а также при длительном стоянии камня на одном месте (что обычно приводит к выраженным воспалительным изменениям стенки мочеточника) для профилактики осложнений первоначально производят дробление камня тем или иным способом, а затем при необходимости удаляют раздробленные фрагменты литоэкстрактором.
Продолжение… Чаще всего трансуретральную уретеролитотрипсию и литоэкстракцию применяют при камнях, локализующихся в средней и нижней трети мочеточника, при которых эффективность метода составляет 82 96%. Результативность вмешательства при локализации камней верхней трети мочеточника несколько ниже и составляет 41 49%: часто происходит смещение камня ирригационной жидкостью в лоханку, где поиски его ригидным уретроскопом практически невозможны. Среди осложнений, наиболее часто встречающихся при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции, следует выделить острый пиелонефрит, острый простатит, перфорацию мочеточника. Достаточно редким осложнением является отрыв мочеточника.
Перкутанная рентгеноэндоскопическая эндохирургия: Перкутанную рентгеноэнодоскопическую хирургию применяют в тех случаях, когда дистанционная ударно волновая литотрипсия неэффективна, а открытое оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для пациента. Основные противопоказания: v значительная удаленность почки от поверхности кожи (выраженное ожирение) v нарушение свертывающей системы крови v острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локализации v множественные камни чашечек(губчатая почка) и аномалии, требующие открытого оперативного вмешательства (резекция почки, уретерокаликоанастамоз, уретеропиелоанастамоз
Продолжение: Операцию перкутанного удаления камней из почки (перкyтанная нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция) производят в рентгенооперационной под эпидуральным наркозом после предварительной катетеризации лоханки для выполнения ретроградной пиелографии и визуализации чашечно лоханочной системы. Катетеризация также препятствует миграции разрушенных фрагментов в просвет мочеточника. В положении больного на животе осуществляется наиболее важный этап чрескожная пункция чашечно лоханочной системы (преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента почки) под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. По заведенному по игле в лоханку струне проводнику выполняется бужирование чрескожного свищевого хода с введением в почку нефроскопа с кожухом, создающих стабильный канал от кожи до чашечно лоханочной системы почки. При множественных и коралловидных камнях нередко приходится выполнять по 2 4 пункционных доступа для полного удаления камней из почки. Если размер камня меньше размера тубуса или кожуха, то, захватив камень любым захватом, последний можно удалить целиком литоэкстракция. При размерах камня более 1 см он подлежит предварительному разрушению литотрипсии
Продолжение… После удаления всех фрагментов в почку через нефроскоп устанавливают нефростомический дренаж (диаметр которого должен соответствовать диаметру тубуса) сроком на 2 5 дней. Оставленные после перкутанной операции недоступные для ригидного инструментария камни чашечек или мочеточника можно удалить с помощью фибронефроуретероскопа или уретероскопа. Однако дистанционная ударноволновая литотрипсия все чаще используется для завершения лечения и разрушения резидуальных камней.
Оперативное лечение мочекаменной болезни: Любое оперативное вмешательство не является этиологическим методом лечения мочекаменной болезни, так как не устраняет причин камнеобразования, а направлено лишь на избавление пациента от камня.
Продолжение… К оперативному вмешательству необходимо подготовить жизненно важные органы и непосредственно почку. С этой целью в предоперационном периоде назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты (токоферол витамин Е), проводят антибактериальную и по показаниям детоксикационную терапию. При блокаде почек, осложнившейся почечной недостаточностью, нередко перед операцией приходится прибегать к их дренированию (чрескожная пункционная нефростомия, катетеризация мочеточника) для снижения азотемии и облегчения выполнения в последующем возможного оперативного вмешательства.
Показания к открытым оперативным вмешательствам: § § § гигантские коралловидные камни вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей камни почек, осложненные гнойно деструктивным пиелонефритом камни почек, осложненные почечной недостаточностью камни почек и мочеточников при наличии противопоказаний к дистанционной литотрипсии или эндохирургии.
Пиелолитотомия: В зависимости от анатомических особенностей, подхода к почке и вскрытия стенки лоханки операция подразделяется на заднюю пиелолитотомию (до 90% случаев, в нормальных условиях сосудистая ножка располагается перед лоханкой), переднюю пиелолитотомию (до 7%, при ротированной почке, переднем расположении лоханки, дистопированной почке), нижнюю пиелолитотомию (до 3%, при наличии по передней и задней поверхности лоханки магистральных сосудов, трудностях подхода к лоханке из за рубцовых процессов). Субкортикальная пиелолитотомия (передняя или задняя) применяется для удаления крупных камней, располагающихся в лоханке внутрипочечного типа. Этим доступом увеличивается поверхность лоханки для выполнения достаточного разреза (не травмируя лоханочно мочеточниковый сегмент), что облегчает удаление камня.
Нефролитотомия: Применяют при чрезвычайно разнообразных размерах камней почек. Так, крупные камни чашечек с узкими шейками нельзя удалить через лоханку, так как это может привести к травматизации шейки и кровотечению, как и удаление через лоханку коралловидных камней. Производят разрез паренхимы над чашечкой, в которой находится камень, вскрытие чашечки и удаление камня из чашечки. Нередко выполняется 2 доступа: пиелолитотомия сочетается с 1 2 нефротомическими разрезами, что чаще всего продиктовано коралловидной формой нефролитиаза, имеющего грибовидные чашечные отростки.
Секционная нефролитотомия: Когда коралловидный камень имеет сложную стереометрическую конфигурацию и затруднен подход к лоханке (неоднократные операции на почке), применяют секционную нефролитотомию. Она рекомендуется при утрате функции почки более чем на 50% и наличии истонченной паренхимы. Поскольку разрез осуществляется по ребру почки от верхнего до нижнего сегмента со вскрытием всей чашечно лоханочной системы с последующим ушиванием межшеечных пространств, операция весьма травматична.
Продолжение: Коралловидный камень, удаленный оперативным путем.
Уретеролитотомия: Удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. Операцию применяют редко. Она показана лишь в тех случаях, когда нельзя применить дистанционную литотрипсию и рентгеноэндоскопические методы или они оказались неэффективными. Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пиелонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) при камне верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным при камне средней трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) при камнях нижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с помощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на котором и ушивают разрез мочеточника.
Послеоперационный период: С первых часов после операции медикаментозное лечение должно быть направлено на восстановление функции почки (препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная терапия), профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная, химио и противовоспалительная терапия). Важное значение имеет адекватное функционирование нефростомического или пиелостомического дренажа. Уход за ним предупреждает развитие мочевых затеков и воспалительных осложнений госпитальными штаммами. Дренаж удаляют не ранее чем на 14 20 е сутки. Перед удалением обязательно выполняют обзорный рентгеновский снимок для исключения оставленных фрагментов и антеградную пиелоуретерографию для выяснения проходимости верхних мочевых путей.
Спасибо за внимание
Мочекаменная болезнь.ppt