МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Типы желтух Типы Патогенетические механизмы

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Типы желтух Типы Патогенетические механизмы Нозологические формы Надпеченочная желтуха Повышение образования билирубина Гемолитическая желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха (хирургическая) Нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина печеночной клеткой Нарушение оттока желчи Крупные гематомы, кровоизлияния Энзимопатические желтухи Собственно печеночные желтухи Холестатические желтухи Холедохолитиаз, опухоли, эхинококк и т. д.

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. choledocus a. hepatica v. portae a. gastroduodenalis a. pancreatoduodenal is a. et v. mesenterica sup. v. mesenterica inf. a. et v. lienalis v. cava inf. vv. hepaticae

Основные причины механической желтухи холедохолитиаз; папиллостеноз; опухолевая обтурация протоков; панкреатит (острый и хронический индуративный); кисты головки поджелудочной железы; рубцовые стриктуры холедоха; врожденные аномалии (атрезия холедоха); кисты холедоха; метастатическое поражение лимфоузлов печеночнодвенадцатиперстной связки.

Клиническая картина механической желтухи Диагностика: Анамнез; Клинический осмотр; Биохимические показатели УЗИ; Рентгеноконтрастное исследование (ЭРПХГ, ЧЧХГ); Дуоденоскопия; Лапароскопия.

Клиническая картина механической желтухи Рецидивирующее течение • холедохолитиаз • папиллостеноз Постепенно нарастающая интенсивная желтуха • опухолевая обтурация протоков • рубцовые стриктуры

Клиническая картина механической желтухи Желтуха Кровь Моча Стул Прямой билирубин Билирубин Уробилиноген Ахолический Нормальный Паренхиматозная + + + – + Полная + + – Неполная + + + – + Гемолитическая – – + Жильбера – – + Джонсона + + – – +

Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы – метод скрининга Выявление синдрома билиарной гипертензии: • Диаметр гепатикохоледоха • Диаметр внутрипеченочных протоков и их форма • Размеры желчного пузыря • Наличие патологических включений в просвете желчных протоков (холедохолитиаз) или объемных образований желчных протоков и окружающих органов

Инструментальная диагностика Пероральная и внутривенная холецистохолангиография. !!! Не осуществимо при билирубинемии свыше 30 – 35 мкмоль/л !!!

Инструментальная диагностика Интраоперационная холангиография и фистулография. Папиллостеноз Резидуальный холедохолитиаз

Инструментальная диагностика ЭРПХГ холедохолитиаз

Инструментальная диагностика ЭРПХГ Синдром Мириззи – пролежень крупным конкрементом стенки желчного пузыря и холедоха с образованием холецистохоледохиального свища

Инструментальная диагностика ЧЧХГ

Механическая желтуха Холангит • Острое воспаление желчных протоков. • Триада J. M. Charcot (1877): • Озноб; • Лихорадка; • Желтуха.

Лечение механической желтухи 1. При наличии признаков гнойного холангита или острой блокады ТОХ – ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ 2. Консервативная терапия (спазмолитики, дезинтоксикационная, корригирующая, гепатопротекторы и пр. ). При разрешении желтухи – плановое обследование с выбором метода операции на желчных протоках. 3. При нарастании желтухи – СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ. 4. Целесообразность 2 -х этапного лечения. 5. Возможность осуществления эндоскопической декомпрессии желчных путей (ЭПСТ, дуодено-билиарное дренирование, назобилиарное дренирование). 6. Возможность пункционной декомпрессии желчных путей (гепатостома, холецистостома) при опухолевом поражении. 7. Миниинвазивные методы лечения билиарной гипертензии предпочтительны и экономически оправданны.

Лечение механической желтухи Оперативное Холецистэктомия с интраоперационной холедохотомией и инструментальной ревизией желчных протоков. Необходимость временного наружнего дренирования холедоха. Холецистостомия – только временная декомпрессия, необходимость 2 этапа –восстановления желчеоттока. Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза и другой патологии протоков. Билиодигестивные анастомозы. Удаление опухолей.

Оперативное лечение механической желтухи Интраоперационная холангиография через культю пузырного протока или интраоперационная холедохоскопия

Оперативное лечение механической желтухи Холедохотомия и литоэкстракция

Оперативное лечение механической желтухи Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

Оперативное лечение механической желтухи Бигепатикоеюноанастомоз

Оперативное лечение механической желтухи Папиллэктомия

Оперативное лечение механической желтухи Панкреато-дуоденальная резекция

Оперативное лечение механической желтухи Паллиативные операции