МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Определение Желтуха —

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Определение Желтуха - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.

Классификация n Надпеченочная (гемолитическая) желтуха , вызванная повышенной продукцией билирубина, в связи с усилением распада эритроцитов. Гемолитическая желтуха бывает врожденной, а также связанной с аутоиммунной или В-12 (фолиево-) дефицитной анемией, а также разного рода интоксикациями. n Печеночная или паренхиматозная желтуха , обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах. Паренхиматозная желтуха вызывается острым и хроническим гепатитом, гепатозом, медикаментозным и токсическим гепатитом. n Механическая или обтурационная желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из печени в ДПК.

Анатомия печени Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье.

Анатомия печени

Анатомия желчного пузыря

Анатомия желчных протоков К внепеченочным желчным протокам относятся: üправый и левый печеночный üобщий печеночный, üпузырный üобщий желчный (холедох).

Топографо-анатомическое деление холедоха Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке ДПК, papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом. Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0, 5— 1 см. В редких случаях протоки открываются в ДПК раздельно.

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Этиология механической желтухи • 50% - камни в желчных протоках; • 40% - новообразования в протоках, большом дуоденальном соске (БДС), поджелудочной железе, желчном пузыре; • 10% - стеноз БДС, стриктура протоков, атрезия желчевыводящих путей, холангит, индуративный панкреатит, опухоли печени.

застой и повышение Патогенез давления желчи, расширение и разрыв желчных капилляров Гипербилирубинемия Гиперхолестеринемия Билирубинурия Наличие желчных кислот в моче Ахолия кала

Патогенез эндотоксемии

Клиническая картина Синдром холестаза - синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется клинически: • иктеричность кожи, слизистых оболочек, глазных склер, мочи. Лабораторно: повышение в крови прямого билирубина, холестерина, липопротеинов, фосфолипидов.

Клиническая картина: иктеричность

Клиническая картина Синдром холемии связан с попаданием желчных кислот в кровь: • брадикардия, • снижение АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, • астено-вегетативные расстройства: раздражительность, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головная боль, повышенная утомляемость; • кожный зуд.

Синдром ахолии Отсутствие поступления желчи в кишку Авитаминозы (Авитаминоз Стеаторея Креаторея витамина К) Повышенная кровоточивость Дисбактериоз Нарушение моторики кишечника Обесцвеченность кала

Клиническая картина Синдром цитолиза (вторичного повреждения гепатоцитов): повышение активности внутриклеточных ферментов (гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы)

Клиническая картина Болевой синдром с локализацией в правом подреберье или эпигастрии (характер болей, их интенсивность и локализация зависят от заболевания, вызвавшего механическую желтуху).

Инструментальная диагностика Основные задачи: 1. Подтверждение механической (обструктивной) природы желтухи 2. Установление уровня обструкции (блока)

Диагностика механической желтухи n УЗИ исследование: признаки билиарной гипертензии ( холедоха >8 мм, наличие камней).

Диагностика механической желтухи n Эзофагогастродуоденоскопия: определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, ДПК вследствие внешнего сдавления. Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка (БДС) и ДПК, выполнить биопсию «подозрительных» новообразований.

Дуоденоскопия Нормальный БДС Острый папиллит

Дуоденоскопия Вколоченный камень БДС Рак БДС

Рентгенконтрастные методы n Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования и определить уровень обтурации (закупорки): n Эндоскопическая Ретроградная Холангио. Панкреатико. Графия (ЭРХПГ)

Эндоскопическая Ретроградная Холангио. Панкреатико. Графия (ЭРХПГ) Дуоденоскоп - эндоскоп, Канюляция БДС оснащенный боковой оптикой

Возможности ЭРХПГ Стрелки указывают локализацию резкого сужения холедоха

ЭРХПГ: методика

Чрескожная Чреспеченочная Холангио. Графия (ЧЧХГ)

Инструментальная диагностика: n Компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) - широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры, увеличение ПЖ КТ: расширение желчных протоков

Инструментальная диагностика: n Лапароскопия – коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела холедоха, БДС или головки ПЖ. n Интраоперационная холангиография и холедохоскопия.

Дифференциальная диагностика При паренхиматозной желтухе повышается концентрация трансаминаз, гаммаглутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы

Дифференциальная диагностика n Холедохолитиаз: указание в анамнезе на наличие камней в желчном пузыре, приступы желчной колики. n До развития желтухи – боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. n На УЗИ холедох более 8 мм, определяются конкременты. n ЭРХПГ – обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС.

Дифференциальная диагностика n Для воспалительных заболеваний, осложненных желтухой (панкреатит, холецистит), характерно острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией, повышение температуры, признаки воспалительного поражения желчного пузыря или поджелудочной железы (клинические и УЗ).

Дифференциальная диагностика n Для опухолевых заболеваний характерно медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация сильнейшим кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, увеличенный безболезненный желчный пузырь, выявляемый при поверхностной ориентировочной пальпации (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ, КТ, МРТ, МРТ-картина рака поджелудочной лапароскопия – визуализация железы опухолевого поражения.

Дифференциальная диагностика n При наличии в анамнезе перенесенной операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне и клинике механической желтухи необходимо думать о послеоперационной стриктуре желчных протоков

Принципы лечения n Основные задачи: § Ликвидация холестаза § Профилактика печеночно-почечной недостаточности Механическая желтуха является АБСОЛЮТНЫМ показанием к выполнению оперативного вмешательства в ОТСРОЧЕННОМ порядке

Консервативная терапия (предоперационная подготовка) n Диета № 5 n Массивная инфузионная терапия и форсированный диурез. n Комплексная витаминотерапия (викасол) и гепатопротекторы: эссенциале. n Аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин), стероидные гормоны: преднизолон по 60 -120 - мг/сут. , в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут. n профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ: антацидные препараты, переливание свежезамороженной плазмы.

Экстракорпоральная детоксикация Схема проведения плазмофереза

Консервативная терапия (предоперационная подготовка) n Профилактика острого холангита - инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей: применение антибиотиков цефалоспоринового ряда. n Появление клинико-лабораторных признаков острого холангита (внезапное повышение температуры до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции.

Хирургическое лечение n Является двухэтапным: 1. декомпрессия желчевыводящих путей 2. окончательное лечение в зависимости от причины желтухи

Малоинвазивные методы декомпрессии: n. Эндоскопический метод (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и литоэкстракцией);

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция n Показания: 1. холедохолитиаз, 2. вколоченный камень БДС, 3. сужение большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит), 4. гнойный холангит на фоне холангиолитиаза (холедохолитиаза) и механической желтухи.

Эндоскопическая Ретроградная Холангио. Панкреатико. Графия (ЭРХПГ) Дуоденоскоп - эндоскоп, Канюляция БДС оснащенный боковой оптикой

ЭПСТ: рассечение папиллы Папиллотомная петля

ЭПСТ: средства литоэкстракции Литоэкстракция балонным катетером Литоэкстракция корзинкой Дормиа

Причина механической желтухи - ЖКБ: n После ЭПСТ и эндоскопического извлечения камня из холедоха, ликвидации клиники механической желтухи при наличии камней в желчном пузыре вторым этапом выполняется операция холецистэктомия

Холедохотомия и литоэкстракция Варианты оперативного доступа: Верхнесрединная Набор для выполнения лапаротомия мини-доступа «Мини-ассистент»

Холедохотомия и литоэкстракция

Литоэкстракция

Варианты дренирования холедоха

Эндопротезирование желчных протоков (стентирование) n Показание: механическая желтуха опухолевой этиологии или обусловленная послеоперационными стриктурами желчных протоков. n Стент представляет собой эндопротез, «трубочку» установленную в область сужения желчного протока, которая служит для нормального желчеоттока.

Установка билиарного стента

Эндоскопическая картина: установлены стенты Пластиковый стент Металлический стент

Причина механической желтухи – острый панкреатит Холецистостомия с наружным дренированием n Показание: острый панкреатит, осложненный желтухой n Условие: наличие проходимости пузырного протока n Способы: открытый способ (срединная лапаротомия), лапароскопический или пункционно под УЗ-контролем.

Холецистостомия

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов n Показания: опухолевые поражения панкреатодуоденальной зоны либо протяженные рубцовые сужения протоков n Наиболее распространены билиодигестивные соустья на разных уровнях желчных протоков с ДПК (холедоходуоденостомия) или петлей тощей кишки (холедохоеюностомия)

Рак печени

Спасибо за внимание!