Методы обследования в неврологии и нейрохирургии
Шаги в установке диагноза в нейрохирургии и неврологии Выявление клинических фактов анамнез неврологический осмотр 1 l 2 l Интерпретация жалоб и симптомов в анатомических и физиологических терминах 3 l Синдромная формулировка и локализация поражения - анатомический диагноз 4 l Анатомический диагноз + клиническое течение заболевания + дополнительные медицинские данные + использование лабораторных данных = патофизиологический или этиологический диагноз l
Актуальность l l l В арсенале неврологов и нейрохирургов имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания Врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода.
Уточнение , подтверждение диагноза l l l Актуальность функциональных исследований заключается в том что, диагностическое заключение врача, основывающееся на жалобах, анамнезе и неврологическом и общеклиническом обследовании больного, нуждается в подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти методы являются вспомогательными и способствуют уточнению диагноза. Все дополнительные исследования должны быть обоснованы, по возможности согласованы с больным или его родственниками, кроме того, следует принимать во внимание также их экономическую целесообразность. Усовершенствование диагностических и лечебных приемов откроет новые возможности, и те формы патологии нервной системы, которые раньше не лечились, станут объектами рациональной терапии
Электроэнцефалография l l Электроэнцефалография - это метод прямого отображения функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации его электрической активности регистрации (биопотенциалов) головного мозга через неповрежденные покровы головы Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) (электро- + греч. enсephalos — головной мозг + …грамма) — график электрической активности головного мозга, получаемый в процессе исследования. . Первая запись ЭЭГ человека получена австрийским психиатром Гансом Бергером в 1928 году. Он же предложил запись биотоков мозга называть «электроэнцефалограмма» .
Электроэнцефалография l l l Электроэнцефалография( ЭЭГ) — метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Электрокортикография- регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов.
Основные компоненты ЭЭГ: l l Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа- и бета-ритмы. Альфа-волны — правильные ритмичные колебания с частотой 8 — 12 в 1 с и амплитудой 30 — 70 мк. В. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1— 7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20— 30 мк. В. В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфаактивность может быть усилена. При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельтаволны с частотой 1— 3 в 1 с, тета-волны с частотой 4— 7 в 1 с, острые волны, пики - комплексы спайк-волн, пароксизмальная активность — внезапно появляющиеся и исчезающие изменения ритмической активности.
Электроэнцефалограммы. Показатели электрической активности головного мозга. 1 — альфа-ритм; 2 — бета-ритм; 3 — дельта-ритм; 4 — тета-ритм; 5 — пики; 6 — острые волны; 7 — пик-волна; 8 — острая волна—медленная волна 9 — пароксизм дельта-волн; 10 — пароксизм острых волн.
ЭЭГ-МОНИТОРИНГ Это исследование проводят в тех случаях, когда трудно определить вид приступа l Сущность этого метода заключается в компьютеризированной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности по быстрому преобразованию Фурье. . Особенностью КСА является возможность мониторного наблюдения за динамикой изменений электрогенеза коры полушарий большого мозга у постели больного на протяжении нескольких часов и даже суток.
Топоселективное картирование электрической активности мозга. l l Изменения ЭЭГ при патологическом процессе могут быть диффузными и локальными. Диффузные поражения мозга чаще всего регистрируются при таких заболеваниях, как менингиты, токсические поражения, энцефалопатии различного генеза. Это приводит к изменению нормального рисунка ЭЭГ и появлению изменений, которые не свойственны ЭЭГ здорового человека. Патологические проявления на ЭЭГ, возникающие при диффузном поражении мозга, характеризуются отсутствием регулярной доминирующей активности, нарушением нормального топического распределения ритмов ЭЭГ (альфа- и бета-ритмы), их амплитудных взаимоотношений, диффузными патологическими колебаниями (высокоамплитудные тета-, дельта-колебания, эпилептиформная активность). Локальные изменения на ЭЭГ возникают при опухолях, абсцессах, гематомах, ограниченной ишемии, ушибе мозга.
Метод вызванных потенциалов мозга l l l Вызванные потенциалы(ВП)- мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем ЭЭГ, поэтому они не могут быть выделены обычным визуальным анализом. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др. ), уровня их поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных поражениях ЦНС, травме спинного мозга. Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения).
С помощью ЭЭГ можно: - установить участки мозга, yчаствующие в провоцировании приступов; - следить за динамикой действия лекарственных препаратов; - решить вопрос о прекращении лекарственной терапии. Лучшее время для проведения ЭЭГ - не ранее чем через неделю после приступа. Электроэнцефалограмма, сделанная вскоре после приступа продемонстрирует его последствия, но не определит заболевания,
Электромиография l Электромиография — метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервномышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения.
Электронейромиография Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы -стимуляционная электромиография l и нерва -стимуляционная электронейрография. l
Электронейромиография. Определение скорости проведения импульса по двигательным волокнам малоберцового нерва. Регистрация М-ответа в проксимальной (1) и дистальной (2) точках. а — латентный период М-ответа в проксимальной точке; б — то же в дистальной точке. Разность латентных периодов 8, 1 мс; расстояние между точками стимуляции 405 мм; скорость проведения импульса 50 м/с.
Электромиография - ЭМГ l l Производится ритмическая стимуляция периферического нерва для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости, миастенической реакции. Исследование можно сочетать с фармакологическими пробами (прозериновой и др. ). ЭМГ позволяет установить изменение мышечного тонуса и нарушения движений. Применяется для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не выражены. ЭМГисследования позволяют объективизировать наличие болевого синдрома, динамику процесса.
Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга l l Магнитная стимуляция головного мозга — неинвазивный метод оценки функционального состояния пирамидного пути — проводится с помощью магнитного стимулятора при интенсивности магнитного поля от 30— 40 до 70— 80 % от максимально возможного для данного прибора. Магнитная катушка помещается в области проекции моторных зон коры и остистых отростков VI—VII шейных и I—II поясничных позвонков. Регистрация моторного ответа проводится с помощью контралатеральных накожных отводящих электродов с m. abductor policis brevis и m. tibialis anterior.
С помощью метода магнитной стимуляции l С помощью метода получены новые данные о состоянии пирамидного пути при ишемическом инсульте, боковом амиотрофическом склерозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, цервикальной миелопатии, рассеянном склерозе, травматических поражениях спинного мозга.
Реоэнцефалография l l Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение сопротивления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты (120 к. Гц), но незначительной силы (0, 5— 1 м. А). Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения. Для выявления вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии применяют функциональные пробы с поворотами головы в стороны.
Эхоэнцефалография l Эхоэнцефалография основывается на принципе ультразвуковой локации. Направленные в сторону мозга ультразвуковые волны частично загибаются назад и отражаются от границ сред с разным акустическим сопротивлением. Отраженнные сигналы воспринимаются электронноакустической аппаратурой.
Эхоэнцефалограммы. а — эхоэнцефалограмма здорового человека; смещение срединных структур головного мозга отсутствует: НК — начальный комплекс; М-эхо — срединный комплекс; КК. — конечный комплекс; б — смещение срединных структур головного мозга: M 1 и М 2 — расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа; Э — электроды.
Эхоэнцефалограм ма здорового человека. 1 — ультразвуковая локация справа; 2 — ультразвуковая локация слева. Комплекс М-эхо расположен на одинаковом расстоянии от зонда с двух сторон, ультразвуковые признаки смещения срединных структур головного мозга отсутствуют.
Эхоэнцефалография l l l Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативным показателем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов между начальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия. Эхоэнцефалография не имеет противопоказаний, простая в применении, высокоинформативная.
Ультразвуковая допплерография l l Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить: измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах , в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) - надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии.
Дуплексное сканирование l l l ДС позволяет получить ультразвуковое изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. ДС используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга. Диагностическая ценность метода выявление - окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии -морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга. Для диагностики атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии. На основании ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского сдвига частот ДС позволяет неинвазивно диагностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга
Ультразвуковая допплерограмма сонных артерий в норме. 1— 3 — надблоковая артерия; 4 — общая сонная артерия: а – компрессия общей сонной артерии; б - компрессия ветвей наружной сонной артерии Ультразвуковое изображение в режиме цветового допплеровского картирования бифуркации общей сонной артерии в норме (а) и атеросклеротической бляшки в общей сонной артерии (б).
Нейрорентгенологические методы исследования l Какой бы совершенной ни была топическая диагностика заболеваний нервной системы, каким бы огромным опытом ни обладал клиницист, анатомическая верификация диагноза желательна, а часто необходима. Для выбора лечения, особенно если речь идет о нейрохирургической операции, необходимы четкие представления о характере, точной локализации и размерах патологического процесса, его отношении к окружающим мозговым структурам и др.
Краниография l Череп имеет сложное анатомическое строение, поэтому, кроме обзорных снимков в прямой и боковой проекциях, делают специальные прицельные снимки. l Краниография позволяет распознавать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, некоторые воспалительные изменения, фиброзную дисплазию, проявления ряда эндокринных заболеваний и других поражений. l При краниографии выявляются внутричерепные физиологические и патологические обызвествления, позволяющие по их смещению определить сторону расположения полушарного объемного процесса.
Линейный перелом
Вдавленный перелом
Инородное тело (гарпун)
Краниография 2 l Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограммах местных изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса (гиперостозы, узуры, усиленное развитие сосудистых борозд и т. д. ). Типичны локальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва, расширение и изменение краев отверстия зрительного нерва при глиомах и др.
Гидроцефалия
Опухоль гипофиза
Краниографиеские симтомы ПВЧД l При рентгенологическом исследовании можно обнаружить общие признаки гидроцефалии: изменение формы черепа, увеличение его размеров, уплощение основания, усиление сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа, обусловленные длительным повышением внутричерепного давления: вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных отростков, расширение входа в седло и углубление дна, изменение структуры костей свода в виде так называемых пальцевых вдавлении, расхождения незаращенных черепных швов
Спондилография l Рентгенологическое исследование позвоночника обычно производится в боковой и прямой проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях. Спондилография позволяет выявить патологические искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии развития позвонков. Она является основным методом диагностики травматических повреждений позвоночника, неспецифических и специфических (туберкулез) его поражений.
Спондилография 2 l Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых пространств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертебральный артроз и др. При этом имеет значение установление размеров позвоночного канала, особенно его сагиттального диаметра. Возможны выявление нестабильности позвоночного сегмента, смещение позвонков (спондилолистез). l Спондилография позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга и его корешков: расширение межпозвонковых отверстий при невриномах спинномозговых корешков, деструкцию дужек позвонков при экстрамедуллярных опухолях, локальное расширение позвоночного канала. Выявляется также деструкция тел позвонков при метастатических опухолях.
Спондилограмма
Компьютерная томография l Началом современного этапа развития нейронаук можно считать появление компьютерной томографии головы, предложенной в начале 70 -х годов британским физиком Годфри Хаунсфилдом.
l Компьютерная томография была изобретена в 1972 году независимо английским инженером Г. Хаунсфилдом, работавшим в компании "EMI" и физиком А. Кормаком из Университета Тафтс города Мэдфорд, Массачусетс. 11 октября 1979 года обоим была присуждена Нобелевская премия по медицине. Компьютерная томография головного мозга является высокоточной сферой диагностики, поскольку при данном виде исследования отлично видны кости основания и свода черепа, структура ткани мозга В заявлении комитета по присуждению Нобелевской премии было сказано: ". . . Нобелевская премия присуждается. . . за разработку компьютерной томографии, революционного радиологического метода, особенно для диагностики заболеваний нервной системы".
Первый клинический прототип мозгового сканера, установленного в Atkinson Morley’s Hospital, London; и первая клиническая картина, полученная на нем.
Спиральная КТ l l Ппозволила сделать шаг из двухмерного моделирования диагностического исследования в объемно-поверхностную или трехмерную реконструкцию. Результат можно рассматривать: снизу, сверху и с боков. Используется в клинической практике с 1988 года, когда компания Siemens Medical Systems представила первый спиральный компьютерный томограф. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения источника — рентгеновской трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. В этом случае траектория движения рентгеновской трубки, относительно оси z — направления движения стола с телом пациента, примет форму спирали. В отличие от последовательной КТ скорость движения стола с телом пациента может принимать произвольные значения, определяемые целями исследования. Чем выше скорость движения стола, тем больше протяженность области сканирования. Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование и существенно уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
Мультиспиральная МСКТ l Мультиспиральная (МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в 1992 году. Принципиальное отличие МСКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более ряда детекторов. была разработана объёмная геометрическая форма пучка. В 1992 году появились первые двухспиральные томографы с двумя рядами детекторов, а в 1998 году - четырёхспиральные, а с 2007 г. - 320 -ти срезовые спиральные КТ
Стационарные навигационные системы Основаны на данных КТ или МРТ, проведенных перед или во время операции (OTS) Однако их стоимость составляет 5 -7 млн. $, а год эксплуатации – 1 млн. $
Стационарные микроманипуляторы (хирургические роботы) Хирургические роботы «da Vinci» (Германия), «Zeus» , «Robodok» (США), «Maestro» (Франция), «Гексапод» (Сингапур). Существуют нейрохирургические роботы для стереонавигации «Path. Finger» (Великобритания) и телеконтролируемых микроманипуляций «Neu Robot» (CША). Стоимость каждой несколько млн. $
Ушиб головного мозга
Эпидуральная гематома
Субдуральные травматические гематомы
Врожденная атрофия
Энцефалоцеле
Эпидермоид
Эхинококк
Астроцитома
Менингиома
Менингосаркома
Глиобластома
Метастазы
Невринома 8 нерва
Опухоль гипофиза
Олигодендроглиома
САК
Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
Геморрагический инфаркт
Болезнь Мойа-мойа
Магнитно-резонансная томография МРТ l Метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, который основывается на определении в тканях плотности ядер водорода , которые образуют магнитные поля при вращении и наблюдается явление ядерного магнитного резонанса (ЯМР). За изобретение метода МРТ в 2003 Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур получили Нобелевскую премию l Преимущество МРТ- возможность исследования мозга в нескольких плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной). , можно оценивать не только анатомические структуры, но и уровень энергетических, ферментативных и метаболических процессов измерять скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, определять уровень диффузии в тканях, видеть активацию коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает данный участок коры - функциональная МРТ. Метод очень
Согласно МРТ : l мы можем увидеть не саму ткань, а насыщение ткани водородом. Поскольку разница везде довольно большая, а чувствительность аппаратуры крайне высокая, получается четкая картинка. Технология основана на физических свойствах тканей организма и в отличии от рентгеновского излучения использует магнитное поле. l Функциональная МРТ (ФМРТ) — метод картирования коры головного l мозга, позволяющий определять индивидуальное местоположение и особенности областей мозга, отвечающих за движение, речь, зрение, память и другие функции, индивидуально для каждого пациента. Суть метода заключается в том, что при работе определенных отделов мозга кровоток в них усиливается. В процессе проведения ФМРТ больному предлагается выполнение определенных заданий, участки мозга с повышенным кровотоком регистрируются, и их изображение накладывается на обычную МРТ мозга. Метод очень информативный. l МРТ позволяет исследовать сосуды головного мозга -виртуальная ангиография, используя сосудистые программы.
МРТ противопоказана: l l при клаустрофобии, при наличии электрокардиостимуляторов, имплантантов и инородных тел, содержащих ферромагнитные материалы, Также МРТ противопоказана (или время обследования должно значительно сокращено) при наличии татуировок, выполненных с помощью красителей с содержанием металлических соединений. Протезирование органов титаном, который не является ферромагнетиком и не является противопоказанием при МРТ; исключение - наличие татуировок, выполненных с помощью красителей на основе соединений титана.
Грыжи Шморля
Шейный диск
Грудной диск
Дископатия
Спондилолистез
Опухоль мозолистого тела
Опухоль моста
Внутрижелудочковая опухоль
Рентгеноконтрастные исследования ликворных путей l l Контрастные вещества, применяющиеся при рентгенологическом исследовании ликворных пространств головного и спинного мозга, различны. Водорастворимые вещества (конрей, димерикс, амипак), легко смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, дают хорошее контрастирование (как бы слепки желудочков мозга и подпаутинного пространства), однако при этом не всегда четко может выявляться уровень окклюзии. Для этих целей лучше пользоваться тяжелыми контрастными веществами, относительная плотность которых больше 1, 0 (майодил, йодфендилат). Для контрастирования ликворных путей можно использовать газы - воздух, кислород, гелий.
Пневмоэнцефалография
Миелография
КТ-миелография
Церебральная ангиография
Церебральная ангиография l l l Каротидная Аксиллярная Трансфеморальная тотальная МРТ-ангиография 3 D-CT-ангиография
Стеноз и окклюзия ВСА
МРТ-ангиография
Опухоль гипофиза
Церебральные аневризмы
АВМ
Радионуклидные методы исследования l l методы визуализации функционального и, отчасти, анатомического состояния органов и тканей, при помощи излучения, полученного от введенного внутрь радиофармацевтического препарата. отличие этой группы методов от остальных методов лучевой диагностики состоит в том, что для визуализации используется не проходящее (трансмиссионное) через тело пациента (рентгеновские методы) и не отраженное от тканей (ультразвуковые методы), а исходящее изнутри (эмиссионное) излучение.
Гаммаэнцефалография l l l Гаммаэнцефалография - метод исследования головного мозга при помощи изотопов, обладающих гаммаизлучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро выводиться из организма. Таким изотопом в настоящее время является технеций, который вводится внутривенно или (в детском возрасте) перорально. В норме гематоэнцефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. При некоторых патологических процессах, в том числе при опухолях, барьерные функции нарушены, поэтому при сцинтиграфии на специальных гамма-установках обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа.
Позитронная эмиссионная томография- ПЭТ l Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др. ), участвующие в обменных процессах мозга. принципиальное отличие ПЭТ, которую называют «функциональной томографией» , от КТ и МРТ, оценивающих структурные изменения тканей. Биохимические процессы нарушаются фактически при всех заболеваниях, и эти изменения обычно предшествуют анатомическим поражениям или распространяются за их пределы Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозге.
ОЭКТ- Однофотонная эмиссионная КТ головного мозга: 1 l l Томографическая технология радионуклидной диагностики - высокоинформативный метод функциональной нейровизуализации, обладает высоким диагностическим потенциалом, позволяет получить трехмерное изображение перфузии и метаболического статуса ткани головного мозга. Что важно при ряде неврологических заболеваний и высокоинформативно в дифференциальной диагностике различных видов деменций в нейропсихиатрической практике; при эпилепсии, нейротравмах, нейродегенеративных и некоторых наследственных заболеваниях головного мозга.
ОЭКТ - один из методов исследования сосудистых заболеваниях головного мозга 2 l l Возможность прямой визуализации мозговой перфузии, эффективно распознаются ранние стадии мозговой ишемии. уровень перфузии головного мозга прямо пропорционален уровню его метаболизма, что также повышает диагностическую значимость метода. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография является методом, позволяющим на практике осуществить топическую оценку состояния микроциркуляции, регионарного мозгового кровотока и функционального резерва цереброваскулярного русла
Не абсолютизировать! l Но, не абсолютизировать! данные, полученные в результате применения современных методов нейровизуализации. Клиницист-невролог нередко попадает под мощное влияние нейрорентгенолога, становясь своего рода его заложником, хотя последний не является патологоанатомом. l Наиболее часто это происходит при сложной дифференциальной диагностике сосудистых, онкологических и нейроинфекционных процессов. Часто забывается, что любой метод нейровизуализации имеет пределы разрешающей и, что самое главное, семантической способности. Они не всегда, например, в острый период заболевания, позволяют немедленно поставить точный диагноз
Заключая, l Заключая, следует помнить, что достаточно часто клиницист ждет от врача функциональной диагностики конкретного диагноза, а тот, в свою очередь, не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы функциональной диагностики являются вспомогательными, и должны оцениваться врачомклиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.
Доказательная медицина l l В настоящее время доказательная медицина - это наилучший инструмент объективизации целесообразности проведения функциональных исследований, того или иного лечения, применения того или другого фармакологического препарата. Вместе с тем, доказательная медицина не может быть инструментом, который ликвидирует древний и до сих пор никем из мыслящих врачей не отвергнутый основополагающий принцип медицины - "лечить не болезнь, а больного»
Об информированности населения l В современном обществе до сих пор окончательно не сформировано настороженное отношение к первым признакам нервных болезней! l Отчасти и в результате этого запаздывает функциональная диагностика. , а квалифицированная помощь оказывается в поздние сроки, что отражается на прогнозе заболеваний. Активная позиция неврологов в социуме, средствах массовой информации по пропаганде не только здорового образа жизни, но определения мотивации к нему ознакомление населения с начальными признаками наиболее массовой неврологической патологии, например - сосудистых поражений мозга, представляется исключительно важной. l l l В последние годы в этом направлении сделано очень много, но еще большая работа ждет всех нас впереди!
Диагностические операции
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция
Люмбальный дренаж
Нормальные лабораторные показатели ликвора и сыворотки крови Cerebrospinal fluid Serum Osmolarity 295 mosmol/L Sodium 138. 0 meq/L Potassium 2. 8 meq/L 4. 1 meq/L Calcium 2. 1 meq/L 4. 8 meq/L Magnesium 2. 3 meq/L 1. 9 meq/L Chloride 119 meq/L 101. 0 meq/L Bicarbonate 23. 0 meq/L Carbon dioxide tension 48 mm. Hg 38 mm. Hg (arterial) p. H 7. 33 7. 41 (arterial) Nonprotein nitrogen 19. 0 mg/d. L 27. 0 mg/d. L Ammonia 30. 0 g/d. L 70. 0 g/d. L Uric acid 0. 24 mg/d. L 5. 5 mg/d. L Urea 4. 7 mmol/L 5. 4 mmol/L Creatinine 1. 1 mg/d. L 1. 8 mg/d. L Phosphorus 1. 6 mg/d. L 4. 0 mg/d. L Total lipid 1. 5 mg/d. L 750. 0 mg/d. L Total cholesterol 0. 4 mg/d. L 180. 0 mg/d. L Cholesterol esters 0. 3 mg/d. L 126. 0 mg/d. L Glucose 60 mg/d. L 90. 0 mg/d. L Lactate 1. 6 meq/L 1. 0 meq/L Total protein 15 -50 mg/d. L 6. 5 -8. 4 g/100 d. L Prealbumin 1 -7% Trace Albumin 49 -73% 56% Alpha 1 globulin 3 -7% 4% Alpha 2 globulin 6 -13% 10% Beta globulin (beta 1 plus tau ) 9 -19% 12% Gamma globulin 3 -12% 14%
Ликвородинамические пробы производятся для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. l Проба Квекенштедта заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно отмечается повышение давления в манометрической трубке, подсоединенной к пункционной игле (отрицательная проба Квекенштедта). l Дополнительная информация о проходимости субарахноидального пространства спинного мозга может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного — проба Стуккея.
LP
Субокципитальная пункция
Вентрикулярная пункция l l При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена. Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральнее средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции. Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5— 5, 5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться. Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6— 7 см.
Офтальмологическое исследование l l l Застойные диски зрительных нервов чаще всего бывают в случае повышенного внутричерепного давления, обусловленного заболеваниями, при которых ограничивается внутричерепное пространство (опухоль, гематома, абсцесс, гидроцефалия). Если причина застоя не устранена, наступает вторичная (серая) атрофия зрительных нервов. При этом прогрессивно снижается острота зрения и сужаются границы полей зрения по всем меридианам. В клинике поражений зрительного пути существенную роль играет изменение полей зрения, по характеру которых можно определить уровень поражения (затылочная часть, зрительный путь, перекрест).
Отоневрологическое исследование l является неотъемлемой частью комплексного обследования больных неврологического и нейрохирургического профиля. Его задача — это оценка состояния вестибулярного, слухового, обонятельного, вкусового анализаторов, периферические звенья которых расположены в участке ЛОР-органов, а также функции черепных нервов (V—X).
Видео
Анатомия ЦНС
l Альтернирующие синдромы l Syndromes of the Spinal Cord
Скачать презентацию Методы обследования в неврологии и нейрохирургии Шаги
Методы обследования в нейрохирургии.ppt