«Методы исследования мочевыделительной системы» для студентов Специальность

«Методы исследования мочевыделительной системы» для студентов Специальность – 31. 05. 02 – Педиатрия Дисциплина – Пропедевтика внутренних болезней. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней Зав. кафедрой — докт. мед. наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна

План лекции: 1. Расспрос больных с заболеваниями почек (жалобы, анамнез) 2. Физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия) 3. Лабораторно-инструментальные методы исследования (функциональные, визуальные, биопсия почки)

Основные клинические синдромы в клинической картине заболеваний почек: 1. болевой 2. отечный 3. синдром нарушения мочеотделения 4. синдром артериальной гипертензии

Механизм болевого синдрома 1. Спазм мочевыводящих путей (мочеточника) 2. Воспалительный отек слизистой оболочки и (или) растяжение почечной лоханки 3. Растяжение почечной капсулы

Диурез — выделение мочи за известный промежуток времени: — дневной, — ночной, -суточный, — часовой В норме суточный диурез составляет от 500 -700 мл до 1500 мл.

Нарушение мочеотделения Положительный диурез — больной в течение суток выделяет мочи больше , чем выпивает жидкости. (схождение отеков, прием диуретиков, несахарный диабет, ХПН) Отрицательный диурез – больной в течение суток выделяет мочи меньше , чем выпивает жидкости (при отеках, в жарком и сухом климате).

Полиурия -увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. 1. Физиологическая: -особенности питания, -питьевого режима, -прием мочегонных средств 2. Патологическая: — нарушения функции почек (ХПН), — при сахарном диабете, -при несахарном диабете.

Олигурия – уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки. 1. Физиологическая (недостаточная гидратация организма) 2. Патологическая: – Преренальная (за счет снижения ОЦК- шок, потеря жидкости – при энтероколите, рвоте, лихорадочных состояниях и др. ) – Ренальная (при травме почки, тромбозе почечных артерий, остром гломерулонефрите, ГЛПС, отравлениях, гиперурикемии) – Постренальная – наблюдается при частичной двусторонней обструкции мочеточников, мочеиспускательного канала.

Анурия- уменьшение количества мочи менее 200 мл за сутки или полное прекращение выделения мочи. 1. Аренальная — обусловлена отсутствием почек (при врожденном отсутствие обеих почек, ошибочное удаление единственной почки) 2. Преренальная — (вследствие прекращения или недостаток притока крови к почке — ХСН с выраженными отеками) 3. Ренальная — обусловлена заболеванием или травмой почек со значительным повреждением почечной паренхимы 4. Субренальная- вследствие нарушения оттока мочи при обтурации или сдавлении верхних мочевых путей.

Поллакиурия (учащение мочевыделения). Число мочеиспусканий может достигать 10 -15 в 1 час. 1. Физиологическая : при стрессах, волнении. У женщин причинами может быть – давление матки на мочевой пузырь при беременности 2. Патологическая: -при полиурии -при схождении отеков или приеме мочегонных средств -при воспалении мочевого пузыря (цистит), уретры (уретрит).

В норме соотношении дневного и ночного диуреза составляет 3: 1 или 4: 1 Никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным.

Странгурия (болезненность и рези при мочеспускании, часто сочетающиеся с поллакиурией) – признак воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите, уретрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни.

Синдром артериальной гипертензии (почечной) Может сопровождаться: — головной болью -головокружением, -ухудшением зрения, -рвотой, -эклампсией (при развитии отека мозга)

1. Паренхиматозная почечная АГ — при диффузных поражениях почечной паренхимы: -гломерулонефрит, -пиелонефрит, -нефропатии беременных, -диабетический гломерулосклероз, -диффузные болезни соединительной ткани 2. Вазоренальная АГ , возникающая при сужении почечных сосудов (врожденном, атеросклеротическом)

Патогенез Почечной артериальной гипертензии Диффузные паренхиматозные болезни почек Снижение перфузионного давления в почечных сосудах Уменьшение пульсовых колебаний приносящей артериолы Ишемия почки Активизация РААС Повышение тонуса периферических артериол Увеличение ОПС Задержка Na + и H 2 O Увеличение ОЦК Ударного объема АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Отечный синдром При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации и стойкости. При остром гломерулонефрите отеки локализуются на лице и конечностях и возникают остро. Отечная кожа бледная, обычной температуры. При хроническом процессе отеки появляются постоянно, явно выражены они на лице, в клетчатке вокруг глаз ( Farcies nephritic ), особенно заметны по утрам, нередко на пояснице, передней брюшной стенке, половых органах. Отечная кожа суховата, мягкая, бледная, иногда блестящая.

Патогенез почечных отеков: Диффузные паренхиматозные болезни почек Снижение перфузионного давления в почечных сосудах и уменьшение пульсовых колебаний приносящей артериолы Ишемия почки Активизация РААС Протеинурия Повышение тонуса Снижение онкотического давления периферических артериол Увеличение ОПС Задержка Na + и H 2 O ОТЕКИ

Неспецифические жалобы: 1. Общая слабость 2. Утомляемость 3. Снижение трудоспособности 4. Потеря аппетита 5. Тошнота, рвота 6. Кожный зуд 7. Лихорадка

Анамнестические данные 1. Связь с предшествовавшей инфекцией (ангина, отит, ОРЗ) 2. Связь с переохлаждением, аллергическими реакциями 3. Злоупотребление анальгетиками, прием препаратов по поводу сопутствующих заболеваний 4. Не было ли в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса

Общий осмотр: Отеки особенно значительные и распространенные отеки появляются при нефротическом синдроме: 1. выраженные отеки (гипопротеинемические) по типу анасарки 2. выраженная протеинурия (более 3 г/л) 3. гипопротеинемия ( ниже 60 г/л) 4. гиперлипидемия Осмотр поясничной области Осмотр области мочевого пузыря

ПАЛЬПАЦИЯ: Почки пальпируют бимануально (классический метод по Образцову –Стражеско, в 4 этапа), стоя и лежа. NB ! В норме почки не пальпируются Пальпация почек возможна при их опущении или увеличении (в 1, 5 — 2 раза) Стоя почки удается пальпировать чаще: 1. смещаются по силе тяжести 2. смещаются под давлением диафрагмы.

Мочеточниковые точки : — Верхняя мочеточниковая точка – находится на пересечении вертикальной линии, проходящей о наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок; — Средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior

Болевые точки Реберно-позвоночная точка (5) локализуется в углу, образованном XIIXII ребром и позвоночником; Реберно-поясничная точка (6)находится в месте пересечения XIIXII ребра и поясничной мышцы.

ПЕРКУССИЯ ПОЧЕК симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) Проводится в вертикальном положении больного. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области. Если отмечается болезненность – симптом положительный.

Положительный симптом Пастернацкого (поколачивания): Сотрясение растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиеонефрит, амилоидоз почек, застойная почка) Сотрясение растянутой и напряженной почечной лоханки ( пиелит, гидронефроз) Сотрясение конкрементов, находящихся в почечной лоханке и раздражающих ее слизистую оболочку Нагноение околопочечной клетчатки (паранефрит)

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 1. ОАМ 2. Микробиологическое исследование мочи (бактериологическое исследование) 3. Количественные методы исследования мочи (по Нечипоренко, по Аддис-Каковскому) 4. Функциональное исследование почек – Биохимические тесты – Исследование мочи по Зимницкому – Методы очищения (клиренса) СКФ – Нагрузочные тесты (проба на концентрирование, на разведение и др. ) – Радиоизотопные исследования (радиоизотопная ренография, динамическая сцинтиграфия) 5. Визуализирующие методы исследования почек (Имидж диагностика) – Ультразвуковые (ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, УЗДГ сосудов почек и мочевых путей) – Рентгеновские (обзорная рентгенография органов мочевой системы, экскреторная урография, компьютерная томография) – Магниторезонансная томография (МРТ) – Радиоизотопные (ренография, динамическая сцинтиграфия почек) 6. Биопсия почки

Общий анализ мочи NB! Для исследования собирают утреннюю мочу после туалета наружных половых органов в чистую посуду. Исследование мочи начинается с изучения ее физических свойств. Микроскопию следует проводить не позднее 2 ч после сбора мочи. Если немедленное проведение микроскопии невозможно, мочу следует сохранять при низких температурах для предупреждения размножения бактерий и лизиса клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры).

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого (урохромы). Запах мочи изменяется при некоторых обменных заболеваниях. Реакция мочи колеблется в широких пределах ( p. H 4, 5 -8, 5). Для обычного, т. н. смешанного питания характерно преобладание кислых продуктов в пище, что обуславливает выделение здоровым человеком слабокислой мочи (5, 5 -6, 5).

Относительная плотность NB! Относительная плотность мочи у здорового человека варьирует от1, 002 -1, 030. Данный показатель зависит от пищевого рациона и режима потребления жидкости. Для лиц старше 45 -50 лет максимальная относительная плотность может не превышать 1, 020 -1, 022. В молодом возрасте максимальная относительная плотность должна быть не ниже 1, 025.

Гипостенурия – это нарушение процесса концентрирования первичного ультрафильтрата (1, 012 -1, 014) при сохранении разведения. Относительная плотность не выше 1, 014, но сохраняется размах колебаний (1, 002 -1, 014). Изостенурия- проявление нарушения и концентрирования и разведения. При этом размах колебаний существенно снижен (1, 008 -1, 012) При увеличении содержания белка в моче на 3 — 4 г/л этот показатель увеличивается на 0, 001. 1% глюкозы в моче повышает этот показатель на 0, 004.

Протеинурия- выделение с мочой белка, превышающее нормальные значения (30 -50 мг/сут) Микроальбуминурия- экскреция альбумина с мочой от 30 -300 мг/ сут- наиболее чувствительный маркер развития поражения почек при эссенциальной АГ и сахарном диабете.

МИКРОСКОПИЯ МОЧЕВОГО ОСАДКА Органические элементы (клеточные элементы, цилиндры) Неорганические элементы (кристаллы различных солей). Эпителиальные клетки дифференцируются по типу эпителия. Плоский эпителий — в норме не более 1 -2 в п зр. Из нижних отделов мочевыводящего тракта. Большое их количество свидетельствует о воспалении в мочевом пузыре и уретре. Цилиндрический эпителий — почечные лоханки и мочеточники. Увеличение их количества наблюдают при пиелонефрите и уретрите. Клетки почечного канальцевого эпителия округлые, почечного происхождения (ТИН, ХГН, в том числе и волчаночный). Эритроциты Обнаруживаются в осадке мочи здоровых лиц в количестве 0 -1 в п зр. Микрогематурия до 5 -20 эритроцитов в п зр. Цвет мочи неизменен. Макрогематурия более 20 в п. зр, моча цвета «мясных помоев» .

Лейкоциты Лейкоцитурия- увеличение содержания лейкоцитов в мочевом осадке (норма -2 -3 в п. зр. у мужчин, до 5 -6 в п. зр у женщин). Цилиндры образуются при соединении: 1. уромукоида Тамма-Хорсфалла (белка, секретируемого эпителиоцитами восходящего колена петли Генле в норме), 2. Белков плазмы, прошедших мембрану клубочков 3. Специфических составляющих (клеток, частиц жира)

– Гиалиновые цилиндры — состоят из молекул белка, их обнаруживают при различных заболеваниях почек и в норме ( не более 100 в мл мочи) – Восковидные цилиндры состоят только из плазменных белков и являются признаком хронической нефропатии – Клеточные цилиндры (эритроцитарные, лейкоцитарные) всегда имеют почечное происхождение и свидетельствуют о поражении паренхимы почек – Жировые цилиндры обнаруживаются при значительной протеинурии, в том числе и при нефротическом синдроме. – Зернистые цилиндры образуются при дистрофических изменениях клеток канальцев , их деструкции в сочетании с экскрецией форменных элементов крови.

Количественные методы исследования мочи. Проба Аддиса-Каковского: мочу собирают за 10 ч, оценивают экскрецию за сутки. Условия проведения: охлаждение мочи, химическая консервация (тимол и др. ) Лейкоциты до 2 млн. /л Эритроцитов до 1 млн. /л Цилиндров 5 тыс. /л Проба Нечипоренко: используют среднюю порцию утренней мочи, оценивают экскрецию в 1 мл. Лейкоциты до 2000/мл мочи Эритроциты до 1000/мл мочи Цилиндры до 20/мл мочи

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК 1) Биохимиечие тесты Креатинин сыворотки крови- конечный продукт метаболизма белков. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови составляет 0, 062 -0, 123 ммоль/л 2)Исследование концентрационной способности почек (проба Зимницкого) Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл в сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного ( с 9. 00 до 21. 00) и ночного (с 21. 00 до 9. 00) диуреза.

3) Принцип клиренса (очищение) – условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Клиренс определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и рассчитывается по формуле Cх = ( Uх × V )/ Px C х- клиренс тест-вещества Х U х- концентрации тест-вещества в моче V — величина минутного диуреза P x — концентрации тест-вещества в плазме С помощью клиренса определяют СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ). В пробе Реберга-Тареева расчет СКФ ведется по эндогенному креатинину.

Формула Кокрофт – Гоулт для подсчета СКФ Для мужчин: (140 -возраст) × m ÷(72× Ркр) Для женщин: (140 -возраст) × m × 0, 85 ÷(72× Ркр) Р кр- концентрация креатинина в плазме крови m — масса тела в кг.

В норме СКФ для мужчин составляет 97 -137 мл/мин для женщин 88 -128 мл/мин. NB! В физиологических условиях СКФ возрастает: 1. в период беременности 2. при употреблении пищи с высоким содержанием белка СКФ снижается по мере старения организма. Так, после 40 лет темп снижения СКФ составляет 1% в год, или 6, 5 мл/мин за десятилетие. В возрасте 60 -80 лет СКФ снижается вдвое.

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК 1. Ультразвуковые (ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, УЗДГ сосудов почек и мочевых путей) 2. Рентгеновские (обзорная рентгенография органов мочевой системы, экскреторная урография, компьютерная томография) 3. Магнито-резонансная томография (МРТ) 4. Радиоизотопные (ренография, динамическая сцинтиграфия почек )

Косвенные признаки ишемии паренхимы почек при УЗДГ в виде обеднения сосудистого рисунка коркового слоя паренхимы почек в режиме доплеровского картирования

Опухоль правой почки. КТ с контрастированием

Ренограмма при обструкции правого мочеточника (увеличение накопления радиофармпрепарата). Сплошная линия- левая почка (в норме); пунктирная линия – правая почка

БИОПСИЯ ПОЧКИ Биопсия- прижизненное морфологическое исследование ткани в частности почки Показания: 1. Для уточнения причин массивной органической протеинурии, прежде всего- нефротического синдрома, почечной гематурии, гипертензии, тубулопатии. 2. При ренальной ОПН неясной этиологии, с системной манифестацией, симптомами гломерулонефрита и васкулита, анурией более 3 нед. 3. При заболевании почечного трансплантата (острое прекращение и быстрое снижение функции, нарастание протеинурии и гипертензии)

Абсолютные противопоказания: 1. Единственная функционирующая почка 2. Гидронефроз, поликистоз 3. Опухоль почки, опухоль лоханки 4. Аневризма почечной артерии 5. Тромбоз почечных вен 6. Хроническая сердечная недостаточность 7. Непереносимость новокаина 8. Психическая неадекватность

Относительные противопоказания: 1. Не поддающаяся контролю артериальная гипертензия 2. Выраженная почечная недостаточность (креатинин крови более 0, 44 ммоль/л) 3. Гипокоагуляция 4. Тромбоцитопения 5. Распространенный атеросклероз 6. Выраженный нефрокальциноз 7. Узелковый периартериит 8. Миеломная нефропатия 9. Патологическая подвижность почки

Спасибо за внимание! Здоровья, счастья и удачи!