Методы интраоперационного исследования желчных путей Осмотр Измерение диаметра

Методы интраоперационного исследования желчных путей Осмотр Измерение диаметра Пальпация ПДС Зондирование Интнраоперационная холангиография Билиарная манометрия Холагиоскопия

Желчные свищи Паравезикальный инфильтрат Паравезикальный абсцесс

Постхолецистэктомический синдром В.А.Янченко В.А.Бахтин

Определение Под термином «постхолецистэктомический синдром» понимают симптомокомплекс функциональной или органической природы, возникающий после удаления желчного пузыря.

В настоящее время стало достаточно ясным, что подавляющее большинство расстройств после холецистэктомии связано с некоррегированными нарушениями главным образом в желчных протоках и в меньшей степени в других органах панкреатодуоднальной зоны.

Классификация ПХЭС 1) Патология билиарного тракта: а) холедохолитиаз б) стеноз большого дуоденального соска в) остаточная культя пузырного протока г) рубцовая стриктура гепатохоледоха д) прочие поражения 2)Патология поджелудочной железы: а) хронический панкреатит; б) кисты поджелудочной железы;

Классификация ПХЭС 3) Патология печени: а) хронический гепатит б) цирроз печени г) гепатозы 4) Патология желудка и ДПК а) хроническое нарушение дуоденальной проходимости б) язвенная болезнь желудка и ДПК в) гастриты.

Камни желчных протоков Одна из главных причин рецидива заболевания после операций на желчевыделительной системе Частота от 2 до 65,1% Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции (резидуальный холедохолитиаз, забытые камни).

Причины возниконовения Камни желчных протоков в 97% случаев имеют вторичное происхождение, мигрируя из желчного пузыря. Причины оставления камней в желчных протоках кроются в недооценке клинической картины заболевания, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования, в основном холангиограмм.

Методы интраоперационного исследования желчных путей Осмотр Измерение диаметра Пальпация ПДС Зондирование Интнраоперационная холангиография Билиарная манометрия Холагиоскопия

Показания к интраоперационному исследованию желчных путей Приступы ОХ, сопровождавшиеся желтухой (потемнение мочи) Желтуха на момент операции Диаметр холедоха более 0,8 см по данным УЗИ и при измерении диаметра холедоха Клиника панкреатита (иррадиация болей в спину, внешнесекреторная недостаточность и т.д.)

Клиника резидуального холедохолитиаза Приступообразная боль, сопровождающаяся желтухой и лихорадкой Ремиттирующая желтуха при вентильных камнях Потемнение мочи и обесцвечивание кала Горечь во рту Тошнота, вздутие живота

Диагностика Клинико-лабораторное обследование Инструментальное обследование УЗИ ЭРХПГ ЧЧХГ Бесконтрастная МР-холангиография Фистулогарфия

Методы лечения Открытые Холедохолитотомия, зондирование БДС, глухой шов и наружное дренирование холедоха Холедохолитотомия, холедоходуодноанастомоз Миниинвазивные или эндоскопические эндоскопическая папиллотомия с извлечением конрементов корзиной Дормиа

Эндоскопическое извлечение конкрементов

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки Вовлечение БДС в патологический процесс при проведении первичных операций на желчных путях встречается в 6,2 — 25% случаев, а при проведении повторных вмешательств возрастает до 11,2 — 84%. Опыт обследования и лечения таких больных позволяет утверждать, что стеноз БДС явился результатом неполноценной ревизии желчных протоков во время первой операции

Классификация Первичный (рассматривается как самостоятельное заболевание с нарушением проходимости сосочка) Вторичный (развивается в результате патологических изменений в других отделах желчевыделительной системы) По степени стеноза – первая, вторая и третья степень (рентгенологический признак) По протяженности – непротяженная (до 2 см), протяженная (более 2 см)

Патогенез вторичного стеноза БДС Миграция мелких конкрементов и песка из желчного пузыря в желчные протоки Хроническая травматизация области Фатерова соска при прихождении их в ДПК Развитие папиллита Рубцевание БДС

Клиника стеноза БДС Боли, тяжесть в области правого подреберья Иррадиация боли в области сердца Желтуха (встречается у 50% больных) Лихорадка Кожный зуд Клиническая картина панкреатита

Диагностика Анамнез Клиническая картина Лабораторный синдром (холестаз) УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы ФГДС с осмотром фатерова соска ЭРХПГ ЧЧХГ

Признаки стеноза БДС Эндоскопические точечное выходное отверстие папиллит рубцовоизмененной слизистая оболочка скудное поступлением желчи в ДПК Рентгенологические: расширение общего желчного протока сужение его терминального отдела длительная задержка контрастного вещества в протоке замедленный сброс контраста в ДПК

Методы лечения восстановительные операции (папиллотомия) - включают ликвидацию органических нарушений проходимости гепатикохоледоха и БДС с сохранением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку через естественное отверстие реконструктивные операции (билио-дигестивные анастмозы) - направлены на создание нового пути для оттока желчи в ЖКТ

Показания к ХДА Сужение терминального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Множественный холедохолитиаз, а также неуверенность в полном удалении конкрементов. Сочетание стеноза БДС с кистой общего желчного протока или резким расширением протока (атония) Хронический индуративный панкреатит.

Противопоказания к ХДА Резкие воспалительные изменения стенок ДПК и холедоха Дуоденостаз Острый панкреатит Перитонит

Показания к двойному внутреннему дренированию Вколоченный камень БДС в сочетании с множественным холедохолитиазом. Стеноз БДС в сочетании с недренируемым ретродуоденальным отделом общего желчного протока после ранее наложенного ХДА (синдром слепого мешка)

Показания к папиллотомии Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом БДС или без него после холецистэктомии. Изолированный непротяженный стеноз БДС до 1,5 см. Стеноз БДС при функционирующем ХДА (симптом «слепого мешка») Рестеноз БДС Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы.

Противопоказания к папиллотомии протяженный стеноз (более 2 см) парапапиллярные дивертикулы дуоденостаз

Избыточная культя пузырного протока Рецидив болей после органосохраняющих операций (холецистостомии) либо если оставлена часть желчного пузыря или избыточная культя пузырного протока, содержащая патологические включения в виде камней или замазки.

Клиника, диагностика, лечение Приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой и желтухой УЗИ, ЭРХПГ Удаление оставленного ранее желчного пузыря или его остатков с обязательной полной ревизией гепатикохоледоха с устранением препятствия свободному току желчи в ДПК

Осложнения Дивертикулит, который приводит к : нарушению оттока желчи, секрета поджелудочной железы изъязвлению кровотечению перфорации малигнизации

Диагностика ФГДС Обычная и гипотоническая дуоденография

Лечение Резекция дивертикула Выключение ДПК из пассажа пищи по Ру

Стриктуры желчных протоков Сужение желчевыводящих путей после ранее произведенных операций составляет от 6,5 до 20%. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев связаны с травмой протока во время операций на желчных путях, желудке и двенадцатиперстной кишке, а также последствиями манипуляций на протоке.

Клиника Боли в области печени Нарастающая или рецидивирующая желтуха Лихорадка Отсутствие аппетита, похудание Светлый кал, темная моча Стойкие наружные желчные свищи без тенденции к закрытию При длительном течении – явления печеночной недостаточности

Поражение печени Хронический гепатит Вторичный билиарный фиброз печени