Методические (международные) рекомендации по лечению сепсиса, тяжелого сепсиса

Методические (международные) рекомендации по лечению сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока Разработаны в рамках движения за выживаемость больных с сепсисом Dellinger R. et al., 2003 Dellinger R. et al., 2007

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА основная причина смерти в отделениях ИТ некоронарного профиля в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS) в 2003 году частота сепсиса 50-100 случаев на 100 000 населения более 700 000 случаев тяжелого сепсиса ежегодно в США 11-е место среди всех причин смертности населения в 63,2% сепсис – осложнение госпитальной инфекции 17,4 % всех больных в ОРИТ (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) (Европа, Израиль, Канада) в 58% случаев тяжелого сепсиса развивается септический шок

Определение, классификация и диагностика Сепсис – клинический синдром, определяемый наличием инфекции и системной воспалительной реакции. 1992: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP) и Общества специалистов в области интенсивной терапии (SCCM) 2001: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP), Европейского общества специалистов в области интенсивной терапии (ЕSICM), Американского торакального общества (ATS) Общества по хирургическим инфекциям (SIS)

Классификация ;

Классификация

Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001)

Диагностические критерии сепсиса (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001)

Классификация

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J.-L. Vincent, 1996)

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J.-L. Vincent, 1996) * Применение симпатомиметиков, по крайней мере, в течение часа (доза в мкг/кг/мин.)

Клиническая значимость SOFA SOFA при поступлении > 11 указывает на 90% летальность. Снижение показателя SOFA в течение первых 48 часов (кроме балла >11) связано с летальностью менее 6%. Если показатель не изменяется или увеличивается в течение 48 часов: 2-7 баллов при поступлении – 37% летальность; 8-11 баллов - 60% летальность Ferriera, 2001

Категории и уровни доказательности I уровень - Большое рандомизированное исследование с четким разделением результатов, с низким риском ложноположительной (альфа) или ложноотрицательной (бета) ошибки II уровень - Небольшие рандомизированные исследования с сомнительными результатами; риск от умеренного к высокому ложноположительной (альфа) и/или ложноотрицательной (бета) ошибки III уровень – Нерандомизированные одновременные исследования IV уровень – Нерандомизированные ретроспективные исследования и экспертное мнение V уровень - Серия наблюдений, бесконтрольное исследование и мнения экспертов категория А – подтвержденный двумя исследованиями I-го уровня категория В – подтвержденный одним исследованием I-го уровня категория С – подтвержденный одним исследованием II-го уровня категория D – подтвержденный одним исследованием III-го уровня категория Е – подтвержденный исследованиями IV или V-го уровней Дополнения из рекомендации R. Ph. Dellinger et al., 2007: 1 – сильные рекомендации, определяющие что желанные эффекты значительно превосходят нежелательные (риск, тяжесть, стоимость); 2 – слабые рекомендации, выявляют, что соотношение польза/вред менее очевидно

Ключевые рекомендации: 1. Ранняя целенаправленная ИТ (в течение 6 часов после постановки диагноза «сепсис» - В, 1С) 2. Микробиологическая диагностика (выявление возбудителя до начала антибиотикотерапии - D , 1С) 3. Антибиотикотерапия (раннее назначение антибиотиков широкого спектра в/в (в течение 1-го часа (Е, при септическом шоке -1В, при тяжелом сепсисе без септического шока – 1D) 4. Контроль источника инфекции методом санации (дренирование абсцессов, удаление некротизирующих тканей - Е, с учетом баланса риск/польза - 1С) 5. Инфузионная терапия (С , 1В) и инфузионная нагрузка (Е , 1С) 6. Применение вазопрессоров при гипотензии с адекватным восстановлением объема (Е, 1С) R. Ph. Dellinger et al., 2003 R. Ph. Dellinger et al., 2007

. . . ключевые рекомендации … 7. Инотропная терапия при низком СИ и адекватной волемии (Е, 1С) 8. В/в назначение кортикостероидов при септическом шоке (С, 2С) 9. Иммунокоррекция (пентаглобин) 10. Целевая концентрация гемоглобина 7-9 г/дл после разрешения тканевой гипоперфузии (В, 1В) 11. Разумное использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитов (Е , 2D) 12. Использование «малых» (6 мл/кг) ДО (1В), ограничение Рплато (уровень доказательств В, 1С), адекватное ПДКВ при ОПЛ и РДСВ (Е, 1С) 13. Прон-позиция при опасных уровнях FiO2 и давления плато (Е, 2С) 14. При отсутствии противопоказаний поднимание головного конца кровати на 45° для профилактики ВАП (С, 1В) R. Ph. Dellinger et al., 2003 R. Ph. Dellinger et al., 2007

. .. ключевые рекомендации. 15. Постепенный уход от седации (ежедневная оценка по шкалам седации (В, 1В) 16. Избегать использования миорелаксантов (Е, 1В) 17. Поддержание уровня гликемии <8,3 ммоль/л с контролем уровня гликемии через 30-60 мин(D, 1С) 18. Предпочтительное использование энтерального пути введения питательных веществ (Е, нет данных) 19. Равноценность постоянной вено-венозной гемофильтрации и прерывистого гемодиализа при ОПН в отсутствии гемодинамической нестабильности (В, 2В) 20. Отсутствие необходимости использования гидрокарбоната при pH ≥7,15 (С, 1В) 21. Профилактика тромбоза глубоких вен (А, 1А) 22. Профилактика стрессорных язв (А, 1В) R. Ph. Dellinger et al., 2003 R. Ph. Dellinger et al., 2007

1. Ранняя целенаправленная ИТ сепсиса При тяжелом сепсисе и вызванной сепсисом тканевой гипоперфузии (гипотензия, не отвечающая на нагрузку жидкостью, или концентрация лактата крови > 4 ммоль/л) должна начаться, как только синдром был обозначен, не дожидаясь поступления в ОРИТ. Повышенная концентрация лактата сыворотки выявляет тканевую гипоперфузию у пациентов в группе риска без гипотензии. В течение первых 6 часов РЦТ вследствие гипоперфузии включает достижение ниже перечисленных целевых параметров (В – Dellinger, 2003; 1С- Pottecher, 2006; 1С – Dellinger, 2007): - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. - среднее артериальное давление (САД)  65 мм.рт.ст. - диурез  0,5 мл/кг х ч - сатурация в центральной вене (верхняя полая вена – ScvO2) >70% или сатурация кислорода в смешанной венозной крови (SvO2) >65%

1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса РЦТ в первые 6 часов снижает 28-дневную летальность на 16,0% (1В - Rivers еt al., 2001). При выполнении протокола более высокие целевые показатели ЦВД (до 12-15 мм.рт.ст.) оправданы: у пациентов на ИВЛ, при увеличении внутрибрюшного давления, при диастолической дисфункции (Bendjelid K et al., 2003; Malbrain M.L., 2005). Показана хорошие клинические исходы септического шока при САД > 65 мм.рт.ст., и ScvO2 >70% (сатурация в центральной вене может измеряться как прерывисто, так и постоянно) (Varpula M. et al., 2005). Обоснование:

При жизнеугрожающей гипотензии (Диаст. АД < 40 мм.рт.ст.) необходимо немедленно начать терапию вазопрессорами наряду с инфузионной терапией (Е- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). 1. Ранняя целенаправленная терапия сепсиса Дополнения: Ранняя целенаправленная терапия (в первые 6 часов) ScvO2 > 70% или SvO2 > 65% ЦВД = 8-12 мм.рт.ст ScvO2 < 70% или SvO2 < 65% Продолжить инфузионную терапию трансфузия эритроцитарной массы для достижения гематокрита  30% назначение инфузии добутамина (до 20 мкг кг-1 мин-1) В – Dellinger, 2003, 2С - Dellinger, 2007.

2. Диагностика (выявление возбудителя до начала введения антибиотиков) До начала АБ терапии необходимо взять все нужные пробы (крови, мочи, цереброспинальной жидкости, раневого отделяемого …..) для посева (D, если они не вызывают значительной задержки в назначении антибиотиков -1С) В целях точной идентификации возбудителей необходимо получить не менее 2 гемокультур (одна проба - чрезкожно пункционно, а другие - через каждый внутрисосудистый катетер при условии его нахождения не менее 48 часов). Если рост культуры, взятой через сосудистый катетер, отмечается значительно раньше роста культуры, взятой из периферической крови (более 2-х часов), - источник инфекции - сосудистый катетер (Blot F, Schmidt E., 1998). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

2. Диагностика Безотлагательно выполняются рентгенографические исследования и процедуры для подтверждения потенциального источника инфекции. При нестабильности пациента - отказ от инвазивных процедур. Приоритет - прикроватные методы ( УЗИ…). (Е – Dellinger, 2004, 1С - Dellinger, 2008).

3. В/в эмпирическая антибиотикотерапия начинается в течение 1-го часа от момента диагностики тяжелого сепсиса (Е, 1D), септического шока (1D) после получения выделенных культур (Е, 1D), но это не должно влиять на быстрое назначение антимикробной терапии (1D). включает один или более препаратов, активных против вероятных патогенов (бактериальных и грибковых) и способных проникать в предполагаемый источник сепсиса в адекватных концентрациях. Эмпирический выбор антибиотиков зависит от: - анамнеза жизни пациента (включая переносимость препаратов) - сопутствующих заболеваний - состояния больного - профиля чувствительности микроорганизмов в амбулаторной практике и стационаре (D, 1В), R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

3. Антибиотикотерапия R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007 Антимикробная терапия подвергатся переоценке каждые 24 часа (1С); 48-72 (Е) часа с учетом микробиологических и клинических данных, чтобы: предотвратить резистентность, снизить токсичность, уменьшить затраты. До выделения патогена нет данных, что комбинация препаратов будет более эффективна, чем монотерапия (Е). Комбинация препаратов рекомендуется: - при выделенной или подозреваемой Pseudomonas, - у пациентов с нейтропенией при тяжелом сепсисе (Е, 2D). При комбинации препаратов у пациентов с тяжелым сепсисом длительность курса не должна превышать 3-5 дней (2D).

Продолжительность терапии - 7-10 дней с учетом клинической картины (Е, 1D). Более длительные курсы оправданы при: медленном клиническом ответе, недренированом очаге инфекции, иммунодефиците, включая нейтропению (1D) Если клинический синдром связан с неинфекционной причиной АБТ должна быть немедленно остановлена (Е, 1D) В половине случаев тяжелого сепсиса и септического шока посевы культур крови отрицательные. 3. Антибиотикотерапия R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

4. Контроль источника инфекции методом санации Оценка возможного очага инфекции, подлежащего санации (Е) так быстро, как возможно (1С) , в пределах первых 6 часов (1D) для: дренирования абсцесса или локального очага инфекции хирургической санации удаления имплантанта радикального иссечения источника микробного заражения. При предполагаемом инфицированном некрозе поджелудочной железы вмешательства должны быть отсрочены до возникновения адекватной демаркации между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями (2В), Преимущество чрезкожных методов над хирургическими!!! (1D) R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

Возможные локализации источника инфекции Категория доказательности - Е, 1С 4. Контроль источника инфекции методом санации R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

Категория доказательности - Е, 1С R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007 Возможные локализации источника инфекции 4. Контроль источника инфекции методом санации

Если внутрисосудистые катетеры являются потенциальной причиной тяжелого сепсиса или септического шока, то они должны быть немедленно удалены после установки другого сосудистого катетера * даже в случаях если катетер установлен хирургическим путем Категория доказательности - Е, 1С 4. Контроль источника инфекции методом санации R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

5. Инфузионная нагрузка/терапия Проблема инфузионной нагрузки должна четко отделяться от проблемы длительной инфузионной терапии Инфузионая нагрузка: термин, используемый для описания начального периода инфузии большого объема растворов, требуется строгий мониторинг, направленный на оценку ответа пациента и предотвращение отека легких, поступление жидкости больше, чем выделение, определение соотношения поступление/выделение бесполезно для определения потребности в инфузии в течение определенного периода времени Категория доказательности - Е, 1D R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

5. Инфузионная нагрузка R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007 Гиповолемия 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов каждые 30 мин. толерантность (признаки внутрисосудистой перегрузки объемом) Увеличение САД и диуреза (Е, 1D). Вызванная сепсисом гипоперфузия (1D). Увеличение количества и скорости инфузии (1D) Ответ на терапию Уменьшение скорости введения жидкости Продолжение инфузионной нагрузки (1D)

5. Инфузионная терапия Устранение артериальной гипотензии повышает доставку кислорода к тканям и улучшает прогноз пациентов с тяжелым сепсисом, поэтому показана ранняя и агрессивная инфузионная терапия (В- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). Коллоиды Кристаллоиды

Вред от введения крахмалов

Исходы и частота возникновения неблагоприятных эпизодов у пациентов, получающих ГЭК и раствор Рингера лактат Вред от введения крахмалов

На рисунке - взаимоотношение между кумулятивными дозами HES и Рингера лактата, которым потребовались заместительная почечная терапия (панель А) или частота смерти в пределах 90 дней (панель В). Необходимость в почечной заместительной терапии и 90-дневной летальности значительно коррелировала с кумулятивными дозами HES (P< 0,001 и р=0,001, соответственно), но не с дозами Рингера-лактата (р=0,11 или р=0,31, соответственно). Кумулятивные эффекты ГЭК Вред от введения крахмалов

6. Применение вазопрессоров Показания: Адекватная нагрузка жидкостью не может восстановить САД > 65 мм.рт.ст. (Е, 1С) и перфузию органов. Поддержание перфузии при жизнеугрожающей гипотензии, даже если нагрузка жидкостью продолжается и гиповолемия еще не скоррегирована (Е). При жизнеугрожающей гипотензии (Диаст. АД < 40 мм.рт.ст.) наряду с инфузионной терапией (Е- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

6. Применение вазопрессоров Препараты выбора – норадреналин (2-20 мкг/мин - Hollenberg SM et al., 2004) и допамин (5-20 мкг/кг/мин - Hollenberg SM et al., 2004) (через центральный венозный катетер так скоро как возможно) для коррекции гипотензии при септическом шоке (D; 1С). Предлагается не использовать адреналин, мезатон и вазопрессин в качестве препаратов выбора при септическом шоке (2С). Рекомендуется адреналин как альтернативный препарат выбора при плохом ответе на норадреналин и допамин у пациентов с септическим шоком (2В). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

6. Применение вазопрессоров При рефрактерном шоке, несмотря на адекватное восполнение объема и высокие дозы обычных вазопрессоров используется вазопрессин (у взрослых скорость инфузии - 0,01-0,04 ед/мин; может уменьшить минутный объем дыхания (Е, 2С). Вазопрессин может использоваться совместно с норадреналином (0,03 ед/мин) с ожиданием эффекта, эквивалентного одному норадреналину (1С). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

6. Применение вазопрессоров Низкие дозы допамина не должны использоваться для восстановления почечной функции как часть лечения тяжелого сепсиса (В, 1А). Всем пациентам, требующим применения вазопрессоров необходима постановка артериального катетера, так быстро как возможно, при наличии ресурсов (Е, 1D). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

7. Инотропная терапия Только у 10-20% взрослых с сепсисом развивается сердечно-сосудистая недостаточность, характеризующаяся низким сердечным индексом и низкой сатурацией в смешанной венозной крови, несмотря на адекватное воспонение объема. В этих случаях показаны инотропные средства (В- рекомендации French Intensive Care Societies, 2006). При низком сердечном выбросе, несмотря на адекватное восстановление объема, для повышения сердечного выброса рекомендуется добутамин (Е, 1С). При низком артериальном давлении он должен комбинироваться с терапией вазопрессорами (Е, 1С). Стратегия повышения сердечного индекса для достижения неоправданно высоких цифр не рекомендуется (А, 1В). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке Гидрокортизон (200-300 мг/сутки, вводимый в/в болюсно 3-4 раза/сутки или инфузионно, в течение 7 дней) рекомендуется больным септическим шоком, которые, несмотря на адекватную инфузионнную терапию, требуют назначения вазопрессоров для поддержания адекватного АД (С, 2С). Для назначения кортикостероидов наличие результатов стимуляционного теста с АКТГ не обязательно (Е, 2В). При наличии гидрокортизона пациентам с септическим шоком не должен вводиться дексаметазон (2В). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

8. Назначение кортикостероидов при септическом шоке При прекращении терапии вазопрессорами терапия стероидами должна закончиться (Е, 2D). Дозы кортикостероидов более 300 мг гидрокортизона в день не должны использоваться для лечения сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока (А, 1А). Кортикостероиды показаны при наличии в анамнезе терапии стероидами или надпочечниковой недостаточности (Е, 1D). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

9. Иммунокоррекция Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе. Комбинация IgM с IgG (пентаглобин) – единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который зарегистрирован Кохрейновским центром, получивший доказательную базу (I уровня), снижения летальности у больных с сепсисом

10. Назначение компонентов крови При разрешении тканевой гипоперфузии и отсутствии смягчающих обстоятельств, таких как: - обширное поражение коронарных артерий -острое кровотечение лактат-ацидоз, Эр.масса показана только при падении гемоглобина менее 7,0 г/дл для достижения гемоглобина 7,0 – 9,0 г/дл. (В, 1В). Рутинное использование свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции в отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных процедур не рекомендуется (Е, 2D). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

Эритропоэтин не рекомендуется в качестве специфического лечения анемии, связанной с тяжелым сепсисом. Он может использоваться у септических больных с ОПН (В, 1В). Назначение антитромбина (АТ) для лечения тяжелого сепсиса и септического шока не рекомендуется (В, 1В). Рекомендации по применению трансфузии тромбоцитов: < 5 000/мм3 независимо от наличия кровотечения 5 000-30 000/мм3 при значительном риске кровотечения не менее 50 000/мм3 перед операцией или выполнением инвазивных манипуляций (Е ; 2D) 10. Назначение компонентов крови R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

11. Механическая вентиляция легких Рекомендуется МВЛ заданными объемами (6 мл/кг) у пациентов с ОПЛ/ОРДС (В, 1В). Давление плато должно измеряться у пациентов с ОПЛ/ОРДС и составлять < 30 см Н2О (В, 1С). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007 Рекомендации ARDSNET по респираторной поддержке: Принудительная МВЛ с заданными объемами ↓ ДО до 6 мл/кг идеальной массы тела ИМТ (муж)=50+0,9(рост(см)-152,4) ИМТ (жен)=45,5+0,9(рост(см)-152,4) Давление плато на высоте вдоха < 30 см Н2О (↓ ДО на 1 мл/кг ИМТ до достижения давления плато <30 см Н2О) SataO2 в пределах 88-95% Поддерживать ПДКВ в зависимости от FiO2

11. Механическая вентиляция легких Выбор ПДКВ в зависимости от FiO2 Пермиссивная гиперкапния допускается у пациентов с ОПЛ/ОРДС если необходимо снизить давление плато или дыхательные объемы (С, 1С). Рекомендуется устанавливать ПДКВ, чтобы избежать коллапса альвеол в конце выдоха (Е, 1С). R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

У больных с ОРДС, требующих потенциально опасных уровней FiO2 и высоким Рпик. возможно использование прон-позиции, если нет риска неблагоприятных последствий при изменении положения (Е, 2С). Для предотвращения развития ВАП пациентам на ИВЛ необходимо поддерживать полусидячее положение с головным концом кровати поднятым до 45ºْ (при отсутствии противопоказаний) (С, 2С). Неинвазивная масочная вентиляция показана для пациентов с легкой/умеренной гипоксемической дыхательной недостаточностью (отвечающей на низкие уровни поддержки давлением и ПДКВ), стабильной гемодинамикой, сохраненными защитными рефлексами дыхательных путей (2В) 11. Механическая вентиляция легких R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

Критерии перевода на пробное самостоятельное дыхание: наличие сознания стабильная гемодинамика (нет потребности в вазопрессорах) отсутствуют новые потенциально серьезные заболевания низкая зависимость от параметров ИВЛ (низкий уровень Pressure Support, использование Т-контура) и ПДКВ (5 cм Н2О) требуемый уровень FiO2 может обеспечиваться лицевой маской или назальным катетером (категория доказательств - А, 1А). 11. Механическая вентиляция легких R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

Пробное самостоятельное дыхание при постепенном уходе от ИВЛ у больных с ОРДС

11. Механическая вентиляция легких R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007 Не рекомендуется рутинное использование катетеризации легочной артерии у пациентов ОПЛ/ОРДС (категория доказательств 1А). С целью уменьшения длительности респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ рекомендуется стратегия ограничительной инфузионной терапии для пациентов с установленным диагнозом ОПЛ без признаков тканевой гипоперфузии (категория доказательств 1С).

12. Седация, аналгезия, миорелаксация Необходимые условия при проведении седации больным в критическом состоянии, находящимся на ИВЛ: использование протоколов седации, учитывающих цель седации применение шкалы оценки седации (Richmond) - В, 1В Рекомендуемые виды седации у пациентов с сепсисом на ИВЛ: прерывистая болюсная седация постоянная инфузионная седация С ежедневными перерывами, пробуждением больного и переоценкой дозы до достижения заранее определенных критериев эффективности, определяемых по шкале седации - В, 1В R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

У септических больных следует избегать назначения миорелаксантов в связи с риском пролонгированной нейромышечной блокады после прекращения их введения. Если применение миорелаксантов необходимо рекомендуется проводить мониторинг глубины блока как при прерывистом болюсном введении, так и при постоянной инфузии Категория доказательности Е, 1В 12. Седация, аналгезия, миорелаксация R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

13. Контроль глюкозы После стабилизации больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком необходимо поддерживать уровень гликемии <8,3 ммоль/л - D, 2С. Коррекция гликемического профиля осуществляется путем непрерывной в/в инфузии инсулина (протокол Leuven) - D, 1В Необходим частый мониторинг уровня гликемии (каждые 30-60 мин.), после стабилизации уровня глюкозы мониторинг проводится каждые 4 часа - D, 1С Низкие уровни глюкозы при исследовании капиллярной крови должны интерпретироваться с осторожностью, в связи с отличием от значений глюкозы плазмы крови - 1В R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

14. Заместительная почечная терапия Длительная вено-венозная гемофильтрация или прерывистый гемодиализ при ОПН и стабильной гемодинамике - равноценны Категория доказательств В, 2В. У гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом оправдано использование продолжительных методов терапии Категория доказательности В; 2D R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

15. Терапия гидрокарбонатом Назначение гидрокарбоната в целях улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах не рекомендуется при лечении индуцированного гипоперфузией лактат-ацидоза с pH ≥7,15 Категория доказательности С; 1В R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007

16. Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика ТГВ (низкими дозы НФГ или НМГ) у больных тяжелым сепсисом обязательна (А; 1А) Противопоказания к использованию НМГ: тромбоцитопения тяжелая коагулопатия кровотечение недавно перенесенное внутримозговое кровотечение При наличии противопоказаний к гепарину рекомендуются механические профилактические средства (при отсутствии противопоказаний - заболевания периферических сосудов) - А; 1А У пациентов высокого риска (сепсис, травма, ортопедические операции в анамнезе) возможна комбинация фармакологических и механических средств - А; 2С НМГ более эффективны, чем НФГ у пациентов высокого риска - 2С R. Ph. Dellinger et al., 2003; R. Ph. Dellinger et al., 2007