МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. АВ-БЛОКАДА.
Нарушения сердечного ритма Уровни нарушения: сбой в функционирования синусового узла: учащение или замедление сердечного ритма (соответственно, тахикардии и брадикардии) синдром слабости синусового узла (когда эпизоды тахикардии сменяются брадикардией) нарушение проводимости импульсов внутри предсердий, от предсердий к желудочкам или внутри желудочков (внутрипредсердные блокады, АВблокады и блокады ножек пучка Гиса) возникновение в каком-либо участке миокарда очагов, способных вырабатывать импульсы к сокращению сердца, помимо синусового узла наличие дополнительных пучков для проведения импульсов.
Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) — аритмия, при которой по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий.
Мерцательная аритмия Аритмии представляют собой нарушения сердечного ритма или проводимости, которые могут проявляться изменением частоты и силы сердечных сокращений, возникновением преждевременных или внеочередных сокращений или изменением последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков сердца.
Мерцательная аритмия. Распространенность. Частота распространенности мерцательной аритмии составляет менее 1% у людей моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет.
Причины возникновения аритмий Поражения сердца: ишемическая болезнь сердца, (включая постинфарктные аритмии) пороки сердца кардиомиопатии врожденные дефекты сердца (синдром удлиненного Q-T) травмы сердца некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты)
Причины возникновения аритмий Внесердечные: вредные привычки курение, наркомания (особенно кокаиновая), стрессы, злоупотребление алкоголем, кофе и кофеин-содержащих продуктов (включая шоколад) нарушение режимы жизни: стрессы, недостаточная продолжительность сна прием некоторых лекарственных препаратов: традиционные средства при простуде, снижающие массу тела, некоторые фитопрепараты, обладающие стимулирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему (женьшень, хвойник и др. ) заболевания других органов и систем организма (эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др). электролитные нарушения (изменение соотношения уровней калия, натрия, кальция, магния во внутри- и внеклеточном пространстве): длительный прием мочегонных препаратов, потеря электролитов через желудочно-кишечный тракт (длительная диарея, рвота), заболевания, характеризующиеся нарушением всасывания электролитов.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 1. Тахикардии (частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту): 1. 1. Синусовая тахикардия – регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Она может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выроботку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня артериального давления, миокардиты и сердечную недостаточность.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 1. 2. Тахикардии, связанные с возникновением патологических очагов, подавляющих функцию синусового узла. В зависимости от расположения очага тахикардии разделяют на суправентрикулярные (при его локализации в предсердиях и области АВ-узла) и желудочковые, но уточнить локализацию можно только с помощью дополнительных методов диагностики. В зависимости от длительности нарушения ритма их разделяют на пароксизмальные и постоянные.
Тахикардии, связанные с возникновением патологических очагов, подавляющих функцию синусового узла Пароксизмальная тахикардия – внезапное резкое учащение сердечного ритма до 180 -240 ударов в минуту. Продолжительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких дней, прекращается также внезапно, как и начинается, часто без постороннего вмешательства. Обычно возникновение этого вида нарушения ритма обусловлено наличием заболевания сердца (кардиосклероз, пороки сердца и др. ), хотя в более редких случаях может быть связано с повышенной нервной возбудимостью. Пациенты предъявляют жалобы на приступ резкого сердцебиения, дискомфорт в груди, слабость. Более опасным является приступ пароксизмальной желудочковой аритмии из-за более высокого риска перехода ее в опасные для жизни аритмии. Постоянная тахикардия – характеризуется постоянной (более 6 месяцев) тахикардией
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 1. 3. Мерцание (фибрилляция) предсердий – частое нарушение ритма, характеризующееся появлением множества дополнительных очагов возбуждения, каждый из которых вызывает хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон предсердия с частотой 400 -600 в минуту. В связи с сопутствующим нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле, желудочков достигает лишь часть этих импульсов. Только самые сильные электрические импульсы доходят от предсердий до желудочков, поэтому сокращения самих желудочков происходя довольно хаотично, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 1. 4. Трепетание предсердий – нарушение ритма, всегда связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой 220 -360 в минуту. При этом к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс из-за сопутствующего нарушения проводимости импульса через АВ-узел.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 1. 5. Желудочковая тахикардия – тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокращением желудочков сердца с частотой 150 -200 в минуту, обусловленное функционированием патологических очагов возбуждения в желудочках. Опасность этого нарушения ритма связана с высокой вероятностью перехода его в опасную для жизни фибрилляцию (мерцание) желудочков. Этот вид аритмии наблюдается при тяжелом поражении сердечной мышцы.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 2. Брадикардии (частота сердечных сокращений менее 60 в минуту). Синусовая брадикардия – регулярное урежение частоты сердечных сокращений в результате понижения возбудимости синусового узла. Она может наблюдаться у здоровых, но хорошо тренированных людей, под влиянием холода или быть признаком развития патологического состояния. Например, гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы), повышения внутричерепного давления, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф), общей астенизации при длительном голодании. Не выраженная брадикардия никак не отражается на самочувствии пациентов, тогда как при снижении частоты сокращений менее 40 ударов в минуту наблюдается головокружение и потеря сознания.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 3. Синдром слабости синусового узла – синдром, характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов брадикардии и тахикардии.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 4. Блокады сердца представляют собой нарушения проводимости электрического импульса. В зависимости от уровня поражения выделяют внутрипредсердные блокады, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса, которые подразделяются по степеням тяжести.
4. Блокады сердца 4. 1. Внутрипредсердные блокады, АВ-блокада I степени и блокады ножек пучка Гиса клинически не проявляются и могут быть выявлены только при помощи дополнительных методов обследования. 4. 2. Более тяжелые степени АВ-блокады (II и III степеней) сопровождающиеся выраженным замедлением частоты сердечных сокращений до 4030 в минуту, что вызывает головокружение, потемнение в глазах, кратковременную потерю сознания.
4. Блокады сердца 4. 3. Урежение частоты сердечных сокращений менее 20, часто при переходе неполной блокады (II степень) в полную (III степень), сопровождается развитием приступов Моргаиьи. Адамса-Стокса, обусловленных нарушением кровоснабжения центральной нервной системы. Приступ проявляется потерей сознания, резким побледнением пациента, появлением судорог, глубокого дыхания, резким урежением частоты или вовсе отсутствием пульса.
Классификация аритмий по частоте сердечных сокращений 5. Экстрасистолия представляет собой внеочередное сердечное сокращение. Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать как у здоровых людей, например, при злоупотреблении кофе, крепким чаем, курением, так и на фоне различных заболеваний. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком.
Типичные жалобы пациентов с нарушениями ритма сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары) периодическое выпадение очередного сокращения перебои в сердечной деятельности головокружение или обморок, в результате недостаточного поступления в головной мозг крови боли в области сердца (часто по типу стенокардитических) одышка
Незначимые для течения и прогноза заболевания Значимые для течения и прогноза заболевания Опасные для жизни · Синусовая тахикардия · Синусовая брадикардия · АВ-блокада I степени · блокады ножек пучка Гиса · единичные экстрасистолы · фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений менее 110 в минуту · Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия · АВ-блокада II степени · Полная АВ-блокада · Желудочковые экстрасистолы (частые, парные) · фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений более 110 в минуту · Пароксизмальная желудочковая тахикардия · Фибрилляция желудочков · Трепетания желудочков · Асистолия желудочков
Диагностика аритмий ЭКГ. С помощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию повреждения. Холтеровское мониторирование – разновидность ЭКГ, при которой обеспечивается длительная (как правило, в течение суток) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни, что позволяет отследить динамику изменения характера аритмии в указанный промежуток времени и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, другими жизненными ситуациями, а также приемом лекарственных препаратов. Чрезпищеводная ЭКГ и кардиостимуляция – метод, при котором электрод, фиксирующие электрическую активность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной близости к сердцу. Стимуляция сердца через этот электрод может быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сердечного ритма и определения патологического источника (очага) электрического возбуждения сердца, а также дополнительных путей проведения возбуждения по мышце сердца. Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию сердца. Катетеризация сердца – инвазивное вмешательство при котором в камеры сердца вводится специальный катетер. С помощью этой процедуры можно провести прицельное электрокардиографическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологической активности.
Диагностика аритмий Некоторые виды нарушения ритма, такие как пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, могут быть устранены проведением специфических проб: Проба Вальсальвы – сильное натуживание на высоте вдоха при закрытом рте и зажатом носе. Проба Ашнера – надавливание на закрытые глазные яблоки в течение 4 -10 секунд в положении пациента лежа. Однако данные пробы противопоказаны пожилым пациентам с выраженной сердечной недостаточностью или недостаточностью мозгового кровообращения.
Мерцательная аритмия. Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме. Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.
Мерцательная аритмия. Сравнение синусового ритма (снизу) и мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ. Стрелочками показаны зубец P и волна f.
Мерцательная аритмия. ЭКГ-признаки. 1. Зубец P отсутствует во всех отведениях. 2. Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой. Лучше видны в отведениях II, III, a. VF и V 1 -V 2. 3. Интервалы R-R разные по продолжительности. 4. Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в “усиленном” режиме.
Лечение Экстренная электрическая кардиоверсия необходима больным с высокой ЧСС, а также при стенокардии, артериальной гипотонии, одышке или сердечной недостаточности. При стабильной гемодинамике для снижения ЧСС используют дигоксин, верапамил, пропранолол или эсмолол (в/в или внутрь, в зависимости от клинической ситуации). Необходимо контролировать АД каждые 2 -3 мин, перед введением каждой дозы пропранолола или верапамила и неоднократно - во время инфузии эсмолола. У большинства больных в течение 30 мин удается достичь снижения ЧСС. Пропранолол и эсмолол можно применять даже при сердечной недостаточности у больных с нарушениями наполнения левого желудочка (митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия). Поддерживающие дозы дигоксина, верапамила или пропранолола должны быть достаточными для сохранения ЧСС в пределах 70 -90 мин в покое. Часто используют сочетание этих препаратов. Для поддержания необходимой ЧСС нередко приходится назначать большие дозы дигоксина, и концентрация его в сыворотке настолько высока, что в других условиях она считается токсической. При использовании больших доз дигоксина необходим тщательный контроль за уровнем калия в сыворотке.
Лечение Решение о попытке восстановить синусовый ритм принимают с учетом следующих факторов: размер левого предсердия (при передне-заднем размере левого предсердия по данным эхо-кардиографии более 4, 5 см синусовый ритм редко сохраняется надолго); длительность аритмии; необходимость синусового ритма для стабилизации гемодинамики. Плановое восстановление синусового ритма может быть выполнено медикаментозно; обычно его проводят в стационарных условиях, так как во время лечения больной должен находиться под мониторным наблюдением. Препараты класса 1 а или 1 с восстанавливают синусовый ритм примерно у 30% больных. Применение этих средств, кроме того, позволяет использовать при электрической кардиоверсии разряд меньшей энергии. Причиной тахиаритмии с широкими комплексами может быть мерцательная аритмия при синдроме предвозбуждения желудочков.
Атриовентрикулярная блокада - это нарушение «пропускной способности» АВ-узла - который является «связующим звеном» между миокардом предсердий и желудочков. При АВблокаде 1 -ой степени проведение импульса через АВузел замедляется, при 2 -ой – к желудочкам проводится только каждый второй или третий импульс, пришедший из синусового узла, при 3 -ей степени (полная поперечная блокада) – проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью прекращается. При этом остановки сердца не происходит, поскольку, в качестве основной «электростанции» , в дело вступает пучок Гиса или другие структуры проводящей системы сердца. Это сопровождается редким ритмом сердца, примерно 2040 ударов в минуту.
Распространенность Частота встречаемости данной патологии увеличивается с возрастом. Распространённость АВ-блокады III степени достигает максимальных значений у лиц старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями сердца. Чаще АВ-блокаду наблюдают среди пациентов с заболеваниями сердца. Приблизительно 5% пациентов с сердечными заболеваниями имеют АВ-блокаду I степени и 2% пациентов – АВ-блокаду II степени. Врождённый АВ-блок III степени встречается достаточно редко (приблизительно 1 случай на 20 тысяч новорождённых). Предсердно-желудочковая блокада II степени, главным образом I типа, встречается у единичных здоровых лиц молодого возраста. Обычно она возникает во время сна, исчезая при физической нагрузке, что свидетельствует о ее связи с повышенным тонусом блуждающего нерва и считается вариантом нормы.
Причины АВ-блокады ИБС. Острая ишемия или инфаркт миокарда. Хроническая ИБС. Миокардит. Постмиокардитический кардиосклероз. Неишемические дегенеративные и инфильтративные заболевания с поражением проводящей системы сердца. Дегенеративные изменения в АВ-узле или ножках пучка Гиса (фиброз, кальцификация). Гипотиреоз. Органические заболевания сердца неишемического генеза. Врожденные полные АВ-блокады. Хирургические или различные терапевтические процедуры. Системные заболевания соединительной ткани. Нервно-мышечные заболевания. Лекарственные средства. АВ-блокады у здоровых людей.
Классификация АВ-блокада I степени. Все предсердные импульсы достигают желудочков, но проведение через АВ-узел идёт с одинаковой задержкой. АВ-блокада II степени. Отдельные предсердные импульсы не проводятся к желудочкам. Различают 3 варианта АВ-блокады II степени: Тип Мобитц I (блокада Венкебаха). Тип Мобитц II. Неполная АВ-блокада высокой степени. Некоторые авторы выделяют четвертый вариант АВблокады II степени – блокада с проведением 2: 1. АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада). Импульсы из предсердий не достигают желудочков. Наблюдается полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.
Классификация по прогностическому течению Относительно благоприятные АВ-блокады (не склонные к прогрессированию): АВ-блокада I степени, особенно проксиальная и не связанная с задненижним инфарктом миокарда. Хроническая или функциональная (вагусная) АВ-блокада II степени I типа. Наблагоприятные АВ-блокады: Острое развитие АВ-блокады II степени 1 -го и особенно 2 -го типа (тем более при широких комплексах QRS, что говорит о дистальном уровне блокады). Острое и большинство вариантов хронической полной АВблокады, которая чаще является дистальной.
Симптомы атриовентрикулярной блокады При этом виде нарушения проводимости сердца обычно беспокоят: общая слабость; головокружение; одышка; быстрая утомляемость. При выраженной брадикардии появляются: эпизоды потемнения в глазах; состояние, близкие к потере сознания ( «хочется схватиться за что-нибудь, чтобы не упасть» ).
Диагностика атриовентрикулярной блокады Первичной диагностикой может послужить наличие клинических проявлений брадикардии. Следующим этапом является регистрация электрокардиограммы. Часто возникает необходимость проведения круглосуточной регистрации электрокардиограммы (Холтеровского мониторирования) при обычном режиме жизнедеятельности пациента. Вполне возможно, что и в течение суточного мониторирования аритмия также не будет зарегистрирована. В этом случае проводится тилт – тест.
Осложнения Приступы Морганьи-Адамс-Стокса. К наиболее распространенным осложнениям относятся приступы Морганьи-Адамс-Стокса и появление или усугубление хронической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию. Приступ Морганьи-Адамс-Стокса обычно развивается в момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до начала устойчивого функционирования водителя ритма II - III порядка, или при стойкой АВ-блокаде III степени, чаще дистальной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов. После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуальномнестических функций. Кардиогенный шок.
Осложнения Более редко развивается аритмический кардиогенный шок - главным образом у больных с острым инфарктом миокарда. Внезапная сердечная смерть развивается в результате возникновения асистолии или вторичных желудочковых тахиаритмий. Сердечно-сосудистый коллапс с обмороком. Обострение ИБС, застойной сердечной недостаточности и заболеваний почек. Интеллектуально-мнестические нарушения.
Лечение В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости. Исключение составляют случаи хронической АВ-блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением P-Q, при которых специального лечения не требуется и возможно осторожное назначение антиаритмических препаратов. При доказанном функциональном характере блокады проводится осторожная коррекция вегетативного статуса. Возможно применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека 0, 3 г по 1/4 табл. 2 -3 раза в день. При остром развитии нарушений проводимости проводится в первую очередь этиотропное лечение.
Лечение Если острое развитие блокад происходит не на фоне инфаркта или застойной сердечной недостаточности, при неэффективности атропина может быть использован изопротеренол 1 -2 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем ЧСС. При хронических АВ-блокадах возможно наблюдение (при блокадах I степени, II степени Мобитц I), консервативная терапия беллоидом 1 табл. 4 -5 раз в день, теопеком 0. 3 г по 12 -14 табл. 2 -3 раза в день, коринфаром 10 мг по 1 табл. 3 -4 раза в день) либо установка постоянного электрокардиостимулятора.
Лечение Установка электрокардиостимулятора. Показания к временной эндокардиальной стимуляции: АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин. АВ-блокада II степени Мобитц II. АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда. Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.
Лечение Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора: Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно). Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более. АВ-блокада типа Мобитц II. АВ-блокада II или III степени. Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.
Лечение АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий. Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II). АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0. 14 сек). Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса. АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии. Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ -узла и в случае миотонической дистрофии. У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
Лечение Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора: Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС - пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
Лечение Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора: Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0. 3 сек) на фоне хронической сердечной недостаточности). Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).
Скачать презентацию МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ АВ-БЛОКАДА Нарушения сердечного ритма Уровни
ВнутБ - мерцательная аритмия (през).pptx