Медицинское страхование Федеральный закон от 29 ноября 2010

Медицинское страхование Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326 - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Медицинское Страхование – одна из форм социальной защиты интересов населения в охране здоровья I. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное добровольное

Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Используются средства обязательного медицинского страхования в пределах базовой или территориальной программ ОМС. Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОМС ЯВЛЯЮТСЯ: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной или базовой программ ОМС; 2) устойчивость финансовой системы ОМС обеспечивается государством; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных законодательством; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления.

ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонды обязательного медицинского страхования»

ФЗ от 30 ноября 2011 г. N 354-ФЗ «О РАЗМЕРЕ И ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА ТАРИФА СТРАХОВОГО ВЗНОСА НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ» Единый размер и порядок расчета тарифа Переходный период до 2015 года Тариф страхового взноса 18 864,6 рубля на 1 неработающего

Статья 9. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования. 1. Субъектами ОМС являются: - застрахованные лица; - страхователи; - Федеральный фонд (ФФ). 2. Участниками ОМС являются: - территориальные фонды; - страховые медицинские организации (СМО); - медицинские организации (МО).

СУБЪЕКТЫ Статья 10. Застрахованные лица Застрахованными лицами являются: 1) граждане РФ, 2)постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, 3) лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ- №115 от 25 июля 2002 года "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), 4) лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах». Прежде всего, это граждане так или иначе работающие: 1) работающие по трудовому договору, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору; 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (ИП, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты); 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в этих районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные выше граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Статья 11. Страхователь Это субъект, который уплачивает страховые взносы на обеспечение граждан медицинским страхованием Страхователями для работающих граждан являются: 1) лица, производящие выплаты физическим лицам, т.е. работодатели; а) организации; б) индивидуальные предприниматели (ИП); в) физические лица, не признаваемые ИП. 2) занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Страхователями и плательщиками для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, т.е. администрации городов и районов. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, или предприятия и учреждения.

Статья 12. Страховщик СТРАХОВЩИК - лицо, занимающееся непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС.

ФУНКЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА Сохранение стабильного финансового положения системы ОМС; периодическое пополнение финансовой составляющей фонда; защита прав гражданина РФ в области медицинского обслуживания; контроль поступающих финансов в территориальные фонды ОМС с целью создания единых условий для субъектов медицинского страхования; разработка предложений по установлению оптимального размера страховых взносов; выделение средств территориальным фондам на безвозмездной основе для реализации наиболее перспективных программ медицинского страхования; осуществление контроля за рациональным использованием выделенных средств;

ФУНКЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА реализация организационно-методической деятельности, направленной на целенаправленное совершенствование системы ОМС; участие в сборе и последующем анализе финансовой составляющей фонда; формирование отчетов, представляемых в Правительство РФ; подготовка высококвалифицированного медицинского кадрового состава; активная деятельность в вопросах международного сотрудничества с ведущими медицинскими научными центрами; повышение уровня оказываемой медицинской и профилактической помощи, а также гарантия гражданину качества предоставляемых услуг на безвозмездной основе.

УЧАСТНИКИ I. Территориальные фонды (ТФ) Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов страны. (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования"). ТФ осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы, а также дополнительных случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

ФУНКЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС 1 - Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством РФ; - проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда; - заключает со страховыми медицинскими организациями (СМО), работающими в системе ОМС, договор о финансовом обеспечении; - рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом; - получает от медицинских организаций (МО) сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, для контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; - получает от СМО данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных, а также отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;

ФУНКЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС 2 по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой. А территориальный фонд, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств тому территориальному фонду, где оказана медицинская помощь; осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным медицинскими организациями, находящимися за пределами территории РФ; осуществляет контроль за деятельностью СМО, включенных в реестр, и выполнением договора о финансовом обеспечении ОМС; - при отсутствии СМО на территории субъекта РФ осуществляет их полномочия; - определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицирован-ного учета сведений о медицинской помощи, и обеспечивает их конфиденци-альность в соответствии с установленными законодательством России требованиями по защите персональных данных; - получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда РФ об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения;

ФУНКЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС 3 принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФ; - предъявляет к МО требования о возврате в бюджет ТФ средств, перечисленных медицинской организацией не по целевому назначению; - поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту, включенному в территориальные реестры экспертов КМП; - участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи; -рассматривает претензию МО на заключение СМО по экспертизе; -осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации проверок объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и МО; - ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством РФ;

ФУНКЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС 4 изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по ОМС; - осуществляет в соответствии с законодательством РФ работу по хранению, учету, делопроизводству, комплектованию и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности ТФ; - в установленном законодательством России порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для обеспечения нужд ТФ; при нарушении условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля предоставления медицинской помощи, налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела СМО, в течение которого установлены данные нарушения. При нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах СМО, а также сведений об изменении этих данных, налагает штраф в размере 3000 рублей; - осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены ФЗ, нормативными правовыми актами Президента России и Правительства РФ.

II. Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, - это организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховые медицинские организации (СМО) не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС, деятельность. СМО осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного: 1)между ТФ и СМО и 2)договора на оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и МО. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС.

ФУНКЦИИ СМО 1 - Оформление, переоформление, выдача полиса ОМС; - ведение учета застрахованных, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от МО в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета; - представление в ТФ заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную помощь по правилами ОМС; - использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению; - возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в соответствии с программой ОМС в ТФ; - заключение с МО, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

ФУНКЦИИ СМО 2 - сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, обеспечение их сохранности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с настоящим ФЗ; - информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании им помощи, об их праве на выбор МО, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим ФЗ; - представление в ТФ ежедневно данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных и т.д.; - осуществление контроля предоставления медицинской помощи в МО, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

ФУНКЦИИ СМО 2 раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с ФЗ N 326 от 29.11.2010г. ; - рассмотрение обращений и жалоб граждан на деятельность по защите прав застрахованных в порядке, установленном законодательством РФ; - несение в соответствии с законодательством РФ ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС; возвращение ТФ-у при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; - выполнение иных предусмотренных ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ и договором обязанностей; - принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления МП посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ; - участие в согласовании тарифов на оплату МП;

ФУНКЦИИ СМО 3 изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи; - размещение в сети "Интернет", или в СМИ информации о своей деятельности, составе учредителей, финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных, МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта России, видах, качестве и об условиях предоставления МП, о выявленных по обращениям застрахованных нарушениях, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены СМО, МО, порядке получения полиса, а также об обязанностях застрахованных в соответствии с законом; - осуществление информационного сопровождения застрахованных при организации оказания им МП; оплата МП, оказанной застрахованным по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке этой программы; - обеспечение МО информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками, стендами с плакатами) о правах граждан в сфере ОМС, информацией о предоставляемых видах и объемах МП, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой.

III. К медицинским организациям в сфере ОМС относятся МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее - реестр МО): 1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи МО при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 2) выбор СМО по заявлению в порядке, установленном правилами ОМС; 3) замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО; 4) выбор медицинской организации из МО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС; 5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО;

6) получение от территориального фонда, СМО и МО достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение СМО или самой МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления МП, в соответствии с законодательством РФ; 9) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

2. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС; 3) уведомить СМО об изменении ФИО, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения адреса и отсутствия там той же СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

Статья 17. Права и обязанности страхователей 1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС. 2. Страхователь обязан: 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС; 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций 1. Медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную МП на основании заключенных договоров на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами по ОМС и иных случаях, предусмотренных настоящим ФЗ; 2) обжаловать заключения СМО и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам МП в рамках программ ОМС; 2) вести в соответствии с настоящим ФЗ персонифицированный учет сведений о МП, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять СМО и ТФ сведения о застрахованном лице и об оказанной ему помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены ФФ; 5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную МП, в соответствии с программами ОМС; 6) размещать в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой МП; 7) предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФ сведения о режиме работы, видах оказываемой помощи, показателях качества МП; 8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим ФЗ.

Статья 35. Базовая программа ОМС Медицинская помощь в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий -(ПГГ) бесплатного оказания гражданам МП, утверждаемой Правительством РФ. Базовая программа ОМС определяет виды МП, перечень страховых случаев, тариф на оплату, способы оплаты помощи, оказываемой застрахованным лицам за счет средств ОМС. В рамках БП оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, специализированная МП в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Правительство РФ при утверждении базовой программы ОМС вправе устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в БП, и, дополнительные элементы структуры тарифа на оплату МП к установленным настоящим ФЗ. Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Источники финансирования территориальной программы ОМС Субвенции ФОМС Межбюджетные трансферты на базовую программу ОМС Базовая программа ОМС Межбюджетные трансферты на сверх базовую программу ОМС, ст.36 Федерального закона №326-ФЗ Территориальная программа ОМС Бюджет фонда ОМС Средства бюджета на медицинскую помощь и переданные полномочия

Основные задачи в части финансирования здравоохранения:

Контроль (экспертиза) качества медицинской помощи Контроль качества медицинской помощи представляет собой механизм, с помощью которого обеспечивается соблюдение гарантий качества медицинской помощи населению. В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг, что требует внедрения новых организационных форм и методов обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ. Республиканский фонд ОМС, его филиалы и СМО с обусловленной договором периодичностью проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказываемой медицинским учреждением. В их структуре имеются отделы медицинской экспертизы, возглавляющие работу по контролю за предоставлением медицинских услуг населению в условиях ОМС.

Статья 87(323 ФЗ). Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: а) государственный контроль; б) ведомственный контроль; в) внутренний контроль. 2. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством РФ; 2) определения показателей качества деятельности МО; 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами ОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ об ОМС; 4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; 5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 8 Письмо ФФОМС от 24.12.2012 №9939/30-и "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи"

Возможности современной медицины расширяются Это хорошо… Значительная часть населения не удовлетворена качеством медицинской помощи Это плохо…

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ГРАЖДАН МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ Данные Госсовета РФ от 30.07.2013 г. «О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи» (по данным Всероссийского социологического исследования Росздравнадзора) Данные Госсовета РФ от 30.07.2013 г. «О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи» (по данным Всероссийского социологического исследования Росздравнадзора) Данные Госсовета РФ от 30.07.2013 г. «О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи» (по данным Всероссийского социологического исследования Росздравнадзора)

Статья 88 (323 ФЗ). Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями. 2. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, МО и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья; 2) осуществления лицензирования медицинской деятельности; 3) проведения проверок соблюдения МО порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 4) проведения проверок соблюдения МО порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; 5) проведения проверок соблюдения МО безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); 6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями МО, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим ФЗ; 7) проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 настоящего ФЗ. 3. Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством РФ.

Государственный контроль это деятельность уполномоченных органов государственной власти (федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов РФ), направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями требований, установленных законодательством и нормативными правовыми актами РФ посредством организации и проведения проверок

Статья 89 (323 ФЗ). Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами статьи 88 настоящего ФЗ. 2. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Статья 90 (323 ФЗ). Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ

Порядки организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности изложены в приказе МЗ РФ от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

Ведомственный контроль включает проведение проверок:

ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ

1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения; 2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации; Задачи контроля качества:

3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); 4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями МО ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности. Задачи контроля качества:

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.

На первом уровне: руководителями структурных подразделений МО в пределах установленных полномочий 100% законченных случаев в условиях стационаров и дневных стационаров; На втором уровне: заместителями руководителя МО в соответствии с распределением полномочий и инструкциями 10% законченных случаев; На третьем уровне: врачебной комиссией медицинской организации. Контроль качества осуществляется:

На первом уровне: В медицинской карте стационарного больного с определением интегрального показателя уровня качества лечения УКЛ. На втором уровне: В карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с определением УКЛ и регистрацией замечаний к лечащему врачу; На третьем уровне: В протоколе врачебной комиссии медицинской организации. Результаты контроля качества регистрируются:

соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи, которая включает: оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения При проведении контроля качества оцениваются:

Пути контроля за качеством медицинской помощи оказанной застрахованным: Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 1. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ст.40). 2. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе ОМС; б) условиям договора на оказание и оплату МП по ОМС; в) действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза В соответствии со статьей 40 ФЗ-326 – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным ФОМС РБ, и составляет не менее: 8% - стационарной медицинской помощи; 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

3. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Это врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. ФФ, ТФ, СМО для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи. МО не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, экспертизы КМП, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа ЗКЛ; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа ЗКЛ по результатам медико-экономического контроля . Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

Структура нарушений при ЭКМП в 2014г.

ТЭКМП 211 запущенных случаев онкозаболеваний 93% пациентов - старше 40 лет В среднем количество обращений к врачам до направления в РОД за год – 16,2 . Профосмотр за год: смотровой кабинет - 50% пациентов с запущенными онкозаболеваниями ; гинеколог – 62%; хирург – 43%; онколог – 59%. Низкая онконастороженность больных и врачей первичного звена Низкое качество профосмотров Длительные сроки обследований Отсутствие динамического наблюдения за предраковыми заболеваниями

Структура нарушений при тематической ЭКМП в ССМП г. Уфы в 2013г.

Контроль за деятельностью СМО Территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 данного ФЗ осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Реэкспертиза ТФОМС проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом ОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта КМП, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

ТФ ОМС на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов ОМС и информирует орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Спасибо за внимание!