Материал к лекции: Неврозы. Этиология, патогенез, классификация, клиника,

Материал к лекции: Неврозы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Вегетативная дистония, вегетативный криз (паническая атака): этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Неврозы – это функциональные (принципиально обратимые) психические расстройства, возникающие под действием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности психологической защиты. В основе развития неврозов лежит глубинный психический конфликт в условиях продолжительной невротизирующей социальной ситуации, препятствующей удовлетворению базисных потребностей больного, которую не может преодолеть. Предрасположенность к развитию невроза включает: Психологические факторы (особенности личности, условия ее созревания и воспитания, становления взаимоотношений социума, уровень притязаний); Биологические факторы (аномалия бензодиазепиновых рецепторов).

Клинический невроз проявляется: психическими расстройствами (тревога, астения, депрессия, фобия, ипохондрия, навязчивые состояния); соматовегетативными расстройствами (хронические болевые синдромы); Псевдоневрологическими расстройствами (истерия); Нарушения сна (инсомнии – это состояние, определяемое как неудовлетворенность сном «бессонница», гиперсомнии – это повышенная сонливость, из-за которой больной испытывает трудности в поддержании бодрствования: он может заснуть днем, в том числе во время пищи, за рулем автомобиля или во время занятий, парасомнии – группа не эпилептических психомоторных нарушений, связанных со сном (гипнотические подергивания, периодические движения конечностями, бруксизм, сонный паралич, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары));

Среди частных расстройств у больных отмечается тревога, которая носит генерализованный неситутаивный характер и сопровождается гипервентиляцией и другими вегетативными расстройствами, на которые часто обращают внимание других. Больные жалуются на постоянное напряжение, нервозность, невозможность расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области. Астения проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности, невозможностью сосредоточиться, частой сменой настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозможностью радоваться (ангедония), которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна. Астению следует рассматривать как бессознательное стремление уйти от активной психической деятельности и тем самым ослабить внутренний конфликт.

Для депрессии характерно тоскливое настроение с чувством ущербности, покинутости, одиночества, грусти, которое подвержено выраженным суточным и сезонным колебаниям и обычно сопровождается тревогой, иногда астенией, истерическими проявлениями, навязчивыми идеями. Для ипохондрии характерны тревожные опасения больного по поводу наличия у него соматического заболевания, которые лишены каких-либо оснований, но не поддаются переубеждению.

В отдельную группу выделяют постстрессовые расстройства, которые могут быть острыми (регрессировать в течение нескольких дней после стресса) или хроническими (постстрессовое расстройство). В последнем случае нарушения возникают спустя несколько недель или месяцев после тяжелого стресса, сопровождающегося реальной угрозой жизни или личности больного. Характерно постоянное возвращение к болезненным переживаниям, связанным с психотравмирующей ситуацией и одновременно активное избегание стимулов, которые могли бы ее напомнить. При этом отмечается заторможенность, эмоциональная гипореактивность, чувство отчуждения, сопровождающееся чувством отчужденности, депрессии или астении. Последствием может быть трансформация в невротическое развитие личности.

По статистике развитых стран, признаки невроза выявляются у 10-20% населения, при этом женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Высокая частота неврозов и длительное снижение при этом трудоспособности больных обусловливают большую не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы, и важность изучения этого заболевания.

Термин «невроз» был введен в 1776г. шотландским врачом У.Куллен. Под этим термином были обозначены «расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа». Французский психиатр Ф.Пинель (1819г.) относил к неврозам изжогу, рвоту, колику, диплопию, а также слепоту и глухоту, если при них отсутствовали признаки поражения глаз и ушей, также к ним относили водобоязнь (бешенство), столбняк, ряд других заболеваний, причина и патогенетическая сущность которых в то время были не понятны. Юшар (1883) выделял шесть вариантов невроза: нервное состояние, истерия, хорея, эпилепсия, эклампсия и каталепсия. Ж.Шарко относил к неврозам болезнь Паркинсона и все формы гиперкинезов. В связи с этим П.Жане (1911) отмечал, что диагнозом «невроз» врачи стали пользоваться как «удобным ящиком, куда без исследования бросали все факты, для которых не находили определенного места». Т.о., своего рода общие особенности, объединяющие все многообразные проявления невроза, признавалась их «непонятность», и эта особенность практически возводилась в ранг диагноза: «если нет другого диагноза, - писал П.Жане, - то говорят о неврозе».

К началу ХХ века сформировалось мнение о психогенном происхождении неврозов (Ж. Шарко, Ф.Раймона, Е.Крепелин и др.), и швейцарский невропатолог П.Дюбуа предложил именовать их психоневрозами, при этом он отмечал, что «невроз – это еще не психоз». П.Жане и П.Дюбуа предложили рассматривать невроз как болезнь «духа», следствие врожденной психической слабости – психастении; они считали, что изучение неврозов может вестись только психологическими методами. Этому соответствовали взгляды З.Фрейда и его последователей, которые рассматривали невроз с позиции представлений о борьбе бессознательного с сознанием, инстинктом с интеллектом. И.П.Павлов определял невроз как срыв высшей нервной деятельности вследствие перенапряжения раздражительного или тормозного процесса, либо нарушения их подвижности в коре больших полушарий под действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей; он создал и экспериментальную модель невроза.

В исследованиях, относящихся к первой половине столетия – 20-50-м годам (W.B.Cannon, J.W.Paper, W.R.Hess, E.Gellhorn, J.Lufborrou, J.M.R.Delgado), была установлена обусловленность отмечающихся при неврозах эмоциональных, вегетативных и эндокринных реакций изменениями функционального состояния ретикулярной формации ствола мозга, промежуточного мозга и прилежащих отделов височных долей, которые со временем стали обозначаться как лимбико-ретикулярный комплекс (ЛРК). Центральной частью ЛРК считается, как известно, гипоталамус, оказывающий непосредственное влияние на гипофиз и соответственно на периферические эндокринные железы. Кроме того, было доказано наличие в ретикулярной формации структур, активирующих тонус коры больших полушарий головного мозга (H.Magoun,G.Moruzzi). Важным доказательством интеграционной роли ЛРК послужили результаты стереотаксических операций, проводимых как в эксперименте, так и в клинике. Они получили отражение, в частности, в монографиях J.Delgado (1971) и В.М.Смирнова (1981), где убедительно показано, что раздражение или разрушение структур ЛРК вызывают эмоциональные реакции разной направленности и сопутствующие им вегетативные, эндокринные, а также поведенческие изменения.

Перечисленные и многие другие исследования сформировали мнение, что патофизиологической основой неврозов являются изменения функционального состояния глубинных структур головного мозга – расстройство функций ЛРК с вторичным снижением тонуса коры больших полушарий. Характерный для невроза эмоциональный, вегетативный и эндокринный дисбаланс при наличии определенных предпосылок в виде наследственной предрасположенности, особенностей личности и др. часто является основой для развития таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, язвенная болезнь, сахарный диабет, гипертиреоз и пр. Эти болезни по сути дела могут быть рассмотрены в рамках концепции нервизма, разработанной русскими терапевтами и физиологами С.П.Боткиным, В.М.Бехтеревым и И.П.Павловым.

Изменения функций ЛРК возникают не только при неврозах, но и при многих других патологических состояниях, в частности при различных экзогенных и эндогенных интоксикациях, инфекционных болезнях, гипоксии, травме мозга. Избирательная уязвимость структур ЛРК сопряжена, в частности, с особенностями кровоснабжения гипоталамуса и его связей с гипофизом, в зоне которых имеется воротная сосудистая система, являющаяся наиболее проницаемым звеном гематоэнцефалического барьера (Н.И.Гращенков). Различные причины возможных проявлений дисфункции ЛРК могут обусловить сходную с неврозом клиническую картину – неврозоподобный синдром.

Невроз, неврозоподобный синдром характеризуются признаками дезинтеграции функции эмоциональной, вегетативной и эндокринной систем. Возникающие при этом биохимические изменения в тканях мозга могут вести к развитию деструктивных процессов на клеточном уровне, характерных для энцефалопатии и доступных выявлению морфологическими методами исследования. В таких случаях неврозоподобный синдром можно рассматривать как первую стадию соматогенной энцефалопатии – одного из вторичных поражений нервной системы, изучаемых специалистами в той области неврологии, которая известна как соматоневрология. Между невризмом и соматоневрологией прослеживается своеобразная обратная связь: поражение нервной системы, характерное для невроза, может обусловить соматическую патологию, наличие же соматических болезней зачастую является причиной неврозоподобного синдрома. Главным отличием невроза от неврозоподобного состояния является наличие определенного этиологического фактора в виде органического поражения ЦНС, выявление которого в процессе тщательного клинического обследования имеет большое значение для дифференциальной диагностики.

Следует учитывать, что в развитии невроза определенное значение имеет состояние ЛРК в преморбиде. На него влияют многие факторы, и в частности конституциональные особенности, физиологические гормональные перестройки (пубертатный период, беременность, климакс), перенесенные болезни, травмы, гипоксические и аллергические состояния, интоксикации, а также текущие соматические и эндокринные заболевания. В случаях врожденного или приобретенного нарушения функций структур ЛРК возможно формирование индивидуальных особенностей, способствующих обостренному реагированию на эмоциогенные воздействия, и в связи с этим – повышенной предрасположенности к развитию невроза.

При экспериментальном неврозе выявлены: деструкция мембран нервных клеток, уменьшение в них числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума, синаптические перестройки, повышение в пресинаптических терминалиях числа содержащих медиатор синаптических пузырьков, дегенерация нервных окончаний. Показано также значение для развития невроза усиления процессов перекисного окисления липидов (Ю.А.Александровский, 1993). Проявление и нарастание биохимических нарушений в тканях мозга сопровождается изменением функций соответствующих структур, что может быть установлено физиологическими, в частности электрофизиологическими, методами. Признание при неврозах нейрохимических и структурных изменений на субклеточном уровне указывает на отсутствие принципиальных различий между органическими и так называемыми функциональными заболеваниями нервной системы.

При неврозах основной причиной болезни является острый или хронический эмоциогенный стресс. Их принято рассматривать как одну из форм пограничных состояний, занимающих промежуточное положение, с одной стороны, между нормой и болезнью (граница между которыми достаточно условна), с другой – между болезнями неврологическими и психическими, при этом невроз нельзя рассматривать как начальную стадию психического заболевания. При прочих равных условиях развитию невроза более подвержены люди, имеющие определенные личностные особенности: гиперсенситивность, неустойчивость настроения, мнительность, склонность к депрессии, истерическим реакциям, имеющие трудности социальной адаптации. Фактором, облегчающим развитие у человека невроза, могут быть и особенности физического состояния в период воздействия на него эмоциогенных влияний (хроническое переутомление, голодание, длительная депривация сна, соматические болезни, эндокринные расстройства, экзогенные интоксикации).

С позиций клинициста понятие «невроз» можно определить как следствие острого или хронического эмоциогенного воздействия, имеющего очень высокую степень личностной значимости, всегда нежелательного, нарушающего возможность реализации весьма важных для данного человека потребностей и в связи с этим вызывающего выраженные отрицательные эмоции, которые приводят к появлению наряду с эмоциональными расстройствами вегетативного и эндокринного дисбаланса. При неврозе отсутствуют психотические расстройства (галлюцинации, бред и пр.) и сохраняется критическое отношение больного к своему состоянию.

Форма невроза зависит не столько от характера и степени выраженности психогенного воздействия, сколько от личностных особенностей человека. Согласно биологической теории эмоций П.К.Анохина, приводящие к развитию невроза отрицательные эмоции можно рассматривать как проявление неудовлетворенных потребностей. В связи с этим П.В.Симонов предложил следующую формулу: Э = П (Ин - Ии) где Э – эмоции, П – потребность, Ин – Ии – разность между необходи- мой для удовлетворения данной потребности информацией (Ин) и имеющейся информацией (Ии). По этой формуле выраженность характерных для невроза отрицательных эмоций прямо пропорциональна интенсивности потребности и недостатку сведений о способе ее удовлетворения.

Действительно, если, к примеру, П – это жажда и для ее удовлетворения нужно лишь налить воду из графина в стакан и выпить ее (т.е. Ин и Ии практически равны друг другу, а разность их в таком случае близка к 0), то какова бы ни была выраженность потребности, она не может вызывать сколько-нибудь значительных эмоций. И совсем другое дело, если очень хочется пить человеку, оказавшемуся без воды в неведомой ему раскаленной пустыне (при этом П и Ин – большие величины, а Ии = 0). В таком случае отрицательные эмоции (Э) будут весьма выраженными, к тому же личностно значимыми, а это может обусловить развитие невроза.

Различают следующие 3 варианта неврозов: реактивный невроз, который обычно является реакцией на острый эмоциональный стресс, например смерть близкого человека; невротическое состояние, или собственно невроз (продолжительность его обычно от 2мес до 1 года); невротическое развитие личности, проявляющееся обычно при хроническом воздействии психотравмирующего фактора на человека, неспособного к нему адаптироваться. Клиническая картина невроза определяется особенностями личности человека. Следовательно, число возможных клинических вариантов невроза практически безгранично, так как личность (формирующаяся под влиянием унаследованных особенностей психических процессов, воспитания, обучения, условий внешней среды и пр.), строго говоря, неповторима. Это позволяет говорить, что каждый больной неврозом болеет по-своему. Тем не менее в клинической практике выделяют три основные формы неврозов: неврастению, обессивно-фобический невроз (невроз навязчивых состояний), истерический невроз.

Чаще других диагностируется неврастения, описанная в 1880г. американским врачом H.Bird. В основе этого неврастенического синдрома лежит «раздражительная слабость» - повышенная эмоциональная возбудимость и быстрая истощаемость. Больные становятся гиперсенситивными, вспыльчивыми. При этом они обычно обостренно воспринимают и импульсацию, идущую из собственных тканей и органов, что ведет к сенестопатиям, тревоге в отношении своего соматического состояния. Фиксация на обусловившей невроз стрессовой ситуации приводит к тому, что она занимает подчас первый план сознания больного. Он не может сосредоточиться на выполняемой работе, плохо усваивает текущую информацию и жалуется на расстройство памяти. Настроение понижено вплоть до выраженной депрессии, высказывания пессимистичны, нарушены сон и аппетит, имеются постоянные или пароксизмальные вегетативные расстройства.

Иногда вегетативные расстройства доминируют и в неврологическом статусе. Вегетососудистая дистония может обусловить появление упорной головной боли. Гормональные нарушения проявляются прежде всего снижением половой потенции, фригидностью, нарушению менструального цикла. Выделяют гиперстеническую и гипостеническую форму неврастении. для гиперстенической формы характерна несдержанность, нетерпеливость, раздражительность; для гипостенической – апатия, утомляемость, истощаемость. Нередко их проявления сочетаются или в процессе болезни трансформируются друг в друга. Неврастенические расстройства обычно входят в клиническую картину и других форм неврозов, а также неврозоподобных состояний, но при неврастении они – ведущие проявления болезни.

Обсессивно-фобический невроз, или невроз навязчивых состояний, проявляется у людей с тревожно-мнительными чертами с преобладанием логического мышления над чувственной сферой (мыслительный тип по И.П.Павлову). Они стараются выявить скрытые связи между событиями, руководствуясь ошибочным представлением, что если психотравмирующая ситуация проявилась после некоего события или действия, то она в какой-то степени им обусловлена. Часто с этим связано стремление больного избегать определенных действий, поступков, заменять их другими, подчас нелепыми, при этом со временем у него могут сформироваться своеобразные навязчивые ритуалы. Опасаясь неудачи, больной не в состоянии достичь желаемого. Возможна навязчивость контрастных мыслей: страх перед пробуждением сделать то, чего делать не следует. Характерны такие навязчивые страхи, как алгофобия (боязнь боли), клаустрофобия (боязнь тесных помещений), эритрофобия (боязнь покраснеть) и др. Больной обычно осознает нелепость навязчивости и страхов, однако самостоятельно преодолеть их он не может.

Истерический невроз обычно развивается у людей с истерическими чертами личности в преморбиде, действия и поступки которых определяется эмоциями в большей степени, чем рассудком (художественный тип по И.П.Павлову). Для них характерна жажда внимания к себе, они любят выступать перед публикой, ищут признания и успеха. Проявления истерического невроза многообразны – это могут быть эмоциональные «бури», расстройства различных видов чувствительности по функциональному типу (в частности, слепота, глухота), нарушения двигательной сферы – функциональные парезы или параличи, гиперкинезы, судорожные припадки. Для больных с истерическим неврозом характерна быстрая смена настроения, демонстративность поведения, повышенная внушаемость, зачастую нелепость жалоб, поведенческих реакций. Больные нередко избегают лечения, так как проявления болезни имеют для них условную приятность и желательность. Развитие истерии иногда рассматриваются как уход от возникающих сложностей в состояние, вызывающее сочувствие и повышенное внимание, своеобразное «бегство в болезнь».

Невроз всегда обусловлен психотравмирующим воздействием и его развитие определяется личностным отношением к этому раздражителю. Для врача важно, выявляя жалобы пациента и собирая анамнез, определить особенности эмоциогенной ситуации и ее личностной значимости для больного и получить максимум информации об особенностях его личности и условий жизни и работы. Дифференцировать неврозы необходимо с неврозоподобными состояниями, психопатиями, начальными проявлениями эндогенных психозов. Необходимо выявить форму невроза и назначить соответствующее лечение.

Принципы лечения: Выведение больного из психотравмирующей ситуации (служебный конфликт, непрестижность занимаемой должности, отсутствие возможности приобретения желаемой вещи и т.д.) – рациональная психотерапия (лечение убеждением, доказательством на основании фактов и логических суждений необоснованности придания психотравмирующему фактору высокой значимости, а иногда и полное его отрицание), Лечение у психотерапевта – самовнушение (аутогенная тренировка). Медикаментозное лечение, направленное на нормализацию метаболических процессов в нервной ткани, восстановление сбалансированности функций структур, определяющих состояние эмоциональной сферы, вегетативной и эндокринной систем (седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, при выраженной астении – тонизирующие средства – женьшень, элеутерококк, психостимуляторы – ацефен, ноотропные препараты). Физиотерапевтические методы лечения (гидротерапия, бальнеотерапия).

Профилактика неврозов. Начинать следует в раннем возрасте (правильное воспитание и обучение, направленное на постепенное расширение у ребенка запаса навыков и знаний, которые могут быть полезны ему не только в повседневной жизни, но и в возможных нестандартных жизненных ситуациях). Полноценное профессиональное образование. Как следствие уменьшение стрессовых ситуаций в служебных условиях. Поддержание соматического и психического здоровья, хорошая физическая подготовка, закаливание, сведение к минимуму употребление спиртных напитков.

Каждый человек с детства должен соизмерять свои желания и потребности с реальными возможностями, привыкать к мысли, что жизнь сопряжена с необходимостью выполнять определенные обязанности, приобщаться к труду. В процессе воспитания и обучения ребенку необходимо внушать уважение к работе, поощрять его стремление к активной деятельности, приучать к преодолению препятствий на пути к поставленной цели. Человек, обладающий знаниями, опытом, умениями, культурой, способен адекватно воспринимать происходящие события. В трудные моменты жизни он меньше подвержен страху, панике, чувству безысходности и обреченности, способен правильно оценить ситуацию, принять верное решение найти оптимальный выход из затруднительного положения.

Вегетативная дистония, вегетативный криз (паническая атака): этиология, патогенез, клиника, диагностика. Основным предназначение ВНС является, во-первых, удержание всех функциональных параметров деятельности различных систем в границах гомеостаза, т.е. поддержание постоянства внутренней среды; во-вторых, вегетативное обеспечение различных форм умственной и физической деятельности, адаптация к меняющимся внешним средовым условиям.

.Пока не вставляю 30-й слайд!!!!!!!!!!!!

Панические расстройства. Паническая атака (ПА) или вегетативный криз (ВК) — это наиболее яркое и драматичное проявление панических расстройств (ПР). Слово "паника" берет свое происхождение от имени древнегреческого бога "Пана". Согласно мифам, неожиданно появлявший­ся Пан вызывал такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не разбирая дороги, не отдавая себе отчета в том, что само бегство могло гро­зить гибелью.

Существуют клинические критерии для диагностики панических рас­стройств: A. Приступы, во время которых 4 или более из перечисленных ниже симптомов возникают внезапно и достигают пика в течение 10 мин: • ощущение нехватки воздуха, одышка; • пульсации, сердцебиения; • дискомфорт в левой половине грудной клетки; • головокружение, неустойчивость; • затруднение дыхания, удушье; • слабость, дурнота, предобморочное состояние; • озноб, тремор; • волны жара и холода; • потливость; • парестезии; • страх смерти; • дереализация, деперсонализация; • страх совершить неконтролируемый поступок. Б. Повторяемость приступов. На протяжении 4 нед должно быть по крайней мере 4 приступа. B. Появление приступов вне зависимости от какого-либо органического фактора (например, кофеиновой интоксикации или гипертиреоза).

Типичная ПА включает в себя перечисленные выше симптомы, причем страх смерти практически всегда возникает в первых приступах, а нередко сопровождает и все последующие. Однако, в неврологической и терапевти­ческой практике клиническая картина пароксизмов может существенно отличаться от типичной. Так, во время приступа больной может не испы­тывать страха, тревоги: неслучайно такие ПА называют "паникой без пани­ки" или "нестраховыми ПА". Некоторые больные испытывают при ПА чув­ство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев бывает ощущение тоски, безысходности, появляются "беспричинные" сле­зы и т. д. В структуре некоторых ПА наряду с типичными симптомами мо­гут присутствовать и другие — атипичные, т. е. не включенные в перечис­ленные выше критерии, а именно: локальные или диффузные боли, рвота, отдельные сенестопатические ощущения, мышечное напряжение, функ­ционально-неврологические симптомы. Под функционально-неврологиче­скими симптомами мы имеем в виду истерические (психогенные) невроло­гические феномены: чувство "кома в горле"; ощущение слабости в руке или ноге; нарушение зрения или слуха; расстройство походки; нарушение речи или голоса; утрата сознания, ощущение, что тело выгибается; судоро­ги в руках или ногах.

В межприступном периоде у больных, как правило, развиваются перма­нентные психовегетативные нарушения, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. У больных с типичными ПА вскоре после появления пароксизмов выявляется агорафобический син­дром. У больных с паническими атаками страх касается любой ситуации, потенциально "угрожаемой" развитию приступа. Такими ситуациями могут быть пребывание в толпе, в магазине, в метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание до­ма в одиночестве и т. д. Агорафобия обусловливает соответствующее огра­ничительное поведение, которое позволяет избежать приступа: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляют­ся далеко от дома и в итоге практически становятся полностью беспомощ­ными и социально дезадаптированными.

Страхи больных с паническими атаками могут касаться определенных заболеваний, с которыми, якобы, связаны тревожащие симптомы, напри­мер инфаркт, инсульт. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять свой пульс, проверять АД, делать повторные ЭКГ и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. В таких случаях развивается ипохондрический синдром. В качестве вторичного синдрома может развиться депрессия (часто с выраженной астенией, снижением социальной активности, пищевых, сек­суальных мотиваций, диссомническими расстройствами и т. д.).

По данным статистики, ПА наблюдаются у 3 % популяции и у 6 % лиц, первично обращающихся за медицинской помощью. Болезнь наиболее часто встречаются в возрасте от 25 до 64 лет с некоторым преобладанием в группе 25—44 года; реже всего ПА наблюдаются в возрасте старше 65 лет. Среди больных с паническими расстройствами преобладают женщины. Более чем у половины больных одновременно наблюдаются панические атаки в период сна и бодрствования, и менее чем у четверти приступы на­блюдаются исключительно во сне. Необходимо различать ПА сна и устра­шающие сновидения, из которых пробуждается больной, испытывая чувст­во страха и сопровождающие его вегетативные симптомы.

Развитие паники в период сна нередко приводит к формированию стра­ха перед сном, последующей депривации сна, что в свою очередь усугубля­ет тяжесть болезни и социальную дезадаптацию. К последним относятся уход с работы, инвалидность с необходимостью финансовой поддержки, частая потребность в медицинской помощи, в том числе и неотложной, пребывание в стационаре. Специальные исследования, проведенные на больших контингентах, показали, что до 30 % больных паническими рас­стройствами прибегали к "Скорой помощи" при том, что в популяции этот показатель равен 1 %. По поводу эмоциональных расстройств в стационаре лечились 35 % больных с паническими расстройствами, а по поводу "сома­тических" проблем — 20 %. Кроме того, необходимо учитывать невозмож­ность самостоятельного передвижения вне дома, оставаться одному дома, т.е. степень агорафобического синдрома и ограничительного поведения, также обусловливающие социальную дезадаптацию. У больных с невротическими расстройствами в клинической картине часто ведущими являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые со­стояния (обсессии).

Лечение. Лечение невротических расстройств является, как правило, задачей, в которой необходимо участие как невролога, так и психотерапевта. Разли­чают симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов болезни, вызывающих физический дискомфорт и социальную дезадаптацию и этиопатогенетическое, при котором оказывается воздейст­вие на различные звенья патогенеза невроза. Важно отметить, что недооценка психологической составляющей нев­роза, скрытая фасадом полиморфных вегетативно-соматических и функ­ционально-неврологических расстройств, ориентирует неврологов и интер­нистов в плане поисков разнообразных схем фармакотерапии (сосудистой, метаболической, седативной и т.д.), а минимальный эффект от этих "кур­сов" лечения приводит пациентов к убеждению о "непонятности" и "неиз­лечимости" заболевания, что в свою очередь ведет к хронизации болезни. .

Лечение панических расстройств. Фармакотерапия больных с паниче­скими расстройствами предполагает несколько терапевтических стратегий: • купирование самого приступа; • предупреждение повторного возникновения пароксизмов; • купирование вторичных психовегетативных синдромов. Купирование ПА. Собственный опыт купирования приступа обычно появляется у больного уже после нескольких ПА. Для купирова­ния первых, как правило, самых тяжелых пароксизмов больной прибегает к помощи врача (вызов "скорой помощи"), при последующих приступах, убедившись, что катастрофы не происходит, пациент находит собственные способы купировать атаку. Обычно — это использование препаратов, вы­бор которых в значительной степени зависит от представлений больного о характере болезни и первого опыта общения с медициной. Прием типич­ных бензодиазепинов является наиболее эффективным способом купиро­вания приступов. Однако при таком симптоматическом способе лечения дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием бензодиазепинов и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА. Таким образом, купирование отдельных ПА с помощью бензодиазепинов не только не приводит к излечению больного, но и спо­собствует прогрессированию и хронизации болезни.

Предупреждение повторного возникновения ПА. Мно­гочисленные исследования показали, что наиболее эффективными в пре­дупреждении ПА являются: антидепрессанты (АД) и атипичные бензодиазепины (АБД). Клинический опыт показывает, что применение препаратов той и дру­гой группы имеет свои положительные и отрицательные стороны. Извест­но, что при использовании трициклических АД, в первую декаду лечения может наблюдается обострение симптоматики — тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА. Побочные реакции на три циклические АД в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запором, увеличением массы тела. Вы­шеописанные симптомы могут приводить на первых этапах к вынужденно­му отказу от лечения, тем более, что клинический антипанический эф­фект, как правило, отсрочен на 2-3 нед от начала терапии.

В качестве положительных моментов необходимо отметить, что при лече­нии ПА эффекта удается достигнуть, применяя малые дозы антидепрессан­тов или атипичных бензодиазепинов. Так, положительный результат отмеча­ется при следующих суточных дозах препаратов: 75 мг амитриптилина, 25-50 мг кломипрамина, 30-60 мг миансерина, 20 мг флуоксетина, 50 мг сертралина, 20 мг ципрамила, 2 мг клоназепама, 2-3 мг альпразолама.

Купирование вторичного психовегетативного синдрома. В лечении больных паническими расстройствами нередко приходится комбинировать базовые препараты, направленные на предупреждение повторных ПА, с препаратами, позволяющими воздействовать на вторичные психовегетативные синдромы. Как уже упоминалось выше, это могут быть астенодепрессивные, ипохондри­ческие, обсессивнофобические и истерические синдромы. В этих ситуациях целесообразным является добавление препаратов из группы нейролептиков (сонапакс 10-25мг, 2-3 раза в день, терален 5 мг, 3-4 раза в день). Лечение больных истерией остается одной из наиболее трудных про­блем, в значительной степени это связано с условной желательностью и вторичной выгодой от симптома. .

При нестабильных, преходящих функционально-неврологических сим­птомах, часто сочетающихся с болевыми, сенестопатическими, ипохондри­ческими и тревожно-депрессивными синдромами эффективным может быть сочетанное применение антидепрессантов и нейролептиков. При устойчи­вых, стабильных истерических неврологических синдромах медикаментозная терапия по эффективности практически равна плацебо, так же неэффектив­на и гипнотерапия; альтернативой является личностно-ориентированная психотерапия с реконструкцией базовых мотиваций личности. Лечение как депрессивных, так и обсессивно-фобических расстройств требуют назначе­ния прежде всего антидепрессантов. Ведущие ипохондрические расстройства обусловливают назначения малых нейролептиков. Доза используемых средств должна быть достаточной и индивидуально подобранной.

При астенических состояниях (особенно при сочетании с артериальной гипотонией) можно рекомендовать прием стимулирующих препаратов (адаптогенов) — настойку женьшеня (10 мл, 2 раза в день), элеутерококка (25 капель, 2 раза в день), лимонника (20 капель, 2 раза в день), когитума (10 мл, 2 раза в день), стимола (200 мг, 3 раза в день), берокки (1-2 таблет­ки в день), перитола (4 мг, 3-4 раза в день), ноотропила (400 мг, 3-6 раз в день), церебролизина (5-10 мл в день), препаратов гинко билобы — танакан, билобил (40 мг, 3 раза в день).

В качестве мягких седативных средств можно рекомендовать новопас-сит (5 мл, 3 в день), персен — сочетание валерианы и пустырника (1-2 драже в день), глицин (100 мг, 4-6 раз в день), грандаксин (50 мг, 3 раза в день), фенибут (250 мг, 2-3 раза в день), атаракс (10-25 мг, 2-3 раза в день), транксен (10 мг 2-3 раза в день). При наличии сопутствующих нарушений в комплексную терапию включают симптоматические средства. В случае вестибулярных расстройств применяют препараты, снижающие вестибулярную возбудимость (беллатаминал (1 драже 3 раза в день), бетагистин (1-2 таблетки, 3 раза в день), торекан (6,5 мг, 2-3 раза в день). При тахикардии, склонности к артери­альной гипертензии целесообразно добавление препаратов уменьшающих активность а- и (δ-адренорецепторов: пропранолол (10 мг, 3-4 раза в день), пирроксан (15 мг, 3 раза в день). При вазомоторных расстройствах (феномен Рейно, сосудистые цефалгии) рекомендуется применять блокаторы кальцевых каналов — верапамил (40 мг, 3-4 раза в день).

Поскольку ведущими этиологическим фактором невротических расстройств является психогения, то психотерапия должна быть основным подходом к лечению неврозов. Сегодня хорошо показана эффективность плацебо-лечения, достигающая 40-60%, поэтому можно ожидать, что це­ленаправленное лечение словом окажется существенно более эффектив­ным. Действительно результаты лечения исключительно психотерапией панических расстройств показали 95% эффективность, в значительной степени сохранившуюся в катамнезе [Вейн А.М., 1997].

Современные психотерапевтические стратегии в лечении неврозов принципиально можно разделить на 3 группы: симптоматическая психоте­рапия; психотерапия, направленная на патогенетические механизмы нев­роза; личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [Карвасарский Б.Д., 1990]. В симптоматическую психотерапию (первая группа) включены методи­ки, целью которых является воздействие на эмоциональные, вегетативно-соматические и функционально-неврологические симптомы, а также об­щее состояние пациента. К этой категории методов можно отнести гипноз, внушение и самовнушение, инструментальный гипноз и наркогипноз, ау­тотренинг (в индивидуальном и групповом режимах). С помощью подоб­ных методик достигаются снятие тревожного напряжения, общая релакса­ция, придание оптимизма, уверенности в себе, усиливается мотивация больного на выздоровление. Кроме того, такого рода методы эффективны в лечении отдельных невротических симптомов, особенно, если они воз­никли остро и в рамках невротических реакций (например, истерический мутизм, психогенная одышка, страх еды и т.д.).

Вторую группу психотерапевтических воздействий составляют методы, которые можно определить как воздействующие преимущественно на па­тогенетические механизмы неврозов. К этой группе условно можно отне­сти рациональную психотерапию, условно-рефлекторные или поведенче­ские техники, когнитивные методики, телесно-ориентированные методы, нейролингвистическое программирование, холотропную терапию, методы так называемой "пародоксальной интенции" и др. Сутью воздействия этой группы методов является "переучивание" больного, снятие патологически зафиксированных форм поведения, ошибочных, искаженных оценок, фор­мирование "санирующих" стереотипов поведения, создание предпосылок для адекватного отреагирования бессознательно подавленных, вытеснен­ных социально неприемлимых эмоций и аффектов (например, агрессии).

Третью группу составляют методы лечения, направленные на этиологи­ческий фактор. Целью этих методов является раскрытие невротического конфликта, осознание больным взаимосвязи симптома и патологической "системы отношений личности" и искаженных паттернов поведения. Дан­ные методики направлены на устранение конфликтов, возникших в ран­нем детстве, или на актуальные проблемы личности; основной их целью является реконструкция личности. К этой группе методов можно отнести психодинамическую терапию (психоанализ и психоаналитическая тера­пия), гештальттерапию, семейную психотерапию и др. Наряду с описанными выше методами должны быть упомянуты библио­терапия, музыкотерапия, арттерапия, хореотерапия, воздействующие на аф­фективные, эмоционально-мотивационные и когнитивные сферы личности. (например, агрессии).

В лечении неврозов большое место уделяется физиогенным методам ле­чения, среди которых иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная гим­настика и массаж. Условно к физиогенным методам можно отнести лече­ние с помощью биологической обратной связи (БОС), фототерапию и комплексное термо-, одоро-, музыко- и световоздействие.