Скачать презентацию ЛС влияющие на сосудистый тонус Цель занятия Скачать презентацию ЛС влияющие на сосудистый тонус Цель занятия

ЛС влияющие на сосудистый тонус.pptx

  • Количество слайдов: 64

ЛС влияющие на сосудистый тонус ЛС влияющие на сосудистый тонус

Цель занятия обучить студентов выбору лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус и их режимов Цель занятия обучить студентов выбору лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус и их режимов дозирования для проведения эффективной и безопасной, индивидуализированной, контролируемой фармакотерапии с использованием основных данных по их фармакодинамике, фармакокинетике, взаимодействию, нежелательных побочных реакций.

Основные этапы развития сердечно- сосудистого заболевания Ишемия миокарда Коронарный тромбоз ИБС Атеросклероз Эндотелиальная дисфункция Основные этапы развития сердечно- сосудистого заболевания Ишемия миокарда Коронарный тромбоз ИБС Атеросклероз Эндотелиальная дисфункция Инфаркт миокарда Аритмии и снижение массы сердца Ремоделирование Факторы риска Гипертония Холестерин Сахарный диабет Инсулинорезистентность Курение Терминальное поражение сердца Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Распространенность, осведомленность, лечение и контроль АГ (19 стран) Численность населения: 2, 3 млрд Старше Распространенность, осведомленность, лечение и контроль АГ (19 стран) Численность населения: 2, 3 млрд Старше 25 лет: 1, 4 млрд С гипертензией: 427 млн (33%) Осведомлены: 213 млн (17%) Лечится: 144 млн (10%) Контролирует: 48 млн (3% или 10% гипертоников) Возраст 60 -65 лет: у 9 из 10 без гипертонии в последующие годы она разовьется

Симптоматическая и эссенциальная АГ Симптоматическая: почки, ЦНС, эндокринная система, ятрогения Высокое АД, резистентность к Симптоматическая и эссенциальная АГ Симптоматическая: почки, ЦНС, эндокринная система, ятрогения Высокое АД, резистентность к лекарствам Эссенциальная: объемозависимая (гипергидратационная), катехоламинзависимая, кальцийзависимая Роль РААС (2 пути образования АТ 2 – CAGE) Осложнения АГ: почки, ССС, ЦНС, глаз

Распространенность артериальной гипертонии в РФ 100 % Мужчины ( 39%) Женщины ( 41%) АД>=140/90 Распространенность артериальной гипертонии в РФ 100 % Мужчины ( 39%) Женщины ( 41%) АД>=140/90 мм рт. ст. 80 60 40 20 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Возрастные группы 80 -89 90 + Национальная представительная выборка

Снижение САД в среднем на 12 - 13 мм рт. ст. приводит к снижению Снижение САД в среднем на 12 - 13 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития • ИБС на 21% • Инсульта на 37% • Смертности от сердечно - сосудистых заболеваний на 25% • Общей смертности на 13% В РФ инсульт чаще, чем в США в 5 -7 раз

Уровень АД – ориентиры для лечения Степени повышения АД: Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Повышенное Уровень АД – ориентиры для лечения Степени повышения АД: Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Повышенное степень 1 степень 2 степень 3 САД <120 <130 130 -139 140 -159 160 -179 >180 > Риск – САД, пульсовое АД ДАД <80 <85 85 -89 90 -99 100 -109 >110

ФР, ПОМ, АКС • ФР: Возраст (М > 55, Ж > 65) , курение, ФР, ПОМ, АКС • ФР: Возраст (М > 55, Ж > 65) , курение, ОХ > 6, 5 • ПОМ: ГЛЖ, протеинурия, креатинемия, УЗИ, ангио- признаки АС бляшки, сужение артерий сетчатки • АКС: – ЦНС – инсульт, транзиторная ишемия – Сердце – ИМ, СН, реваскуляризация – Почки – ПН – СД, диаб. ретинопатия – Сосуды – периф. артерииты, аневризма

Стратификация риска у больных с АГ ФР, ПОМ и СЗ АД( мм. рт. ст) Стратификация риска у больных с АГ ФР, ПОМ и СЗ АД( мм. рт. ст) Высокое нормальное 130 -139/85 -89 АГ 1 ст 140159/90 -99 АГ 2 ст 160179/100 -109 АГ 3 ст выше 180/110 Нет ФР Незначительн ый риск Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1 -2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. риск Больше или равно 3 ФР, ПОМ, МС и СД Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС Очень высокий доп. риск

Пациенты с высоким и очень высоким риском • САД ≥ 180 мм рт. ст. Пациенты с высоким и очень высоким риском • САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. • САД >1 б 0 мм рт. ст. при низком ДАД (<70 мм рт. ст. ) • Сахарный диабет • Метаболический синдром • ≥ 3 факторов риска • ПОМ: - ГЛЖ по данным ЭКГ или Эхо. КГ - УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0, 9 мм или атеросклеротическая бляшка) - Увеличение жесткости стенки артерий - Умеренное повышение сывороточного креатинина - Уменьшение СКФ или клиренса креатинина - Микроальбуминурия или протеинурия • Ассоциированные клинические состояния

Целями лечения артериальной гипертонии являются: нормализация АД; защита органов-мишеней: сердца, почек, сосудов, мозга; улучшение Целями лечения артериальной гипертонии являются: нормализация АД; защита органов-мишеней: сердца, почек, сосудов, мозга; улучшение качества жизни; улучшение прогноза жизни

Эффективность фармакотерапии АГ Повышают: ограничение соли, алкоголя, снижение массы тела, физическая активность, адекватный уровень Эффективность фармакотерапии АГ Повышают: ограничение соли, алкоголя, снижение массы тела, физическая активность, адекватный уровень К и Mg Снижают: ОК, эритропоэтины, ГКС, НПВС, циклоспорин, катехоламины, эфедрин Зависит от эффективности, безопасности (комплайенс), эконом. доступности лекарств

Уровень АД как критерий эффективности лечения АГ Целевой уровень: < 140/90 (+СД < 130/80) Уровень АД как критерий эффективности лечения АГ Целевой уровень: < 140/90 (+СД < 130/80) Тщательно соблюдать технику Офисное АД – на 5 мм выше Автоматы и полуавтоматы часто дают ошибки Суточное мониторирование – оценка выраженности ночного снижения Частое измерение АД самим больным – вариант. В США целевого уровня при лечении АГ достигает 27%, в РФ – 8% (женщины – 14%) Бойцов С. А. , 2005

Алгоритм AВCД (британские рекомендации, 2007) А –АПФ- или АТ-2 рецепторов ингибиторы В - В-блокаторы Алгоритм AВCД (британские рекомендации, 2007) А –АПФ- или АТ-2 рецепторов ингибиторы В - В-блокаторы С – блокаторы кальциевых каналов Д – диуретики У молодых – чаще АВ У пожилых – чаще СД Комбинации: (А или В) + (С или Д) При неэффективности: (А или В) +С+Д или А+В+С+Д В+Д – выше риск диабета

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО ФР, ПОМ и СЗ АД( Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО ФР, ПОМ и СЗ АД( мм. рт. ст) Высокое нормальное 130139/85 -89 АГ 1 ст 140 -159/9099 АГ 2 ст 160 -179/100 -109 АГ 3 ст выше 180/110 Нет ФР Снижение АД не требуется Изменение ОЖ при Изменение ОЖ на отсутствии несколько недель контроля АД + ЛТ при отсутствии контроля АД + ЛТ Изменение ОЖ+ немедленная Лт 1 -2 ФР Изменение ОЖ на несколько недель при отсутствии контроля АД + ЛТ Изменение ОЖ+ немедленная Лт Больше или равно 3 ФР, ПОМ, МС и СД Изменение ОЖ +ЛТ Изменение ОЖ+ немедленная Лт АКС Изменение ОЖ+ немедленная Лт

МОНО- ИЛИ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Определение уровня АД, наличия ПОМ, ФР, АКС Выбор между Монотерапия МОНО- ИЛИ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Определение уровня АД, наличия ПОМ, ФР, АКС Выбор между Монотерапия (МТ) –низкие дозы 2 препарата – низкие дозы Если ЦД не достигнуто МТ прежним препаратом (полная доза) МТ другим препаратом (низкая доза) Предыдущая комбинация (полная доза) 3 -й препа-рат (низкая доза) Если ЦД не достигнуто Комбинация 2 -3 препаратов Монотерапия в полной дозе Комбинирование в эффективных дозах

АГ и лекарства - 1 Класс Польза П/п абс П/п относ Диуретикитиазиды ХСН, ИСАГ, АГ и лекарства - 1 Класс Польза П/п абс П/п относ Диуретикитиазиды ХСН, ИСАГ, Подагра АГ у пожилых Беременность, ДЛП Диуретики петлевые ХСН, ХПН Антагонисты ХСН, после альдостерона ИМ Гиперкалиемия, ХПН

Диуретики при АГ Равномерно снижают САД и ДАД Выгодны при энцефалопатии Выгодны при сочетании Диуретики при АГ Равномерно снижают САД и ДАД Выгодны при энцефалопатии Выгодны при сочетании АГ и СН Обычно не дают толерантности и рикошета Эффективны в сочетании с другими группами Экономически приемлемы Низкие дозы – редкое развитие ПН У пожилых – дисфункция почек (дистрофия со снижением натрийуреза) – самостоятельное значение

Механизм действия диуретиков • • Натрийурез Уменьшение объема плазмы крови Снижение чувствительности к катехоламинам Механизм действия диуретиков • • Натрийурез Уменьшение объема плазмы крови Снижение чувствительности к катехоламинам Вазодилатация

Фармакодинамические эффекты тиазидных и петлевых диуретиков • Уменьшение объема циркулирующей и внеклеточной жидкости • Фармакодинамические эффекты тиазидных и петлевых диуретиков • Уменьшение объема циркулирующей и внеклеточной жидкости • Снижение сердечного выброса в начале лечения • Снижение ОПСС при продолжительном применении • Прямое вазодилатирующее действие

Диуретики • На фоне применения диуретиков АД снижается постепенно (за исключением фуросемида в неотложных Диуретики • На фоне применения диуретиков АД снижается постепенно (за исключением фуросемида в неотложных ситуациях), полный эффект развивается через 2– 4 нед регулярного приема и в большинстве случаев однократное использование, независимо от еды, обеспечивает длительный антигипертензивный эффект.

Диуретики Препарат Кратность Гипотиазид Фуросемид Индапамид Хлорталидон Доза (мг) 12, 5 -25 40 -80 Диуретики Препарат Кратность Гипотиазид Фуросемид Индапамид Хлорталидон Доза (мг) 12, 5 -25 40 -80 2, 5 25 -50 1 1 Реально в РФ используют гипотиазид или индапамид Белоусов Ю. Б. и соавт, 2005 ( «Пифагор» )

Нежелательные эффекты диуретиков Потеря К Контринсулярный эффект Атерогенное действие > активности РААС Ото-, нефротоксичность Нежелательные эффекты диуретиков Потеря К Контринсулярный эффект Атерогенное действие > активности РААС Ото-, нефротоксичность < эффекта на фоне ПН, НПВС ТД п/показаны: подагра, СД, непереносимость СА Индапамид менее токсичен, чем гипотиазид чаще гипокалиемия, может удлинять QT, предрасполагать к аритмии типа «пируэт»

Рефрактерность к диуретикам ПН Избыток Na Гипопротеинемия НПВС Рефрактерность к диуретикам ПН Избыток Na Гипопротеинемия НПВС

АГ и лекарства - 2 Класс Польза П/п абс П/п относ В-адреноблокаторы ХСН (с АГ и лекарства - 2 Класс Польза П/п абс П/п относ В-адреноблокаторы ХСН (с малых доз), ИБС, берем, тахиаритмии Блокады, БА НТГ, ХОБЛ, периф. а/склероз физ. активность, БКК дигидро- ИБС, ИСАГ, пиридины пожилые, периф. а/склероз, берем. Тахиаритмии, ХСН Альфаблокаторы ХСН ДГП, ДЛП Ортост. гипотония

В-блокаторы Препарат Пропранолол Атенолол Надолол Бисопролол Метопролол Карведилол Доза 20 -80 50 -100 40 В-блокаторы Препарат Пропранолол Атенолол Надолол Бисопролол Метопролол Карведилол Доза 20 -80 50 -100 40 -240 10 100 12, 5 -25 Кратность 2 -3 1 1 2 Наиболее часто в РФ используют метопролол и атенолол Белоусов Ю. Б. и соавт, 2005 ( «Пифагор» )

Классификация В-блокаторов 1. -адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол и др. ); Классификация В-блокаторов 1. -адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол и др. ); б) 1 -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др. ). 2. -адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: а) неселективные (лабетолол и др. ); б) 1 -селективные? ? (карведилол)

Механизмы антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов • уменьшение ЧСС и МО • уменьшение секреции ренина (на Механизмы антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов • уменьшение ЧСС и МО • уменьшение секреции ренина (на 60%) • снижение секреции катехоламинов и ослабление эффектов СНС • влияние на ЦНС (блокада β-адренорецепторов гипоталамуса и продолговатого мозга) • снижение атриовентрикулярной проводимости позволяет применять бета-адреноблокаторы в качестве антиаритмических средств

К фармакодинамике В-блокаторов При сочетании АГ с СН, ИБС, аритмиями Селективные : < бронхоспазм, К фармакодинамике В-блокаторов При сочетании АГ с СН, ИБС, аритмиями Селективные : < бронхоспазм, гипогликемия, < повышают ОПСС, < вазоконстрикция на катехоламины (курение, стресс) Липофильные (пропранолол, метопролол, карведилол) > всасываются, лучше проникают в ЦНС Гидрофильные (атенолол, надолол) < всасываются и метаболизируются

Побочные эффекты В-блокаторов Депрессия, избыточная гипотония, брадикардия Бронхоспазм Гипогликемия Обострение болезни Рейно, вариантной стенокардии, Побочные эффекты В-блокаторов Депрессия, избыточная гипотония, брадикардия Бронхоспазм Гипогликемия Обострение болезни Рейно, вариантной стенокардии, < почечного кровотока Секс. расстройства?

Какие β-блокаторы использовать? Данные мета-анализа свидетельствуют, что: 1. бисопролол, карведилол и метопролол улучшают прогноз Какие β-блокаторы использовать? Данные мета-анализа свидетельствуют, что: 1. бисопролол, карведилол и метопролол улучшают прогноз при сердечной недостаточности; 2. метопролол, пропранолол и тимолол уменьшают смертность после инфаркта миокарда; 3. метопролол и бисопролол улучшают прогноз при ИБС, при стабильной стенокардии и у пациентов с высоким риском; 4. карведилол не вызывает изменения почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации - нефропротекторное действие, уменьшает число больных с микроальбуминурией на 60%, в то время как при лечении атенололом число таких больных увеличивается. 5. атенолол уступает другим препаратам, особенно в предотвращении инсультов, нет оснований к применению после инфаркта миокарда или при сердечной недостаточности. (BMJ 2007; 334: 946 -949 (5 May), Clinical Review blockers in hypertension and cardiovascular disease H T Ong )

К фармакодинамике БКК АГ+ИБС! < гипертрофию миокарда Натрийурез Вазодилатация Поносы, отек лодыжек Систолическая дисфункция, К фармакодинамике БКК АГ+ИБС! < гипертрофию миокарда Натрийурез Вазодилатация Поносы, отек лодыжек Систолическая дисфункция, брадиаритмии

Блокаторы кальциевых каналов • 2 основных типа блокаторов кальциевых каналов: Дигидропиридины – Нифедипин, Амлодипин, Блокаторы кальциевых каналов • 2 основных типа блокаторов кальциевых каналов: Дигидропиридины – Нифедипин, Амлодипин, нормодипин Уменьшение постнагрузки, расширение артериол, отрицательный инотропный эффект. Не-дигидропиридины – Дилтиазем, Верапамил К тому же имеют отрицательный хронотропный эффект, действуя на SA & AV узлы. Больший отрицательный инотропный эффект, за исключением Амлодипина Побочные эффекты: Головная боль, головокружение, особенно Нифедипин Тахикардия (рефлекторная, особенно препараты короткого действия); Отек лодыжек (нет показания к применению мочегонных); Не-дигидропиридины: сердечный блок (особенно вместе с ßблокаторами) • Показания: Стенокардия (особенно вазаспастический вариант), гипертония, синдром Рейно

Блокаторы кальциевых каналов – антагонисты кальция • Эту группу препаратов объединяет способность обратимо блокировать Блокаторы кальциевых каналов – антагонисты кальция • Эту группу препаратов объединяет способность обратимо блокировать ток кальция внутрь клетки по так называемым медленным кальциевым каналам. Таким образом, антагонисты кальция могут воздействовать на гладкомышечные клетки сосудов, клетки миокарда, клетки проводящей системы сердца. • Не вызывают метаболических нарушений в организме: они не влияют на уровень глюкозы и мочевой кислоты (как диуретики), а также на уровень калия (как диуретики и ингибиторы АПФ). Антагонисты кальция не имеют таких неприятных побочных действий, как кашель (в отличие от ингибиторов АПФ), нарушения сексуальной функции (в отличие от b-адреноблокаторов и диуретиков).

@1 -адреноблокаторы Препарат Доксазозин Теразозин Доза (мг/д) 2 -4 1 -4 Выгодны при : @1 -адреноблокаторы Препарат Доксазозин Теразозин Доза (мг/д) 2 -4 1 -4 Выгодны при : облитерирующем атеросклерозе, аденоме простаты Позитивное влияние на липидный обмен Опасность гипотонии первой дозы

АГ и лекарства - 3 Класс Польза П/п абс и. АПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, АГ и лекарства - 3 Класс Польза П/п абс и. АПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, ИМ, нефропатии (СД) Берем, гиперкалиемия, стеноз A. renalis Блокаторы АТ СД –нефропарецепто-ров тия, ГЛЖ, кашель от и. АПФ АИР МС, СД П/п относ То же Тяжелая СН, блокады

Возможности медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему Ангиотензиноген ББ Ренин Ангиотензин I и. АПФ Ангиотензин Возможности медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему Ангиотензиноген ББ Ренин Ангиотензин I и. АПФ Ангиотензин II Альдостерон АРА АТ 1 рецептор Спиронолактон

Желудочковые нарушения ритма – основная причина смерти пациентов с ХСН Факторы, увеличивающие риск внезапной Желудочковые нарушения ритма – основная причина смерти пациентов с ХСН Факторы, увеличивающие риск внезапной смерти у пациентов с ХСН: • Электролитный дисбаланс • Миокардиальный фиброз • Дисфункция левого желудочка • Чрезмерная нейрогуморальная активация, прежде всего гиперпродукция альдостерона Ramires FJ; Mansur A; Coelho O // Am J Cardiol 2000 May 15; 85(10): 1207 -11

ИАПФ Препарат Каптоприл Эналаприл Квинаприл Рамиприл Периндоприл Фозиноприл Спираприл Доза 12, 5 -25 -50 ИАПФ Препарат Каптоприл Эналаприл Квинаприл Рамиприл Периндоприл Фозиноприл Спираприл Доза 12, 5 -25 -50 5 -20 10 -80 2, 5 -5 -10 4 10 6 Кратность 2 -3 1 -2 1 1 Наиболее часто в РФ используют эналаприл Белоусов Ю. Б. и соавт, 2005 ( «Пифагор» )

Фармакокинетическая классификация и. АПФ • Тип 1 – липофильные каптоприлоподобные соединения – являются активными Фармакокинетическая классификация и. АПФ • Тип 1 – липофильные каптоприлоподобные соединения – являются активными веществами • Тип 2 – липофильные пролекарства – после всасывания из ЖКТ гидролизуются в активные метаболиты (цилазаприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл, спираприл) • Тип 3 - неметаболизирующиеся гидрофильные лекарства – циркулируют вне связи с белками. Выводятся в неизменённом виде (лизиноприл)

Механизм антигипертензивного действия и. АПФ • Прямое устранение вазоконстрикции • Снижение секреции альдостерона, приводящее Механизм антигипертензивного действия и. АПФ • Прямое устранение вазоконстрикции • Снижение секреции альдостерона, приводящее к устранению вазоконстрикции, уменьшению задержки натрия и воды • Активация калликреин-кининовой системы (уменьшение инактивации брадикинина и кининов), приводящая к накоплению кининов в тканях, увеличению синтеза простагландинов, следствием чего являются вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза • Уменьшение образования вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ (норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин – 1) • Улучшение функции эндотелия, приводящее к повышению высвобождения оксида азота

Преимущества ИАПФ при АГ Кардиопротекция Антигипертрофический эффект < активности САС, почечной вазоконстрикции Полезны при Преимущества ИАПФ при АГ Кардиопротекция Антигипертрофический эффект < активности САС, почечной вазоконстрикции Полезны при сочетании АГ с СН, ИБС Полезны! При диабете Хорошо сочетаются с тиазидами Сохраняют брадикинин: стимуляция 3 эпителиальных релаксирующих факторов: NO простациклина Эндотелиального фактора гиперполяризации (К каналы)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Под влиянием ингибиторов АПФ происходят следующие изменения уровней гормонов: · увеличение Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Под влиянием ингибиторов АПФ происходят следующие изменения уровней гормонов: · увеличение секреции ренина; · увеличение ангиотензина I; · снижение ангиотензина II; · снижение секреции альдостерона. В настоящее время нет оснований предполагать, что механизмы антигипертензивного действия у разных ингибиторов АПФ отличаются. Снижение АД наблюдается в первые часы после приема препарата, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через несколько недель регулярного приема.

Ингибиторы АПФ • Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и Ингибиторы АПФ • Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку). Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности n Благоприятные кардио - и нефропротективные эффекты ингибиторов АПФ позволяют сделать выбор в пользу этого класса при наличии у больных гипертрофии левого желудочка и протеинурии.

Ингибиторы АПФ • Препараты абсолютно противопоказаны для лечения АГ у беременных. Следует проявлять большую Ингибиторы АПФ • Препараты абсолютно противопоказаны для лечения АГ у беременных. Следует проявлять большую осторожность при назначении ингибиторов АПФ женщинам детородного возраста, не использующих контрацептивы. Это в полной мере относится и к больным, имеющим в анамнезе ангионевротический отек или аллергические проявления, особенно если они были связаны с применением ингибиторов АПФ. • Следует обращать внимание на гиперкалиемию, особенно в случаях почечной недостаточности, которая может увеличиться при назначении или впервые появиться после назначения ингибиторов АПФ

Побочные эффекты ИАПФ Избыточная гипотония Кашель (попробовать кромолин-натрий) Ангионевротический отек Поражение почек Осторожно!- подагра, Побочные эффекты ИАПФ Избыточная гипотония Кашель (попробовать кромолин-натрий) Ангионевротический отек Поражение почек Осторожно!- подагра, облитер. атеросклероз Противопоказаны: беременность, двусторонний почечный стеноз Чем старше больной, тем аккуратнее надо снижать давление

Антагонисты рецепторов ангиотензина II • Пролекарства (лозартан, кандесартан, тазосартан) • Активные лекарственные вещества (валсартан, Антагонисты рецепторов ангиотензина II • Пролекарства (лозартан, кандесартан, тазосартан) • Активные лекарственные вещества (валсартан, ирбесартан, эпросартан )

Фармакодинамика антагонистов рецепторов ангиотензина II - Вазодилатация - Натрийуретическое действие - Высвобождение оксида азота Фармакодинамика антагонистов рецепторов ангиотензина II - Вазодилатация - Натрийуретическое действие - Высвобождение оксида азота и простациклина - Торможение активности коллагеназы - Дифференцировка и рост эмбриональной ткани - Стимуляция апоптоза - Торможение пролиферации эндотелиальных клеток и др. антипролиферативные эффекты

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Резюме • Негативные аспекты • Позитивные аспекты - противопоказаны при Антагонисты рецепторов ангиотензина II Резюме • Негативные аспекты • Позитивные аспекты - противопоказаны при - выраженная антигипертензивная беременности активность - сомнительная ценность при - метаболическая нейтральность стенозе почечных артерий - антипролиферативные изменения ССС - ренопротективное действие? - хорошая переносимость - специфический механизм действия

Прочие антигипертензивные препараты Центрального действия (агонисты I- рецепторов) Клонидин Моксонидин Рилменидин @-метилдопа - беременность Прочие антигипертензивные препараты Центрального действия (агонисты I- рецепторов) Клонидин Моксонидин Рилменидин @-метилдопа - беременность Спазмолитики Дибазол Папаверин – не использовать!

Комбинации антигипертензивных препаратов Комбинации антигипертензивных препаратов

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов • Ко – диротон = лизиноприла (10 и 20 мг) Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов • Ко – диротон = лизиноприла (10 и 20 мг) +гидрохлоротиазида (12, 5 мг) • Коренитек, Энап-Н = Эналаприл+ гипотиазид • Метопрес = метопролол+гипотиазид • Тарка = трандалоприл+верапамил • Логимакс = фелодипин+метопролол • Нифтен = нифедипин+атенолол • Гизаар = лозартан+гипотиазид

Гипотензивная терапии у пожилых При изолированной систолической гипертонии у пациентов старше 60 лет гипотензивная Гипотензивная терапии у пожилых При изолированной систолической гипертонии у пациентов старше 60 лет гипотензивная терапия снижает смертность. Лечение может начинаться с низких доз тиазидовых диуретиков, антагонистов кальция и антагонистов ангиотензиновых рецепторов. Возможно использование и других классов препаратов. Титрование дозы должно проводиться медленно. Целевое давление остается таким жже, как и для более молодых – 140/90 мм. рт. ст. Измерение давления должно обязательно проводиться также и в положении стоя ввиду риска постуральной гипотонии. И в 80 лет нет причин отказываться от антигипертензивной терапии, если она успешна.

Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом Особое внимание – на снижение веса и сокращение Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом Особое внимание – на снижение веса и сокращение потребления соли. Целевое давление – 130/80 мм. рт. ст. Обычно комбинированная терапия. Важно использовать блокаторы ангиотензина – антагонисты рецепторов ангиотензина или ингибиторы АПФ. Необходимо предусмотреть воздействие на все факторы риска, включая статины и антиагреганты. Измерение давления должно обязательно проводиться также и в положении стоя ввиду риска постуральной гипотонии

Антигипертензивная терапия у больных с нарушением функции почек Ренальная дисфункция связана с очень высоким Антигипертензивная терапия у больных с нарушением функции почек Ренальная дисфункция связана с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий (осложнений). Меры против прогрессирования нарушения функции почек должны преследовать цели: а) контроля АД на уровне ниже 130/80 мм. рт. ст. (ниже, если протеинурия более 1 г/день); б) снижения протеинурии до нормы. Обычно требуется комбинация нескольких препаратов, включая петлевые диуретики. Уменьшить протеинурию пытаются с помощью ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов по отдельности ли в комбинации. Необходимо предусмотреть воздействие на все факторы риска, включая статины и антиаггреганты.

Антигипертензивная терапия у больных с ИБС и сердечной недостаточностью После инфаркта миокарда раннее назначение Антигипертензивная терапия у больных с ИБС и сердечной недостаточностью После инфаркта миокарда раннее назначение βблокаторов и ингибиторов АПФ/антагонистов ангиотензиновых рецепторов уменьшает риск смерти и повторного инфаркта. Антигипертензивная терапия улучшает прогноз и у больных с сердечной недостаточностью. Вероятно использование β-блокаторов, диуретиков, включая петлевые, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, спиронолактона. Назначение антагонистов кальция следует избегать.

Антигипертензивная терапия при беременности При беременности немедикаментозное лечение (включая ограничение активности и строгий контроль) Антигипертензивная терапия при беременности При беременности немедикаментозное лечение (включая ограничение активности и строгий контроль) должно быть назначено при АД 140 -149/9095 мм. рт. ст. Повышение АД выше 140/90 (с или без протеинурии) – показание к медикаментозной терапии. АД ≥ 170/110 – показание к срочной госпитализации. В нетяжелых случаях препараты выбора – метилдопа, лабетолол, антагонисты кальция, и, менее часто, β-блокаторы. В период преэклампсии с отеком легких нитроглицерин – препарат выбора. Диуретики не показаны поскольку плазменный объем уменьшается. При оказании неотложной помощи показаны лабетолол внутривенно, метилдопа или нифедипин внутрь. Гидролазин более не рекомендуется. Натрия нитропруссид может быть использован, но короткое время. Препараты кальция, рыбий жир и низкие дозы аспирина не рекомендуются. Однако, низкие дозы аспирина могут быть назначены с профилактической целью женщинам с ранним началом преэклампсии в анамнезе.

АГ в сочетании с патологией легких Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и БА. В АГ в сочетании с патологией легких Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и БА. В ряде случаев заболевания легких предшествуют развитию АГ. Препаратами выбора у таких пациентов служат БРА и АК. При наличии явных показаний больным ХОБЛ возможно назначение небольших доз некоторых β-АБ — метопролола сукцината замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола, ИАПФ и диуретиков.