LOGOГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» Профессиональный модуль

LOGOГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» Профессиональный модуль «Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих»

Семинар № 5 2, 3, 4, 5 ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

План семинара IV этап сестринского процесса. II этап сестринского процесса III этап сестринского процесса V этап сестринского процесса

LOGOII. ВТОРОЙ ЭТАП – ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ

Сестринский диагноз Это описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения: 1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры). 2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато обострением заболевания ЖКТ)

Отличия врачебного и сестринского диагнозов Врачебный диагноз Сестринский диагноз определяет болезнь нацелен на выявление реакций организма на свое состояние может оставаться неизменным в течение всей болезни может меняться каждый день или даже в течение дня связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья

Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Проанализировать данные, собранные медсестрой на I этапе СП Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено Выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности Выявить возможности пациента в удовлетворении потребностей Следует указать, что пациент не знает, не умеет, не понимает в сложившейся ситуации, что беспокоит

Источники проблем пациента 1. Заболевание или травма. 2. Лечение ( «испытывает страх перед операцией, перевязкой» ). 3. Окружающая среда, в т. ч. обстановка в ЛПО ( «духота» , «постельный дискомфорт» , «шум холодильника в палате» и пр. ). 4. Возраст ( «забывает принимать назначенные врачом препараты» ). 5. Семейные или профессиональные обстоятельства ( «волнуется за детей» , «конфликты в семье» ).

Классификация проблем пациента Проблемы пациента существующи е первичные вторичные потенциаль-н ые первичные вторичные промежуточ-н ые

• существующие – имеют место в данный момент (боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения); • потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени (пролежни, пневмонии, запоры, геморрой). Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, медсестра не может приступить к ним одновременно, поэтому для успешного разрешения проблем пациента она должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты бывают первичные, вторичные и промежуточные. • проблемы пациента, которые если их не лечить, могут оказать пагубное влияние на пациента, обладают первичным приоритетом. • проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстренные и неопасные для жизни нарушенные потребности пациента. • проблемы вторичного приоритета – нарушенные потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Например: Боль в области послеоперационного шва – существующая первичная проблема ; Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения – существующие промежуточные проблемы ; Беспокойство по поводу детей, оставшихся дома – существующая вторичная проблема. Потенциальными первичными проблемами являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Потенциальными вторичными проблемами могут стать – пневмония, снижение тонуса мышц.

При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.

LOGOIII. ТРЕТИЙ ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

На III этапе медсестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также те сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Т. о. , она составляет индивидуальный план сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента в соответствии с порядком их значимости. Планирование сестринского ухода состоит из 4 ступеней: 1) определение типов сестринского вмешательства; 2) обсуждение плана ухода с пациентом; 3) определение желаемых результатов ухода; 4) ознакомление с планом других членов бригады для непрерывного обслуживания.

Понятие «цель» В сестринской практике цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определенной проблеме пациента.

Требования к постановке целей 1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме. 2. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медработникам. 3. Цель должна быть реальной, достижимой ( нельзя ставить цель – пациент похудеет за 3 дня на 10 кг ) 4. цели должны находиться в пределах сестринской компетенции: неправильно: «У пациента не будет отеков к моменту выписки». правильно: «Пациент продемонстрирует знания о питьевом режиме к моменту выписки». 5. Необходимо установить сроки достижения цели: 1) краткосрочные (до 1 -2 недель); 2) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки). 6. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, т. е. отражать то, что получит пациент в результате сестринской помощи

Требования к постановке целей 7. Цель должна быть конкретной, следует избегать расплывчатых общих формулировок (например, «пациент будет чувствовать себя лучше» , «у пациента не будет дискомфорта» , «пациент будет адаптирован» ) 8. Во время формулирования целей необходимо учитывать: • действие (исполнение); • критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат); • условия (с помощью чего или кого). Например: медсестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие – делать инъекции: временной критерий – в течение двух дней; условие – с помощью медсестры.

План сестринского ухода После формулировки цели медсестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартом сестринского вмешательства – это перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Значение плана 1) Координирует работу сестринской бригады, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать его связь с другими специалистами и службами. 2) Уменьшает риск некомпетентного ухода. 3) Является юридическим документом качества сестринской помощи. 4) Позволяет определить экономические затраты, т. е. те материалы и оборудование, которые используются наиболее часто и наиболее эффективны. 5) В плане можно предусмотреть участие самого пациента (там, где может) и его семьи в процессе ухода. 6) Отражает критерии оценки ухода и ожидаемые результаты.

Пример. Проблема пациента: нерегулярное опорожнение кишечника. Цель сестринской помощи: 1) через 2 дня пациент будет обучен диете, режиму при запорах 2) к моменту выписки стул у пациента будет регулярным. План сестринского вмешательства: • обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень); • обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2 -х литров в день; • попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15 -20 минут после подъема стакана холодной воды натощак); • обеспечить достаточную двигательную активность пациенту; • обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача; • регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации; • обучить пациента особенностям питания при запорах.

LOGOIV. ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с посторонней помощью. Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств: • зависимые; • независимые; • взаимозависимые.

Зависимые вмешательства Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. Например , инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка и пр.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача. В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для пациента, медсестра должна: уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента; правильно ли подобрана дозировка лекарственного средства; учтены ли противопоказания; совместимо ли данное лекарственное средство с другими; правильно ли выбран путь введения лекарственного средства.

В интересах безопасности медицинской помощи для пациента, медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок и т. д.

Независимые вмешательства Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Например : • оказание помощи пациенту в самообслуживании; • измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температуры; • наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПО; • обучение и консультирование пациента и его семьи; • организация досуга пациента.

Взаимозависимые вмешательства Это сотрудничество с другими специалистами, например , с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

Потребность пациента в помощи может быть временной : рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода постоянной : на протяжении всей жизни реабилити-ру ющей : рассчитана на длительный период – ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика

перво е • Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни второе • Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза, и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни. Проводя IV этап сестринского процесса, медсестра осуществляет два стратегических направления:

На данном этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медсестру, и пациента.

LOGOV. ПЯТЫЙ ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Задача пятого этапа – определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости. Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится медсестрой регулярно, через определенные промежутки времени, которые зависят от состояния пациента и характера проблемы.

Основные аспекты оценки Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода Изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре

Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от медсестры умения мыслить аналитически: медсестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными критериями, в качестве которых могут быть использованы: 1. слова и/или поведение пациента; 2. данные объективного исследования; 3. информация от окружения пациента.

• Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей медсестрой и главной медсестрой выборочно, а самой медсестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. • Если проблема решена, медсестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни – поставить дату и подпись. • Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи.

LOGOСестринский процесс при боли

Боль — эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной системы. Боль всегда субъективна , ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.

Типы боли Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов при травмах и различных болезненных состояниях, сопровождающихся воспалением. Она включает в себя соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки). Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую, ноющую, плохо локализованную. Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причиной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения метаболизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую; может быть онемение.

Оценивая характер болей, учитывают их: • характер • интенсивность • продолжительность • периодичность • связь их возникновения с приемом пищи, актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела и др. • влияние на них лекарственных препаратов.

Способы оценки боли визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Используется линейка длиной 100 мм, с отметками на ней от 0 баллов: «боли нет» до 10 баллов: «максимальная боль» . Пациенты ставят на линейке метку, которая соответствует уровню боли, испытываемой ими в момент исследования. С обратной стороны линейки нанесены миллиметровые деления для отметки полученных значений. Изменение интенсивности боли считалось объективным, если новое значение ВАШ отличалось от предыдущего более чем на 1, 3 балла или 13 мм.

Способы оценки боли Карта локализации боли Представляет собой наглядное компьютерное изображение человека в нескольких ракурсах, на котором пациент «мышкой» отмечает участки своей боли. В результате тестирования по этой методике определяется зона болевого очага и площадь (кв. ед. ) зон локализации боли. Карта локализации боли отражает как сознательный, так и подсознательный уровни переживания боли. Например, указанные пациентом зоны боли, несоответствующие анатомии и физиологии (функции) пораженного органа (участка), являются важным диагностическим признаком, в том числе могут свидетельствовать о психогенной природе боли.

Способы оценки боли Многомерный вербально-цветовой болевой тест Шкала частоты появления боли – отражает частоту появления боли от «один раз в неделю» до «постоянная» , оценивает боль от 0 до 6 баллов. Пациент для определения частоты боли отмечает одну или более характеристик, совпадающих с частотой его боли. Подсчитывается ср. балл. Шкала длительности боли – отражает длительность появления боли от «мимолетная» до «постоянная» , оценивает боль от 0 до 6 баллов. Пациент выбирает одно или более определений длительности, совпадающих с приступами его боли. Подсчитывается ср. балл. Вербально-цветовая шкала интенсивности боли – отражает интенсивность боли от «боли нет» , «очень слабая» до «невыносимая» , оценивает боль от 0 до 6 баллов; а также содержит цвета: синий (1), зеленый (2), красный (3), желтый (4), фиолетовый (5), коричневый (6), черный (7), серый (0).

Методы лечения (облегчения) боли Медикаментозные методы • Наркотические и не наркотические анальгетики Не медикаментозные методы • Тепло, холод, физиопроцедуры, акупунктура, массаж, ортопедические устройства и приспособления