Лимфомы собак и кошек Лелекова Н В Ветеринарный

Скачать презентацию Лимфомы собак и кошек Лелекова Н В Ветеринарный Скачать презентацию Лимфомы собак и кошек Лелекова Н В Ветеринарный

Лимфомы собак и кошек.pptx

  • Количество слайдов: 66

Лимфомы собак и кошек Лелекова Н. В. Ветеринарный врач сети клиник «Здоровье животных» г. Лимфомы собак и кошек Лелекова Н. В. Ветеринарный врач сети клиник «Здоровье животных» г. Воронеж 2017 Strictly Confidential

Лимфома Одна из самых распространенных опухолей у домашних животных На 1 месте у кошек. Лимфома Одна из самых распространенных опухолей у домашних животных На 1 месте у кошек. На 3 месте у собак после опухолей молочной железы и кожи. Лимфома – это совокупность опухолевых поражений иммунной системы, в результате которого популяция моноклональных лимфоцитов расселяется по всему организму, поражая множество органов и тканей. Всего известно около 70 видов лимфом собак и кошек.

Лимфома – это всегда смертельное заболевание. Время возникновения: • Для собак 3 -8 лет, Лимфома – это всегда смертельное заболевание. Время возникновения: • Для собак 3 -8 лет, пик 5 летний возраст, • Для кошек 1 -6 лет ( часто это Fel+ кошки), • Для кошек 10 лет и более. Предрасположенные породы: • Мастифы, ретриверы, немецкие овчарки, боксеры, зенинхунды

Классификация по анатомическому типу • Мультицентрическая (поражение лимфоидных органов) • Медиастинальная (поражение средостения) • Классификация по анатомическому типу • Мультицентрическая (поражение лимфоидных органов) • Медиастинальная (поражение средостения) • Экстранодальная (поражен не лимфоидный орган: глаз, почка, легкие и тд) • Кожная (эпителиотропная или единичная) • Алиментарная (поражается жкт) • Лимфома цнс • Лимфома костей

Мультицентрическая лимфома Мультицентрическая лимфома

Мультицентрическая лимфома Мультицентрическая лимфома

Схема расположения поверхностных ЛУ Схема расположения поверхностных ЛУ

Схема ЛС Схема ЛС

ЛС кошка ЛС кошка

Кожная лимфома Кожная лимфома

Медиастинальная лимфома Медиастинальная лимфома

Лимфома почки Лимфома почки

Лимфома почки Лимфома почки

Лимфома глаза Лимфома глаза

Анатомия лимфатического узла Анатомия лимфатического узла

Классификация ВОЗ • DLBCL – диффузная В-клеточная лимфома из крупных лимфоцитов 55% • PTCL Классификация ВОЗ • DLBCL – диффузная В-клеточная лимфома из крупных лимфоцитов 55% • PTCL – NOZ – периферическая Т-клеточная лимфома , по другому не классифицируемая 11% • TZL – лимфома Т-зоны 12% • MZL – лимфома маргинальной зоны 6% • FL- фолликулярная лимфома 2%

Клинические признаки • • Увеличение лимфатических узлов Апатия, анорексия, потеря веса Склонность к вторичным Клинические признаки • • Увеличение лимфатических узлов Апатия, анорексия, потеря веса Склонность к вторичным инфекциям Гематологические отклонения: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, панцитопения Паранеопластические синдромы (гипертермия, гиперкальциемия, моноклональные гаммапатии, полинейропатия) Выпоты Также клинические признаки могут иметь вариации в зависимости от пораженных органов и систем Бывает никаких клинических симптомов, кроме увеличенных лимфатических узлов

Диагностика 1. Анамнез, осмотр, наличие паранеопластического синдрома 2. ОКА и БХ крови 3. Визуальные Диагностика 1. Анамнез, осмотр, наличие паранеопластического синдрома 2. ОКА и БХ крови 3. Визуальные методы диагностики • Рентген • УЗИ • МРТ в случаях подозрения на заболевания нервной системы • КТ • Эндоскопия

Диагностика 4. Морфологические методы исследования : • Цитология – быстрый прямой метод, в начале Диагностика 4. Морфологические методы исследования : • Цитология – быстрый прямой метод, в начале лечения опираются на него • Гистология • Иммуногистохимия • Проточная цитометрия 5. ПЦР – PARR – исследование на клональность лимфоцитов

Рентген Рентген

УЗИ селезенка УЗИ селезенка

УЗИ УЗИ

Цитология • ТИАБ из лимфоузлов поверхностных и грудной и брюшной полости в тч под Цитология • ТИАБ из лимфоузлов поверхностных и грудной и брюшной полости в тч под контролем УЗИ аспирационно и не аспирационно • Если есть несколько увеличенных лу, подчелюстные не пунктировать • ТИАБ печени, почек, селезенки

Цитология Цитология

Выпоты Онкологические выпоты дают в основном 2 вида опухолей: лимфомы и карциномы Для собак Выпоты Онкологические выпоты дают в основном 2 вида опухолей: лимфомы и карциномы Для собак чаще карциномы Для кошек чаще лимфомы Выпоты берутся в пробирку с К 3 ЭДТА, хранятся не более 2 часов Лучше сразу центрифугировать и сразу делать мазки При лимфомах бывает геморагический выпот

Цитология выпоты Цитология выпоты

Морфологическая классификация лимфом Морфологическая классификация лимфом

МРТ МРТ

Лимфомы • В-клеточные • Т-клеточные • В-лимфоциты отвечают за синтез иммуноглобулинов – антител, вступающих Лимфомы • В-клеточные • Т-клеточные • В-лимфоциты отвечают за синтез иммуноглобулинов – антител, вступающих в борьбу с инфекционным агентом • Т-лимфоциты уничтожают напрямую чужеродные агенты, не привлекая антитела

Разница между Т- и Вклеточными лимфомами • В – клеточные регистрируют у 50 -70% Разница между Т- и Вклеточными лимфомами • В – клеточные регистрируют у 50 -70% собак, они имеют более благоприятный отдаленный прогноз • Т-клеточные имеют более неблагоприятный прогноз, почти никогда нет полной ремиссии • Паранеопластические синдромы чаще развиваются у собак с Т-клеточной лимфомой • Множественная лекарственная устойчивость быстрее развивается при Т-клеточной лимфоме

4 формы лимфом • • Агрессивная В-клеточная лимфома Агрессивная Т-клеточная лимфома Индолентная В-клеточная лимфома 4 формы лимфом • • Агрессивная В-клеточная лимфома Агрессивная Т-клеточная лимфома Индолентная В-клеточная лимфома Индолентная Т-клеточная лимфома Индолентные формы заболевания очень плохо поддаются ХТ, постоянно рецидивируют. , развитие болезни может продолжаться месяцы и годы.

Термины Индолентная – в пер. ленивая, долго незаживающая, длительно текущая. Ремиссия (лат. remissio «уменьшение, Термины Индолентная – в пер. ленивая, долго незаживающая, длительно текущая. Ремиссия (лат. remissio «уменьшение, ослабление» ) — период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) ее симптомов (признаков заболевания) Полная ремиссия в ветеринарной онкологии когда симптомы болезни не возвращаются более месяца. Рак in situ - это стадия развития злокачественной опухоли, которая следует после дисплазии выраженной степени, по другому его еще называют внутриэпителиальный рак или неинвазивный рак.

Лимфома • Индолентная • Генерализованная (агрессивная) Лимфома • Индолентная • Генерализованная (агрессивная)

Состояние пациента • а – без паранеопластического синдрома • б - имеющие паранеопластический синдром Состояние пациента • а – без паранеопластического синдрома • б - имеющие паранеопластический синдром Определяют прогноз

Препараты Винкристин Винбластин Эндоксан (Циклофосфан) Доксорубицин (Адриамицин) L-аспаргиназа Ломустин Ингибиторы тирозинкиназ (Иматиниб, Масивет, Палладия) Препараты Винкристин Винбластин Эндоксан (Циклофосфан) Доксорубицин (Адриамицин) L-аспаргиназа Ломустин Ингибиторы тирозинкиназ (Иматиниб, Масивет, Палладия) Карбоплатин Митоксантрон…

Основные моменты Задачи врача: • Пытаться поставить самый точный диагноз, чтобы сформировать прогноз как Основные моменты Задачи врача: • Пытаться поставить самый точный диагноз, чтобы сформировать прогноз как можно точнее • Помнить самому и объяснять владельцам что лимфома – это смертельное заболевание • Всегда помнить что лечение лимфомы включает самые агрессивные схемы химиотерапии • Довольно точно рассчитать и описать затраты на лечение животного (включая диагностику, текущий мониторинг пациента на химиотерапии, купирование осложнений в результата химиотерапии) • Прежде чем начинать химиотерапию определить является ли пациент кандидатом на нее

Оценка состояния пациента до химиотерапии • • Гематокрит Количество эритроцитов Количество лейкоцитов Количество тромбоцитов Оценка состояния пациента до химиотерапии • • Гематокрит Количество эритроцитов Количество лейкоцитов Количество тромбоцитов Трансаминазы Почечные показатели Выпоты Оценка состояния ССС

Оценка состояния пациента до химиотерапии • Прием ГКС до проведения ХТ лимфом (сроком неделя Оценка состояния пациента до химиотерапии • Прием ГКС до проведения ХТ лимфом (сроком неделя и более) значительно ухудшают прогноз • Вирусы Fel , FIV • Алиментарная лимфома • Лимфома печени • Лимфома селезенки • Лимфома нервной системы • Лимфома почки • Лимфома кости = негативные прогностические признаки

Лимфома кости Лимфома кости

Оценка результата химиотерапии • Схема должна применяться ровно тот период времени, на который рассчитана Оценка результата химиотерапии • Схема должна применяться ровно тот период времени, на который рассчитана • Назначение дополнительных ХТ средств на последующее применение после прекращения основной схемы доказано не удлиняет время жизни пациента • ХТ отменяют после отрицательных результатов анализов на наличие болезни (отсутствие клиничеcких признаков, повторная биопсия, вплоть до PARR из КМ (ПЦР костного мозга на клональность)) • Индивидуальный подход к схемам и дозам ХТ для каждого пациента и предотвращение и купирование

Осложнения ХТ • • • Рвота Диарея Гематурия Анорексия Лейкопения Тромбоцитопения Анемия Болезни печени Осложнения ХТ • • • Рвота Диарея Гематурия Анорексия Лейкопения Тромбоцитопения Анемия Болезни печени Болезни почек Болезни сердца

ХТ Наиболее часто используемые схемы : Протокол Висконсин В последнее время читается не достаточно ХТ Наиболее часто используемые схемы : Протокол Висконсин В последнее время читается не достаточно эффективным Многие продолжают использовать Плюсы: постоянное наблюдение за пациентом, регулярные визиты, мало побочных эффектов Минусы: он все же зачастую менее эффективен высокодозных мультимодальных протоколов ХТ

ХТ • • 1 линия : СОР, АСОР 2 линия : аспаргиназа 3 линия ХТ • • 1 линия : СОР, АСОР 2 линия : аспаргиназа 3 линия : ломустин 4 линия: ингибиторы тирозинкиназы По сути 3 и 4 линия являются «протоколами спасения» Также есть сведения об успешном использовании Винбластина в высоких дозах в монорежиме.

Протокол Висконсин собаки Протокол Висконсин собаки

Протокол Висконсин собаки • 1 Нед: Винкристин 0, 7 мг/квм ВВ ( +- L Протокол Висконсин собаки • 1 Нед: Винкристин 0, 7 мг/квм ВВ ( +- L – аспаргиназа) Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 2 Нед: Циклофосфамид 250 мг/квм ВВ Преднизолон 1, 5 мг/кг ПО каждые 24 ч • 3 Нед: Винкристин 0, 7 мг/квм ВВ Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 4 Нед: Доксорубицин 30 мг/квм ВВ капельно Преднизолон 0, 5 мг/кг ПО каждые 24 ч • 5 Нед: отдых • … По кругу (- преднизолон) 19 Нед: Доксорубицин 30 мг/квм ВВ капельно

Протокол Висконсин кошки Протокол Висконсин кошки

Протокол Висконсин кошки • 1 Нед: Винкристин 0, 5 -0, 7 мг/квм ВВ ( Протокол Висконсин кошки • 1 Нед: Винкристин 0, 5 -0, 7 мг/квм ВВ ( +- L – аспаргиназа 400 ЕД/кг ПК) Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 2 Нед: Циклофосфамид 200 мг/квм ВВ • Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые 24 ч • 3 Нед: Винкристин 0, 5 - 0, 7 мг/квм ВВ • Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 4 Нед: Доксорубицин 25 мг/квм ВВ капельно • Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые 24 ч • 5 Нед: отдых • 6 -9… По кругу (- преднизолон) • 11 -25 нед те же введения по кругу, но с интервалом в 2 нед • (11, 13, 15, 17, 19, 21, 23, 25 нед)

Протокол АСОР собаки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 Протокол АСОР собаки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 мг/квм вв • Доксорубицин (адриамицин) 25 мг/квм вв (капельно в течение min 30 мин) • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) 1 раз в 14 дней 3 -4 курса До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

Протокол СОР кошки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 Протокол СОР кошки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 мг/квм вв • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) • 1 раз в 14 дней 3 -4 курса • До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

Протокол СОР собаки • Винкристин 0, 75 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 300 Протокол СОР собаки • Винкристин 0, 75 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 300 мг/квм вв • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) • 1 раз в 14 дней 3 -4 курса • До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

ХТ второй линии • L- аспаргиназа 400 ЕД/кг пк или вм 1 раз в ХТ второй линии • L- аспаргиназа 400 ЕД/кг пк или вм 1 раз в 3 недели • +/- Винкристин и Эндоксан вв • Обязательно премедикация Димедрол 1 -2 мг/кг+ГКС Протокол тяжело переносится Эффект прогнозируется на 2 -3 раза До введения инфузия натрия хлорида + Ондасетрон или Серения

Протоколы запаса Ломустин 60 -90 мг/квм РО 1 раз в 3 недели 5 раз Протоколы запаса Ломустин 60 -90 мг/квм РО 1 раз в 3 недели 5 раз • Гепатотоксичен • Проникает в головной и спинной мозг • Протоколы запаса не дает длительной ремиссии

Протоколы запаса Винбластин 2, 0 - 3, 5 мг/квм в монорежиме 1 раз в Протоколы запаса Винбластин 2, 0 - 3, 5 мг/квм в монорежиме 1 раз в неделю 5 -7 раз вв Как и Винкристин алкалоид барвинка Людям при лимфомах чаще применяют Винбластин более нейротоксичный , чем Винкристин менее миелосупрессивный

Протоколы запаса Ингибиторы тирозинкиназы • Иматиниб (Имаглив, Гливек) доза 5 -10 мг/кг РО ежедневно Протоколы запаса Ингибиторы тирозинкиназы • Иматиниб (Имаглив, Гливек) доза 5 -10 мг/кг РО ежедневно • Масивет (Маситиниб) (вет) 12, 5 мг/кг ежедневно • Палладия (Тосераниб) (вет) 3, 25 мг/кг через день в РФ не сертифицирован и не поставляется Применение пожизненное, пока работают

Протоколы запаса Альтернативные варианты Протоколы запаса Альтернативные варианты

Хирургическое лечение при лимфомах • Показано если есть стенозы и стриктуры кишечника В этих Хирургическое лечение при лимфомах • Показано если есть стенозы и стриктуры кишечника В этих случаях хирургия и следом химиотерапия • Есть рекомендации при локализации процесса только в кишечнике иссекать его пораженную часть • При абсцессах селезенки показана спленэктомия • При единичном поражении в случае индолентной кожной формы

Поддерживающее лечение при ХТ • Диеты припатологиях жкт, почек, сердца: Хиллс i/d, k/d, h/d Поддерживающее лечение при ХТ • Диеты припатологиях жкт, почек, сердца: Хиллс i/d, k/d, h/d • Гастропротекторы : Омез, Квамател • Пробиотики • Метронидазол • Амоксиклав (Синулокс, Нороклав, Ксикав, Аугментин, Флемоксин солютаб) 20 мгкг РО 2 рд • Профилактика гематурии: МЕСНА (Уромитексан) сразу после циклофосфана, через 4 ч и через 8 ч • Почечные осложнения: Фуросемид

Поддерживающее лечение при ХТ • При нейтропении Филграстим (Нейпомакс, Нейпоген) 5 мкг, кг пк Поддерживающее лечение при ХТ • При нейтропении Филграстим (Нейпомакс, Нейпоген) 5 мкг, кг пк несколько дней • При эритропении Эритропоэтин (Рекормон) 80100 ЕД/кг пк 2 -3 раза в нед • Метоклопаомид (Церукал) при анорексии вследствие желудочно-кишечной непроходимости в результате нейротоксичности

Ошибки в терапии • • Ранняя отмена лечения Несоблюдение интервалов между курсами ХТ Необоснованное Ошибки в терапии • • Ранняя отмена лечения Несоблюдение интервалов между курсами ХТ Необоснованное снижение дозировок препаратов Отсутствие мониторинга пациента во время и после лечения Передозировки средств ХТ Отсутствие взаимопонимания и контакта с владельцами животного Экономия средств и ресурсов владельца Отсутствие каналов и стратегии в приобретении препаратов резерва ХТ

Прогнозы • • • Отдаленный прогноз неблагоприятный Зависят от формы и типа болезни Первичная Прогнозы • • • Отдаленный прогноз неблагоприятный Зависят от формы и типа болезни Первичная длительная ремиссия 6 -9 месяцев Затем повторение первичного протокола Если нет ответа переход на следующую линию химиотерапии • Лимфомы очень быстро вырабатывают устойчивость к препаратам, время повторных ремиссий всего несколько месяцев • Среднее время жизни 1 год собаки, 9 -10 мес кошки при ответе на ХТ • Если ремиссии изначально не было, медиана выживаемости -3 -4 мес

Прогнозы Ухудшают прогнозы : • ВЛК • Лимфома печени • Лимфома нервной системы • Прогнозы Ухудшают прогнозы : • ВЛК • Лимфома печени • Лимфома нервной системы • Лимфома кости

Спасибо! zveryushka 26@yandex. ru Надежда Лелекова Спасибо! zveryushka [email protected] ru Надежда Лелекова