Лимфомы собак и кошек Лелекова Н В Ветеринарный

Лимфомы собак и кошек Лелекова Н. В. Ветеринарный врач сети клиник «Здоровье животных» г. Воронеж 2017 Strictly Confidential

Лимфома Одна из самых распространенных опухолей у домашних животных На 1 месте у кошек. На 3 месте у собак после опухолей молочной железы и кожи. Лимфома – это совокупность опухолевых поражений иммунной системы, в результате которого популяция моноклональных лимфоцитов расселяется по всему организму, поражая множество органов и тканей. Всего известно около 70 видов лимфом собак и кошек.

Лимфома – это всегда смертельное заболевание. Время возникновения: • Для собак 3 -8 лет, пик 5 летний возраст, • Для кошек 1 -6 лет ( часто это Fel+ кошки), • Для кошек 10 лет и более. Предрасположенные породы: • Мастифы, ретриверы, немецкие овчарки, боксеры, зенинхунды

Классификация по анатомическому типу • Мультицентрическая (поражение лимфоидных органов) • Медиастинальная (поражение средостения) • Экстранодальная (поражен не лимфоидный орган: глаз, почка, легкие и тд) • Кожная (эпителиотропная или единичная) • Алиментарная (поражается жкт) • Лимфома цнс • Лимфома костей

Мультицентрическая лимфома

Схема расположения поверхностных ЛУ

Схема ЛС

ЛС кошка

Кожная лимфома

Медиастинальная лимфома

Лимфома почки

Лимфома глаза

Анатомия лимфатического узла

Классификация ВОЗ • DLBCL – диффузная В-клеточная лимфома из крупных лимфоцитов 55% • PTCL – NOZ – периферическая Т-клеточная лимфома , по другому не классифицируемая 11% • TZL – лимфома Т-зоны 12% • MZL – лимфома маргинальной зоны 6% • FL- фолликулярная лимфома 2%

Клинические признаки • • Увеличение лимфатических узлов Апатия, анорексия, потеря веса Склонность к вторичным инфекциям Гематологические отклонения: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, панцитопения Паранеопластические синдромы (гипертермия, гиперкальциемия, моноклональные гаммапатии, полинейропатия) Выпоты Также клинические признаки могут иметь вариации в зависимости от пораженных органов и систем Бывает никаких клинических симптомов, кроме увеличенных лимфатических узлов

Диагностика 1. Анамнез, осмотр, наличие паранеопластического синдрома 2. ОКА и БХ крови 3. Визуальные методы диагностики • Рентген • УЗИ • МРТ в случаях подозрения на заболевания нервной системы • КТ • Эндоскопия

Диагностика 4. Морфологические методы исследования : • Цитология – быстрый прямой метод, в начале лечения опираются на него • Гистология • Иммуногистохимия • Проточная цитометрия 5. ПЦР – PARR – исследование на клональность лимфоцитов

Рентген

УЗИ селезенка

УЗИ

Цитология • ТИАБ из лимфоузлов поверхностных и грудной и брюшной полости в тч под контролем УЗИ аспирационно и не аспирационно • Если есть несколько увеличенных лу, подчелюстные не пунктировать • ТИАБ печени, почек, селезенки

Цитология

Выпоты Онкологические выпоты дают в основном 2 вида опухолей: лимфомы и карциномы Для собак чаще карциномы Для кошек чаще лимфомы Выпоты берутся в пробирку с К 3 ЭДТА, хранятся не более 2 часов Лучше сразу центрифугировать и сразу делать мазки При лимфомах бывает геморагический выпот

Цитология выпоты

Морфологическая классификация лимфом

МРТ

Лимфомы • В-клеточные • Т-клеточные • В-лимфоциты отвечают за синтез иммуноглобулинов – антител, вступающих в борьбу с инфекционным агентом • Т-лимфоциты уничтожают напрямую чужеродные агенты, не привлекая антитела

Разница между Т- и Вклеточными лимфомами • В – клеточные регистрируют у 50 -70% собак, они имеют более благоприятный отдаленный прогноз • Т-клеточные имеют более неблагоприятный прогноз, почти никогда нет полной ремиссии • Паранеопластические синдромы чаще развиваются у собак с Т-клеточной лимфомой • Множественная лекарственная устойчивость быстрее развивается при Т-клеточной лимфоме

4 формы лимфом • • Агрессивная В-клеточная лимфома Агрессивная Т-клеточная лимфома Индолентная В-клеточная лимфома Индолентная Т-клеточная лимфома Индолентные формы заболевания очень плохо поддаются ХТ, постоянно рецидивируют. , развитие болезни может продолжаться месяцы и годы.

Термины Индолентная – в пер. ленивая, долго незаживающая, длительно текущая. Ремиссия (лат. remissio «уменьшение, ослабление» ) — период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) ее симптомов (признаков заболевания) Полная ремиссия в ветеринарной онкологии когда симптомы болезни не возвращаются более месяца. Рак in situ - это стадия развития злокачественной опухоли, которая следует после дисплазии выраженной степени, по другому его еще называют внутриэпителиальный рак или неинвазивный рак.

Лимфома • Индолентная • Генерализованная (агрессивная)

Состояние пациента • а – без паранеопластического синдрома • б - имеющие паранеопластический синдром Определяют прогноз

Препараты Винкристин Винбластин Эндоксан (Циклофосфан) Доксорубицин (Адриамицин) L-аспаргиназа Ломустин Ингибиторы тирозинкиназ (Иматиниб, Масивет, Палладия) Карбоплатин Митоксантрон…

Основные моменты Задачи врача: • Пытаться поставить самый точный диагноз, чтобы сформировать прогноз как можно точнее • Помнить самому и объяснять владельцам что лимфома – это смертельное заболевание • Всегда помнить что лечение лимфомы включает самые агрессивные схемы химиотерапии • Довольно точно рассчитать и описать затраты на лечение животного (включая диагностику, текущий мониторинг пациента на химиотерапии, купирование осложнений в результата химиотерапии) • Прежде чем начинать химиотерапию определить является ли пациент кандидатом на нее

Оценка состояния пациента до химиотерапии • • Гематокрит Количество эритроцитов Количество лейкоцитов Количество тромбоцитов Трансаминазы Почечные показатели Выпоты Оценка состояния ССС

Оценка состояния пациента до химиотерапии • Прием ГКС до проведения ХТ лимфом (сроком неделя и более) значительно ухудшают прогноз • Вирусы Fel , FIV • Алиментарная лимфома • Лимфома печени • Лимфома селезенки • Лимфома нервной системы • Лимфома почки • Лимфома кости = негативные прогностические признаки

Лимфома кости

Оценка результата химиотерапии • Схема должна применяться ровно тот период времени, на который рассчитана • Назначение дополнительных ХТ средств на последующее применение после прекращения основной схемы доказано не удлиняет время жизни пациента • ХТ отменяют после отрицательных результатов анализов на наличие болезни (отсутствие клиничеcких признаков, повторная биопсия, вплоть до PARR из КМ (ПЦР костного мозга на клональность)) • Индивидуальный подход к схемам и дозам ХТ для каждого пациента и предотвращение и купирование

Осложнения ХТ • • • Рвота Диарея Гематурия Анорексия Лейкопения Тромбоцитопения Анемия Болезни печени Болезни почек Болезни сердца

ХТ Наиболее часто используемые схемы : Протокол Висконсин В последнее время читается не достаточно эффективным Многие продолжают использовать Плюсы: постоянное наблюдение за пациентом, регулярные визиты, мало побочных эффектов Минусы: он все же зачастую менее эффективен высокодозных мультимодальных протоколов ХТ

ХТ • • 1 линия : СОР, АСОР 2 линия : аспаргиназа 3 линия : ломустин 4 линия: ингибиторы тирозинкиназы По сути 3 и 4 линия являются «протоколами спасения» Также есть сведения об успешном использовании Винбластина в высоких дозах в монорежиме.

Протокол Висконсин собаки

Протокол Висконсин собаки • 1 Нед: Винкристин 0, 7 мг/квм ВВ ( +- L – аспаргиназа) Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 2 Нед: Циклофосфамид 250 мг/квм ВВ Преднизолон 1, 5 мг/кг ПО каждые 24 ч • 3 Нед: Винкристин 0, 7 мг/квм ВВ Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 4 Нед: Доксорубицин 30 мг/квм ВВ капельно Преднизолон 0, 5 мг/кг ПО каждые 24 ч • 5 Нед: отдых • … По кругу (- преднизолон) 19 Нед: Доксорубицин 30 мг/квм ВВ капельно

Протокол Висконсин кошки

Протокол Висконсин кошки • 1 Нед: Винкристин 0, 5 -0, 7 мг/квм ВВ ( +- L – аспаргиназа 400 ЕД/кг ПК) Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 2 Нед: Циклофосфамид 200 мг/квм ВВ • Преднизолон 2 мг/кг ПО каждые 24 ч • 3 Нед: Винкристин 0, 5 - 0, 7 мг/квм ВВ • Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые в 24 ч • 4 Нед: Доксорубицин 25 мг/квм ВВ капельно • Преднизолон 1 мг/кг ПО каждые 24 ч • 5 Нед: отдых • 6 -9… По кругу (- преднизолон) • 11 -25 нед те же введения по кругу, но с интервалом в 2 нед • (11, 13, 15, 17, 19, 21, 23, 25 нед)

Протокол АСОР собаки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 мг/квм вв • Доксорубицин (адриамицин) 25 мг/квм вв (капельно в течение min 30 мин) • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) 1 раз в 14 дней 3 -4 курса До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

Протокол СОР кошки • Винкристин 0, 5 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 250 мг/квм вв • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) • 1 раз в 14 дней 3 -4 курса • До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

Протокол СОР собаки • Винкристин 0, 75 мг/ квм вв • Эндоксан (циклофосфан) 300 мг/квм вв • Преднизолон 2 мг/кг РО ежедневно (каждую неделю доза сокращается на 0, 5 мг/кг) • 1 раз в 14 дней 3 -4 курса • До введения химиотерапии вв инфузия натрия хлорида 0, 9% + Ондасетрон или Серения

ХТ второй линии • L- аспаргиназа 400 ЕД/кг пк или вм 1 раз в 3 недели • +/- Винкристин и Эндоксан вв • Обязательно премедикация Димедрол 1 -2 мг/кг+ГКС Протокол тяжело переносится Эффект прогнозируется на 2 -3 раза До введения инфузия натрия хлорида + Ондасетрон или Серения

Протоколы запаса Ломустин 60 -90 мг/квм РО 1 раз в 3 недели 5 раз • Гепатотоксичен • Проникает в головной и спинной мозг • Протоколы запаса не дает длительной ремиссии

Протоколы запаса Винбластин 2, 0 - 3, 5 мг/квм в монорежиме 1 раз в неделю 5 -7 раз вв Как и Винкристин алкалоид барвинка Людям при лимфомах чаще применяют Винбластин более нейротоксичный , чем Винкристин менее миелосупрессивный

Протоколы запаса Ингибиторы тирозинкиназы • Иматиниб (Имаглив, Гливек) доза 5 -10 мг/кг РО ежедневно • Масивет (Маситиниб) (вет) 12, 5 мг/кг ежедневно • Палладия (Тосераниб) (вет) 3, 25 мг/кг через день в РФ не сертифицирован и не поставляется Применение пожизненное, пока работают

Протоколы запаса Альтернативные варианты

Хирургическое лечение при лимфомах • Показано если есть стенозы и стриктуры кишечника В этих случаях хирургия и следом химиотерапия • Есть рекомендации при локализации процесса только в кишечнике иссекать его пораженную часть • При абсцессах селезенки показана спленэктомия • При единичном поражении в случае индолентной кожной формы

Поддерживающее лечение при ХТ • Диеты припатологиях жкт, почек, сердца: Хиллс i/d, k/d, h/d • Гастропротекторы : Омез, Квамател • Пробиотики • Метронидазол • Амоксиклав (Синулокс, Нороклав, Ксикав, Аугментин, Флемоксин солютаб) 20 мгкг РО 2 рд • Профилактика гематурии: МЕСНА (Уромитексан) сразу после циклофосфана, через 4 ч и через 8 ч • Почечные осложнения: Фуросемид

Поддерживающее лечение при ХТ • При нейтропении Филграстим (Нейпомакс, Нейпоген) 5 мкг, кг пк несколько дней • При эритропении Эритропоэтин (Рекормон) 80100 ЕД/кг пк 2 -3 раза в нед • Метоклопаомид (Церукал) при анорексии вследствие желудочно-кишечной непроходимости в результате нейротоксичности

Ошибки в терапии • • Ранняя отмена лечения Несоблюдение интервалов между курсами ХТ Необоснованное снижение дозировок препаратов Отсутствие мониторинга пациента во время и после лечения Передозировки средств ХТ Отсутствие взаимопонимания и контакта с владельцами животного Экономия средств и ресурсов владельца Отсутствие каналов и стратегии в приобретении препаратов резерва ХТ

Прогнозы • • • Отдаленный прогноз неблагоприятный Зависят от формы и типа болезни Первичная длительная ремиссия 6 -9 месяцев Затем повторение первичного протокола Если нет ответа переход на следующую линию химиотерапии • Лимфомы очень быстро вырабатывают устойчивость к препаратам, время повторных ремиссий всего несколько месяцев • Среднее время жизни 1 год собаки, 9 -10 мес кошки при ответе на ХТ • Если ремиссии изначально не было, медиана выживаемости -3 -4 мес

Прогнозы Ухудшают прогнозы : • ВЛК • Лимфома печени • Лимфома нервной системы • Лимфома кости

Спасибо! zveryushka 26@yandex. ru Надежда Лелекова