Ликвор Кафедра клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС

Ликвор Кафедра клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера» МЗ РФ

ЛИКВОР и ликворная система • ЛИКВОР – биологическая жидкость, заполняющая ликворные пространства • один из видов Body fluids (англ) • • Два боковых желудочка ( I и II) расположены в правом и левом полушарии, в каждом содержится по 10 – 15 мл ликвора. • В III и IV желудочках содержится 3 – 5 мл ликвора. • Субарахноидальное пространство головного и спинного мозга – 50 – 70 мл • ОБЩЕЕ КОЛ-ВО ЛИКВОРА 110 – 160 мл

Желудочки головного мозга

Ликворные пространства

Внешние ликворные пространства

ОБМЕН ЛИКВОРА • У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл спинномозговой жидкости • Скорость образования 0, 2 – 0, 8 мл/мл • Общее обновление полностью ликвор обновляется от 1 до 6 раз в сутки

ОБМЕН ЛИКВОРА Продукция • Сосудами хориоидального сплетения (они составляют 60% внутренней поверхности мозга) Резорбция • Всасывается в венозной дренажной системе мозга через грануляции паутинной оболочки • Отток по периневральным пространствам • Резорбция через лимфатическую систему (очень ограниченное количество)

Хориоидальное сплетение Скорость кровотока в сосудах хориоидального сплетения 2 раза быстрее чем в сосудах клубочков почки)

Пахионовы грануляции — основное место резобции ликвора

Способы получения ликвора • Дренирование желудочков головного мозага • Субкоципитальная пункция • Люмбальная пункция

Люмбальная пункция — основной способ получения ликвора для исследования

Исследование ликвора • Описание физических свойств ликвора • Химическое исследование ликвора • Микроскопический анализ ликвора

Физические свой ства ликвора Внешний вид: до и после центрифугирования

Нормальный ликвор • Визуально практически не отличим от воды • Описывается до и после центрифугирования: – Бесцветный – Прозрачный

Изменение при патологии ПОМУТНЕНИЕ • Увеличение количества клеточных элементов: – Эритроциты – Лейкоциты – Тканевые клеточные элементы – Бактерии, грибы – Повышение количества белка • При высоком содержании фибриногена: – Опалесцеция – Феномен «паутинной сеточки» ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ • Помутнение, вызванное клетками и грибками при центрифугировании ИСЧЕЗАЕТ • Помутнение вызванное повышением концентрации белка после центрифугирования НЕ ИСЧЕЗАЕТ • Помутнение, вызванное бактериями может как ИСЧЕЗАТЬ так и НЕ ИСЧЕЗАТЬ после центрифугирования

ТЕРМИНЫ • Прозрачный • Опалесцирующий (+) – как легкий дым • Слегка мутноватый (++) – сравнивают с туманом, (текст газеты виден и читается) • Мутный (+++) – текст различим но уже не читается • Резко – мутный (++++) – текст не виден

Цвет НОРМА • бесцветный ПАТОЛОГИЯ • Окрашенный (КСАНТОХРОМНЫЙ): – Гемоглобин – Продукты превращения гемоглобина (метгемоглобин, и другие) – Билирубины – Красящие вещества

ПРИЧИНЫ ЭРИТРОЦИТАРХИИ

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА Осадочные реакции Общий белок Глюкоза Хлориды

Полуколичественные методы • Реакция Pandy (наиболее чувствительная) • Реакция Nonne – Apelt – Schum • Реакция Weichbrodt • В основе всех реакций лежит оценка степени помутнения формирующегося при смешивания образца ликвора и реактивов

Методы определения концентрации белка в ликворе УСТАРЕВШИЕ • По Робертс — Стольникову (очень грубая оценка: 0, 33; 0, 66; 0, 99 и т. д. ) • На ФЭК с сульфосалициловой кислотой (более точная) СОВРЕМЕННЫЕ • По реакции с красителями: – Пирогаллоловый красный (наибольшее распространение в Российской Федерации) – Кумасси бриллиантовой синиий Q-250 ( или G – 250) – Ponso S

Содержание общего белка Старые методики • Люмбальный ликвор 0, 22 – 0, 33 г/л • Желудочковый ликвор – 0, 12 – 0, 20 г/л Современные методики До 0, 52 – 0, 54 в образцах люмбального ликвора

Глюкоза ликвора • Норма: 2, 22 – 4, 44 ммоль/л • УВЕЛИЧЕНИЕ (при поступлении глюкозы): – При сахарном диабете – При сосудистых заболеваниях ЦНС • СНИЖЕНИЕ (при потреблении глюкозы): – При гнойно-воспалительных процессах в ЦНС – При первичных или метастатических опухолях ЦНС

Дифференциальная диагностика ликвореи • Травмы, сопровождающие переломом основания черепа • Для различия могут использоваться тест – полоски !!! • Ликворея: – Глюкоза обнаруживается 2, 22 – 4, 44 ммоль/л • Выделение жидкого назального секрета при аллергическом рините: – Глюкоза отсутствует

Хлориды ликвора • Норма: • 110 – 129 ммоль/л • УВЕЛИЧЕНИЕ: – Диагностического значения не имеет • СНИЖЕНИЕ: – При гнойно-воспалительн ых процессах в ЦНС

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

РАСТВОРЫ И ОБОРУДОВАНИЕ • Раствор Т űrk а (метиленовый синий) • Раствор Neidhart ( метиленовый синий) • Раствор Samson (фуксин)

ТЕРМИНОЛОГИЯ • Лейкоцитоз — количество лейкоцитов (и других ядросодержащих клеток) в крови • Плеоцитоз ( плейоцитоз ) — количество лейкоцитов (и других ядросодержащих клеток) в ликворе

ПОДСЧЕТ КЛЕТОК • Кол-во лейкоцитов: плеоцитоз: – В 1 мкл – В 3 мкл

ВЕЛИЧИНА ПЛЕОЦИТОЗА

СОСТАВ КЛЕТОК ЛИКВОРА в норме

Правила подсчета • Результаты подсчета в камере Фукс — Розенталя выдают в виде дроби: • 16/3 мкл • РЕКОМЕНДАЦИИ: – Если клеток настолько много, что линии сетки не видны – подсчет не проводят – Если клеток много, но линии сетки видны, то считают в малом квадрате камеры Фукс – Розенталя и результат Х 256.

СТЕПЕНЬ УВЕЛИЧЕНИЯ ПЛЕОЦИТОЗА

РЕШИТЕ ТЕСТЫ ТЕСТ 1 • Выберите методику окраски клеток ликвора, которая может использоваться для ориентировочной микроскопии: – А) окраска метиленовым синим – Б) окраска по Граму – В) окраска по Романовскому – Гимза ( MGG) – Г) окраска по Циль – Нильсену – Д) окраска по Папаниколау ТЕСТ 2 • Выберите особенности окраски препаратов ликвора: – А) следует окрашивать больше времени чем, стандартные мазки крови – Б) следует окрашивать меньшее время чем стандартные мазки крови

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗКОВ Способ окрашивания — Ориентировочное окрашивание: Окраска по Романовскому – Гимза — Специализированное окрашивание: Окраска по Граму (подтверждения/исключени я менингококковой инфекции) Окраска по Циль – Нильсену ( окраска на КУМ) Особенности окраски • Из – за низкого содержания белка клеточные элементы окрашиваются быстрее • Время окраски сокращено по сравнению с препаратами крови

ОСОБЕННОСТИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ МАЗКОВ центрифугирование в «обычной» центрифуге (режим «мягкого центрифугирования» ) — использование специализированных цито- центрифуг

НОРМАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ редко встречающие в ликворе Арахноэпителий Клетки эпиндемы (клетки мягкой оболочки)

Клетки арахноэндотелия Встречаются крайне редко Могут быть спутаны с лимфоцитами Особенности: Больший объем цитоплазмы (меньшее ядерно/цитоплазматическ ое соотношение) (рис. А) Более нежная струтура хроматина ядра

Клетки эпиндемы • Особенности: – Крупные размеры (сравнимые с нейтрофилами) – Более базофильная цитоплазма – Овальная (неправильная) форма ядра – Нежная структура хроматина

ЛЕЙКОЦИТЫ ЛИКВОРА

Лимфоциты в ликворе • Преобладают в ликворе взрослого здорового человека

ВИДЫ ПЛЕОЦИТОЗА • ЛИМФОИДНЫЙ • НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ • ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ – С преобладанием эозинофилов – С небольшим > 5% эозинофилов

Причины лимфоидного плеоцитоза

Варианты лимфоцитов при лимфоидном плеоцитозе • Обычные малые лимфоциты • «Активированные» широкоцитоплазменные лимфоциты • Плазматические клетки

Плазматические клетки ликвора Более крупные размеры клетки Экцентричное расположение ядра Структурированный хроматин ядра (спицы в колесе) Базофильная цитоплазма с перинуклеарной зоной просветления)

ПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ КЛЕТКА

ПРИЧИНЫ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ПЛЕОЦИТОЗА

ОСОБЕННОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ Бледная цитоплазма нейтрофилов (причина дегрануляция) Гиперсегментация нейтрофилов Явления апоптоза

Апоптоз нейтрофилов и других клеток • Апоптоз – запрограммированная гибель клеток

Эозинофилы ликвора

ДРУГИЕ КЛЕТКИ ЛИКВОРА

Моноциты и макрофаги Макрофаги (бывшие моноциты) — крупные клетки с различиями в структуре цитоплазмы

Липофаги -моноциты (макрофаги) в цитоплазме которых множество липидных вакуолей

Базофилы в ликворе Редкие клетки ликвора Чаще попадают в поле зрения случайно

КЛЕТКИ ЛИКВОРА ПРИ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯХ

Лейкозы и лимфомы При нейролейкемии При внутримозговых лимфомах

ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ

Клетки опухоли ЦНС Чаще случайная находка Или «запущенные» случаи опухолей ЦНС

РЕЗКИЕ ПРИЗНАКИ АТИПИИ

Очень разнообразны по морфологии

Многоядерные клетки

КЛЕТКИ ЛИКВОРА ПРИ ОПУХОЛЯХ Резкие признаки атипии

Клетки аденокарциномы Чаще при метастатическом поражении головного мозга

Кристаллы ликвора — редкие находки — чаще гематоидин

Благодарю за внимание

Клетки злокачественных опухолей