Лектор кандидат мед. наук, доцент Поровский Ярослав Витальевич

Лектор кандидат мед. наук, доцент Поровский Ярослав Витальевич Томск, 2012-2013 уч. год ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф.Ф. Тетенев ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Содержание лекции Определение (сущность) заболевания Перечень диффузных болезней соединительной ткани. Этиология. Патогенез. Системная красная волчанка Системная слеродермия Дерматомиозит Клиническая картина. Принципы лечения

Диффузные (системные) болезни соединительной ткани заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей, приобретающим полициклическое прогрессирующее течение.

Эту группу болезней объединяют: 1. общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития); 2. общность патоморфологии (изменения основного вещества соединительной ткани, фибриноидный некроз, дезорганизация волокнистых структур, в частности коллагеновых; васкулиты; лимфоидные и плазмоцитарные инфильтраты); 3. общность клиники (полициклическое, прогрессирующее течение; обострение под влиянием неспецифических воздействий; 4. многосистемность поражений — суставов, сердца, почек, кожи, серозных оболочек и др.); 5. положительный эффект глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных средств, эфферентной терапии; 6. отсутствие моноэтиологического фактора.

Перечень диффузных болезней соединительной ткани (Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней, принятая Президиумом Всероссийского научного общества ревматологов ) 1. Системная красная волчанка 2. Системная склеродермия 3. Диффузный фасцит. 4. Дерматомиозит (полимиозит) 5. Синдром Шегрена 6. Перекрестный синдром (overlaps): смешанное заболевание соединительной ткани. 7. Рецидивирующий полихондрит. 8. Антифосфолипидный синдром (включен в последние годы).

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) СКВ - аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

Этиология Неизвестна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов: 1. Хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы). Доказательством является обнаружение в крови больных СКВ множества антител к этим вирусам и обнаружение с помощью электронной микроскопии включений вируса в эндотелии, лимфоцитах, в биоптатах почек и кожи. 2. Генетический фактор. Установлено увеличение частоты СКВ в семьях больных этим заболеванием. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA A1, B8, DR2, DR3. Предполагается, что риск заболевания СКВ обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.

По патогенезу относится к аутоиммунным болезням В условиях дефицита Т- супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.

Клиническая картина Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет. Начальные проявления Слабость, похудание, повышение температуры тела. Поражение кожи и слизистых оболочек Наиболее частый синдром СКВ. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Наиболее характерными являются следующие: изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является фигура бабочки (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). • Поражение костно-суставной системы Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками: боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные; симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястнопястных, коленных суставов. • Поражение мышц. Поражение мышц проявляется миалгиями.

Системная красная волчанка. Эритема на щеках и на носу, которые наиболее подвержены действию солнечных лучей. Виден шов после биопсии кожи. Эритема бывает первым симптомом системной красной волчанки, рано или поздно она возникает у 80% больных.

Системная красная волчанка: «бабочка».

V-образная эритема на груди и «бабочка». Больная провела день на солнце. Вскоре возникла эритема лица и открытого участка кожи на груди.

Системная красная волчанка. Сыпь на голенях появилась под действием солнечных лучей.

Клиническая картина (продолжение) Поражение легких: двусторонний плеврит; • Поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит, диффузный миокардит, осложняющийся недостаточностью кровообращения. Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса). Чаще формируется митральная недостаточность. При вовлечении в патологический процесс коронарных артерий может привести к развитию инфаркта миокарда. Поражение желудочно-кишечного тракта и печени: изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз). Поражение почек (люпус-нефрит) - быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности).

Диагностические критерии (В. А. Насоновой, 1972). Большие диагностические критерии 1. «Бабочка» на лице; 2. люпус-артрит; 3. люпус-пневмонит; 4. LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов - единичные, 5-10 на 1000лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество); 5. АФ в большом титре; 6. аутоиммунный синдром Верльгофа; 7. Кумбс-положительная гемолитическая анемия; 8. люпус-нефрит; 9. гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином; 10. характерная патоморфология при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермо-эпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» - утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.

Рабочая классификация клинических вариантов СКВ (В.А. Насонова, 1972-1986) Варианты течения - Острое (быстрое развитие мультиорганных проявлений, включая поражение почек, высокая иммунологическая активность). - Подострое ( обострения не столь выражены, развитие поражения почек в течение 1 года). - Хроническое.

Критерии Американской ревматологической Ассоциации (Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев) Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах (дабочка). Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы. Фотосенсибилизация. Язвы в ротовой полости или носоглотке. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава. Серозит: плеврит или перикардит . Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная). Поражение ЦНС: судороги и психоз . Гематологические нарушения: гемолитическая анемия или лейкопения менее 4,0 тыс. (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения менее 100 тыс. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm, или аФЛ: - увеличение уровня IgG или IgM (АТ к кардиолипину); - положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; -ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ. АНФ: повышение титров АНФ .

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (ССД) ССД - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенным нарушение микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Клинические формы системной склеродермии Диффузная форма: - Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). - Выявление антител (АТ) к топоизомеразе-1 (Scl-70).

Клинические формы системной склеродермии Лимитированная форма: - Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.

Варианты течения Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; Подострое (1-2 года); Хроническое (многие годы).

Диагностические критерии ССД Американской ревматологической ассоциации А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Б. «Малые» критерии. 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики. 3. Двусторонний базальный легочной фиброз. У больного должен быть или главный критерий, или, по крайней мере 2 малых критерия.

Системная склеродермия. Выраженные вертикальные складки вокруг рта. Сосуды на щеках и кистях расширены, кожа кистей стянута и уплотнена.

Синдром Рейно с гангреной. Тяжелый синдром Рейно вызвал гангрену указательного пальца.

ДЕРМАТОМИОЗИТ диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественном поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов

Клиническая картина Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных в мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Особенно характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. В очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже не тяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи.

ДИФФУЗНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ФАСЦИИТ системное заболевание соединительной ткани с преимущественным инфильтративно фиброзным поражением фасций конечностей, сопровождающееся склеродермоподобным плотным отеком кожи, сгибательными контрактурами, эозинофилией и гипергамма глобулинемией. Заболевание чаще развивается у мужчин преимущественно в возрасте 26-60 лет.

СИНДРОМ ШАРПА (смешанное соединительнотканное заболевание) клинико-иммунологический синдром системного поражения соединительной ткани, проявляющийся сочетанием отдельных клинических признаков системной склеродермии, полимиозита, системной красной волчанки и присутствием в крови больных антител к рибонуклеопротеину (В. А Насонова, 1989). Описан Sharp в 1972 г.

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА (первичный синдром Шегрена) системное аутоиммунное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалением экзокринных желез, секретирующих преимущественно IgA, прежде всего слюнных и слезных, с постепеннным развитием их секреторной недостаточности в сочетании с различными системными проявлениями. Описана шведским офтальмологом Шегреном в 1933 г.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. Впервые был детально описан при СКВ Hughes и соавт. в 1986 г. В клинической картине наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз.

Лечебная программа при системных болезнях соединительной ткани Режим. Диета. Лечение гормональными иммунодепрессантами (глюкокортикоиды). Лечение негормональными иммунодепрессантами (цитостатики). Иммунотерапия (моноклональные анти-СD4- антитела при люпус-нефрите; иммуноглобулины). Лечение аминохинолиновыми соединениями (делагил, плаквенил). Применение НПВС. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция). Лечение антифиброзными средствами (D-пеницилламина, колхицина, ферментативных препаратов, диметил- сульфоксида) является методом базисной терапии. ЛФК Диспансеризация.