Лекция Заболевания ободочной кишки Хирургическая анатомия толстой

Лекция Заболевания ободочной кишки

Хирургическая анатомия толстой кишки

Кровоснабжение толстого кишечника

Лимфатическая система толстого кишечника

Хирургические методы лечения применяются при: Злокачественных опухолях толстого кишечника l Доброкачественных опухолях l Дивертикулах l Неспецифическом язвенном колите l Болезни Гиршпрунга l Болезни Крона l

Толстый кишечник является местом одной из самых частых локализаций рака пищеварительного тракта

Частота поражения раком различных отделов толстого кишечника

Классификация рака толстого кишечника По отношению к просвету толстой кишки: l Экзофитный l Узловая форма l Полиповидная l Ворсинчато-папиллярная l Эндофитный l Эндофитно-язвенная форма l Диффузно-инфильтративная форма По гистологической структуре: l Железистый l Солидный l Коллоидный

Стадии рака толстого кишечника l l l Карцинома in situ - имеется атипия клеток, но без инфильтрации в подлежащую основу. I-я стадия - небольшая опухоль, располагающаяся в толще слизистой и подслизисто!, без метастазов. II-я стадия l а/опухоль больших размеров, но не занимающая более полуокружности стенки; не выходит за пределы стенки, регионарные метастазы отсутствуют l б/опухоль того или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфоузлах. III-я стадия l а)опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку, а метастазов нет l б/опухоль любого размера, но имеются множественные метастазы. IV-я стадия - обширная опухоль, прорастает в соседние органа с множественными метастазами, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Классификация рака ободочной кишки по системе TNM: Т — первичная опухоль. l Т О — первичный очаг опухоли клинически не определяется. l Т 1 — опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного. l Т 1 а — полиповидный рак или малигнизация полипа. l T 1 b — папиллярный рак или малигнизация папиллярной аденомы. l Т 2 — опухоль поражает мышечный слой. l Т З — опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани. l Т 4 — опухоль с образованием свища. N — регионарные лимфатические узлы. l N 0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. l N 1 — поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки. l N 2 — поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы. l N 3 — поражены парааортальные лимфатические узлы. М — отдаленные метастазы. l М О — нет признаков отдаленных метастазов. l M 1 — имеются отдаленные метастазы. Р — гистопатологические критерии (глубина инвазии). l Р 1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. l Р 2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного. l Р З — опухоль распространяется до серозной оболочки. l Р 4 — инвазия мелких вен и лимфатических сосудов, поражение серозной оболочки и соседних тканей. G – деление по степени клеточной дифференцировки. l G 1 – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток. l G 2 – аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток. l G 3 – анотпластическая карцинома.

Клинические группы l l l Группа 1 а — больные с подозрением на онкологическое заболевание. Группа 1 б — больные с предопухолевыми заболеваниями. Группа II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению. Группа IIа — больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению. Группа III — практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли (не имеющие рецидивов и метастазов). Группа IV — больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, подлежащие только симптоматическому лечению.

Метастазирование l Лимфогенное l Гематогенное l Периневральное l Путем имплантации

Клиническая картина рака толстого кишечника l Боль l Нарушение функции кишечника l Патологические выделения из прямой кишки l Нарушения общего состояния

Клинические формы рака толстого кишечника l Токсико-анемическая l Обтурационная или стенозирующая

Диагностика рака и других заболеваний толстой кишки l Клинические данные l l l Пальцевое исследование прямой кишки Лабораторные исследования Инструментальные исследования l l Ирригоскопия Эндоскопическое исследование Ректороманоскопия l Фиброколоноскопия l l l Биопсия Ультразвуковое исследование

Пальцевое исследование прямой кишки

Схема дефектов наполнения при опухолях толстой кишки на ирригоскопии

Ирригоскопия (фаза тугого наполнения) Опухоль восходящего отдела ободочной кишки

Ирригоскопия (фаза двойного контрастирования) Опухоль поперечной ободочной кишки

Ирригоскопия (фаза двойного контрастирования) Опухоль нисходящего отдела ободочной кишки

Ирригоскопия (фаза тугого наполнения) Опухоль ректо-сигмоидного отдела ободочной кишки

Ирригоскопия при раке сигмовидной кишки

Техника выполнения ректороманоскопии

Ректороманоскопия

Фиброколоноскопия

Циркулярно-разрастающийся рак сигмовидной кишки

Фиброколоноскопия. Рак ректосигмоидного отдела ободочной кишки

Ультрасонограмма рака сигмовидной кишки полученная при ультразвуковой колоноскопии Между метками Х опухоль протяженностью 1 7 см по окружности инфильтрирующая подслизистый слой

Оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки l l l Предоперационная подготовка Операции: Радикальные Правосторонняя гемиколэктомия l Левосторонняя гемиколэктомия l Сегментарные резекции l l l Паллиативные (удаление опухоли при неудаленных метастазах) Симптоматические Обходные анастомозы l Колостома l Двуствольный анус l

Доступ при операциях на толстой кишке

Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки

Объем операции при раке правого изгиба ободочной кишки

Объем операции при раке средней трети поперечной ободочной кишки

Объем операции при раке левой трети поперечной, левого изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки

Объем операции при раке средней трети сигмовидной кишки

Объем операции при раке дистальной трети сигмовидной кишки

Одномоментные радикальные операции с наложением анастомоза конец в конец

Двухмоментные радикальные операции Операция Гартмана

Двухмоментные радикальные операции Операция Микулича

Паллиативные операции Обходной илио-трансверзоанастомоз

Паллиативные операции Двуствольная колостома

Осложнения рака ободочной кишки l l l Острая кишечная непроходимость (10 -12%) Хроническая обтурационная непроходимость (30 -39%) Перфорация опухоли (2 -3%) Диостатическая перфорация (1, 1%) Кишечное кровотечение (45 -50%) l Профузное кровотечение (6 -8%)

Рентгенографическая картина острой кишечной непроходимости

Послеоперационные осложнения l Неспецифические l Пневмония l Сердечно-сосудистая недостаточность l Эмболия легочной артерии l Нагноение послеоперационной раны l Специфические l Перитонит l Несостоятельность швов анастомоза

Доброкачественные опухоли толстой кишки

Классификация доброкачественных опухолей толстого кишечника Полипы толстого кишечника l Лейомиома l Фиброма l Гемангиома l Лимфома l

Полипы и полипоз толстого кишечника

Классификация полипов толстого кишечника l l Одиночные полипы. Множественные полипы l l l А) групповые, Б) рассеянные по разным отделам толстого кишечника. Диффузный полипоз толстой кишки: l l А) истинный семейный диффузный полипоз, Б) вторичный псевдополипоз.

Эндоскопическая картина полипов толстого кишечника Полип на широком основании Полип на ножке Полипоз толстой кишки

Осложнения полипов толстого кишечника Малигнизация l Кровотечение l Инвагинация l Кишечная обтурационная непроходимость l

Кровоточащий полип толстого кишечника

Лечение полипов толстого кишечника Петля затянута на ножке полипа Коагуляция и извлечение полипа

Лейомиома

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит - хроническое воспаление толстой кишки с развитием некротических изменений в слизистой оболочке

Классификация l По распространенности процесса l Тотальный l Левосторонний l Проктосигмовидный l Регионарный l (сегментарный). По клиническому течению l Острая, молниеносная форма l Хроническая рецидивирующая форма l Хроническая непрерывная форма

Клиническая картина l l l Понос с выделением крови и слизи, гноя. Боли по всему животу. Тенезмы, рвота. Высокая температура тела. Вздутие живота. Обезвоживание Нарушение водно-электролитного обмена. Истощение Авитаминоз Снижение АД, тахикардия. В анализе крови: анемия, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректороманоскопии - отечность и кровоточивость слизистой в просвете кишки, - слизь, гной , кровь

Ирригоскопия (фаза двойного контрастирования) Неспецифический язвенный колит

Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите

Осложнения неспецифического язвенного колита l Кровотечение l Перфорация l Токсическая дилатация толстой кишки l Малигнизация

Рак толстой кишки на фоне неспецифического язвенного колита

Показания к оперативному лечению l При развитии осложнений (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация, малигнизация). l При непрерывном и рецидивирующем течении заболевания, когда консервативная терапия безуспешна.

Объем операций при неспецифическом язвенном колите Сегментарная резенкция толстого кишечника l Гемиколэктомия (правосторонняя, левосторонняя) l Колэктомия l Колопроктоэктомия l

Колэктомия при неспецифическом язвенном колите

Формирование постоянной илеостомы

Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки

Классификация l Истинные l l врожденные, в образовании его участвуют все слои стенки кишки Ложные l приобретенные - выпячивание слизистой через дефекты мышечной стенки По клиническому течению: l Бессимптомный дивертикулез l Хронический дивертикулит l Острый дивертикулит l Осложненный дивертикулез l Осложненные Дивертикулит l Кровотечения l Перфорация l Патологические свищи l

Ирригоскопия (фаза опорожнения) Дивертикулез сигмовидной кишки

Ирригоскопия (фаза двойного контрастирования) Дивертикулез нисходящего отдела ободочной кишки

Микроперфориция дивертикула сигмовидной кишки

Эндоскопическая картина сочетания дивертикула с полипом толстого кишечника

Показания к хирургическому лечению дивертикулов толстой кишки l Перитонит при перфорации дивертикула l Абсцедирующий перидивертикулит l Кровотечение

Болезнь Крона