Лекция ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ ЖЕЛЕЗ. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ ЖЕЛЕЗ. ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ.
Классификация хронической надпочечниковой недостаточности Первичная недостаточность надпочечников Вторичная недостаточность надпочечников Третичная недостаточность надпочечников Степень тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая Состояние компенсации: компенсированная, субкомпесированная, декомпенсированная. Наличие осложнений: осложненная и неосложненная
Этиология Хроническую недостаточность коры надпочечников вызывают следующие причины: 1. Первичная идиопатическая атрофия коры надпочечников (в 50 60% случаев). Она обусловлена продукцией антител класса Ig. M к коре надпочечников. Возможно появление антител к рецепторам кортикотропина. Достаточно часто у таких больных обнаруживаются антитела к антигенам щитовидной железы, яичников, паращитовидных желез, островков Лангерганса. Соответственно в клинике появляются симптомы поражения этих желез (полиэндокринный аутоиммунный синдром Шмидта). При первичной идиопатической атрофии коры надпочечников в них отмечается выраженная лимфоидная инфильтрация, увеличение фиброзной ткани и одновременно атрофия клеток коры. При этой форме надпочечниковой недостаточности часто наблюдаются антигены HLA B 8 и DR 3, DR 4 предполагается генетическая предрасположенность к образованию антител к надпочечникам.
Этиология 2. Туберкулезное поражение надпочечников все еще остается частой причиной болезни Аддисона. Это обычно вторичный фиброзно кавернозный туберкулезный процесс с тотальным разрушением обоих надпочечников, с последующим их казеозом и кальцификацией. Туберкулезная инфекция заносится в надпочечники гематогенно (из легких, урогенитальной сферы, почек, костей), но иногда туберкулез надпочечников является первичной локализацией процесса. 3. Адренолейкодистрофия 4. Достаточно редкой причиной хронической недостаточности коры надпочечников является их поражение при гемохроматозе, склеродермии, кокцидиомикозе, бластомикозе, сифилисе, бруцеллезе. На долю этих заболеваний приходится приблизительно 10% всех случаев надпочечниковой недостаточности.
Этиология 5. Метастазы злокачественной опухоли (рак легких, молочных желез и других органов) и лейкемическая их инфильтрация. 6. Адреналэктомия (при опухолях надпочечников, при болезни Иценко Кушинга). 7. Лечение цитостатиками (развивается токсическое поражение надпочечников). 8. Длительная глюкокортикоидная терапия вызывает угнетение функции коры надпочечников по типу синдрома отмены. 9. Некроз надпочечников при СПИДе.
Клиническая картина Чаще болеют мужчины в возрасте 30 40 лет. Частота основных симптомов болезни Аддисона по Торну (1942): • слабость, усталость — 100%; • потеря массы тела — 100%; • пигментация — 94%; гипотония 93% • анорексия — 90%; • тошнота — 84%; • рвота — 81% • гипогликемии – 67% • боли в животе — 32%; • запоры — 28%; • поносы — 21%; • повышенная потребность в соли — 19%; • боли в мышцах — 16%.
Лабораторные и инструментальные данные 1. Общий анализ крови: Проявления глюкокортикоидной недостаточности вторичная нормоцитарная анемия, количество эритроцитов редко снижается ниже 3 х1012/л; лейкопения; лимфоцитоз; эозинофилия; увеличение СОЭ (в периоде обострения заболевания).
2. Биохимический анализ крови: Проявления глюкокортикоидной недостаточности гипогликемия — может быть достаточно выражена и может явиться причиной помрачения сознания, судорог (при этом содержание глюкозы в крови может снижать ся до 3. 3 моль/л и ниже); м скрытые нарушения углеводного обмена выявляются в тесте на толерантность к глюкозе (характерны плоские гликемические кривые). Проявления дефицита альдостерона гипонатриемия; гипохлоремия; гиперкалиемия; уменьшение выделения калия с мочой; увеличение выделения натрия с мочой. 3. ИИ крови: возможно снижение Т супрессорной функции лимфоцитов, появление антител к коре надпочечников.
Показатели функциональной способности надпочечников Показатель Норма Гипо функция Гипер функция 1. 2. 3. 4. 1. Минералокортикоидная функция • альдостерон в крови (пмоль/л) • альдостерон— экскреция с мочой (ммоль/сут) • натрий плазмы крови (ммоль/л) • экскреция натрия с мочой (г/сут) • калий плазмы крови (ммоль/л) 15 -400 снижен повышен 4. 43 -55. 5 (2 -5 мкг/с) снижена повышена 130 -150 снижен повышен 4 -10 увеличена снижена 3. 6 -5. 5 повышен понижен
• экскреция калия с мочой (г/сут) 1. 5 -3. 0 снижена увеличена • хлориды крови (ммоль/л) 96 -108 снижены повышены • кортизол крови (ммоль/л) 138 -552 снижен повышен • 11 -ОКС крови (мкг/л) (отражает сумму кортизо ла и кортикостерона) 130 -230 снижены повышены • 17 -ОКС мочи (метаболиты гидрокортизона (мг/сут) (мкмоль/сут) 2 -5 5. 5 -13. 8 экскреция снижена экскреция повышена • 17 -ОКС крови (80% 17 ОКС составляет гидрокортизон) (мкг/л) (мкмоль/л) 50 -200 0. 14 -0. 55 снижены повышены 2. Глюкокортикоидная функция
• Проба Торна (подсчет эозинофилов в крови до и через 4 ч после введения 25 ЕД АКТГ внутримышенно) Число эозинофилов снижается на 50% и более снижается ме- снижается ньше, чем на больше, чем 50% на 50% • Проба Лабхарта (определяют 17 -ОКС мочи до и втечение 3 дней введения 40 ЕД АКТГ продленного действия) Выделение 17 -ОКС резервы в 1 сут. увеличено в снижены 2. 5 -3 раза (наличные резервы), в III сутки - в 3 -3. 5 раза (потен циальные резервы) проба не при меняется • Повышение содержания кортизола в крови через 2 ч после введения 25 ЕД синактена (АКТГ) внутримышечно В 2 раза и более Менее, чем в 2 раза проба не применяется м— 23 -81 ж— 22 -62 Экскреция снижена Экскреция Повышена 3. Сетчатая зона • 17 -КС мочи (мкмоль/сут)
Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности Метод. Процедура. Интерпретация. Показания. Механизм. Ограничения. Произвольно е определение уровня кортизола крови. По срочным показаниям, одновременно с определением уровня АКТГ. Норма: F 1>= 18 мкг% 2. Вероятная НН: F 5 -13 мкг%. Сомнительный результат: F 13 -18 мкг%. НН: F < 5 мкг%. Исследование состояния ГГНС в острой, неотложной ситуации. В условиях острого физиологического стресса ГГНС находится в состоянии активации. Часто в проведении этого исследования нет необходимости. Утренний кортизол плазмы. Между 6. 00 и 8. 00 утра. Норма: F > 19 мкг%. Сомнительный результат: F 3 - 19 мкг%. НН: F <= 3 мкг%. Исследование состояния ГГНС у госпитализирова нных пациентов. Продукция F пульсаторна и пикового уровня достигает в утренние часы. Часто в проведении этого исследования нет необходимости. Короткий тест с синактеном. 250 мг АКТГ в/в. Уровень F исследуется в пробах крови через 0; 30 и 60 минут. Непрямое исследование целостности ГГНС. Деятельность коры надпочечников зависит от секреторных и трофических стимулов АКТГ. Относительные показатели подъема уровня F ( в % от базального) менее ценны. При 2 - и 3 -НН уровень F возрастает адекватно. Норма: F > 18 мкг% в любой из проб.
Короткий тест с синактено м. 250 мг АКТГ в/в. Уровень F исследуется в пробах крови через 0; 30 и 60 минут. Норма: F > 18 мкг% в любой из проб. Непрямое исследование целостности ГГНС. Деятельность коры надпочечников зависит от секреторных и трофических стимулов АКТГ. Относительные показатели подъема уровня F ( в % от базального) менее ценны. При 2 - и 3 -НН уровень F возрастает адекватно. ИТТ. 0, 1 - 0, 15 Ед. инсулина в/в. Исследование уровня гликемии и F в пробах через 0; 30 и 60 минут. Норма: F >= 18 мкг% в любой из проб. НН: F <= 18 мкг% + гипогликемия (глк. <= 40 мг%). Прямое исследование целостности ГГНС. Гипогликемически стресс является сильным стимулятором ГГНС. Противопоказан у тяжелых больных. При инсулинорезистентности различного генеза необходимы большие дозы инсулина. Метирапон овый тест. 30 мг/кг метирапона п/о в 24. 00 часа с определением уровней F и S 3 в 8. 00 следующего утра. Норма: S >= 7, 0 мкг%. Сомнительный результат: S 5 -7 мкг%; F >= 5 мкг%. НН: S < 7 мкг%, F< 5 мкг%. Чувствительный тест в диагностике центральной формы НН. Гипокортизолемия в следствии подавления 11 b -гидроксилазы стимулирует секрецию АКТГ и стероидогенез проксимальнее ферментного блока. Может спровоцировать острую НН. Производится в стационаре. После забора крови - введение глюкокортикоидов. Плазменн ый уровень АКТГ. Между 6. 00 и 8. 00 утра. 1 -НН: АКТГ >= 100 пг/мл (РИА, ИРМА). Наилучший тест для дифференциаль ной диагностики 1 - и 2 -НН. При 1 -НН в ответ на гипокортизолемию плазменный уровень АКТГ по механизму отрицательной обратной связи значительно возрастает. Не применим собственно для диагностики НН. Уровень АКТГ нормализуется уже через несколько часов после введения глюкокортикоидов. Проба крови максимально быстро должна доставляться в лабораторию во льду.
Дифференциальная диагностика первичной надпочечниковой недостаточности с: • Пеллагрой • Acanthosis nigricans • Гемохроматозом • Склеродермией
Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипокортицизм Признаки Первичный гипокортицизм Вторичный гипокортицизм Астения, адинамия, артериальная гипотензия Выражены в зависимости от степени тяжести заболевания Умеренно выражены Гиперпигментация кожи Выражена Отсутствует Гиперпигментация слизистых оболочек Выражена или отсутствует Отсутствует Симптомы вторичного гипотиреоза и гипогонадизма Отсутствуют Наблюдаются, могут отсутствовать Проба с кортикотропином (синактеном) Отрицательная Положительная Содержание в крови кортикопина Повышено Снижено
Лечебная программа при первичной хронической надпочечниковой недостаточности. 1. Лечение туберкулеза. 2. Режим, лечебное питание, поливитаминотерапия. 3. Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. 4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами. 5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников. 6. Диспансеризация.
Степени тяжести хронической недостаточности коры надпочечников Легкая степень Астено адинамический симптомокомплекс чаще проявляется при обычной для больных физической или нервно психической нагрузке, незначительной лихорадке, интоксикациях. Состояние больных резко ухудшается при водно электролитных нарушениях (поносы, прием мочегонных, алкоголя). Жалобы на повышенную утомляемость во второй половине дня, снижение аппетита, исхудание (потеря массы тела до 20%). У некоторых больных отмечается локальная или нерезко выраженная диффузная гиперпигментация. АД снижено (систолическое до 90, диастолическое — до 60 мм рт. ст. ). Наблюдается ортостатическая гипотензия. Суточная экскреция с мочой 17 КС и 17 ОКС, содержание кортизола, натрия, калия и хлоридов в крови на нижней границе нормы. Толерантность к углеводам не нарушена. Компенсация заболевания достигается диетой (с добавлением в рацион 15 20 г соли в сутки) и приемом аскорбиновой кислоты по 0. 3 г х 3 раза в сутки. Иногда необходимы небольшие дозы преднизолона (5 10 мг в сутки).
Средняя степень Четко выражены все субъективные проявления надпочечниковой недостаточности. Снижение массы тела составляет до 30% от исходной. При осмотре — гиперпигментация кожи, слизистой оболочки рта. АД снижено — систолическое до 80, диастолическое — до 40 мм рт. ст. Содержание в крови кортизола, глюкозы, суточная экскреция с мочой 17 ОКС и 17 КС снижены, содержание натрия в крови уменьшено, калия — повышено. Компенсация наступает при постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (10 15 мг преднизолона в сутки).
Тяжелая степень Субъективные проявления выражены чрезвычайно ярко, потеря массы тела — больше 30% от исходной, выраженная гиперпигментация кожи и видимых слизистых, систолическое АД снижено до 80, диастолическое — до 40 мм рт ст. Гипогликемии, часто клинически выраженные гипогликемические состояния. Значительное снижение содержания кортизола, натрия, хлоридов, повышение уровня калия в крови. Самочувствие больных улучшается только при назначении больших доз глюкокортикоидов и минералокортикоидов
Критерии компенсации болезни Аддисона: • удовлетворительное состояние, больные чувствуют себя практически здоровыми; • пигментация кожи отсутствует; • нормальная масса тела; • нормальное АД; • нормальные лабораторные данные. Субкомпенсация: жалобы отсутствуют или незначительные, пигментации нет или она умеренная, масса тела снижена, систолическое АД выше 100 мм рт. ст. , но ниже возрастной нормы, диастолическое АД — 70 мм рт. ст. Лабораторные данные почти в норме.
Этиология надпочечникового криза Развитию надпочечникового криза у больных хронической недостаточностью коры надпочечников способствуют: • острые инфекционно воспалительные процессы любой локализации, особенно обширные и значительно выраженные (например, тяжело протекающая пневмония и т. д. ); • хирургические вмешательства без внесения соответствующих поправок в заместительную терапию; • выраженный психоэмоциональный стресс; тяжелая, интенсивная физическая нагрузка; • беременность и роды; • необоснованное уменьшение дозы глюкокортикоидов или прекращение заместительной терапии; • алкогольная интоксикация; • лечение инсулином, морфином, снотворными средствами, мочегонными препаратами.
Клинические симптомы надпочечникового криза: • сознание больного сохранено, но он очень вял, адинамичен, с трудом говорит и поворачивается в постели, голос тихий, невнятный; • кожа сухая, гиперпигментированная, тургор и эластичность ее резко снижены, лицо осунувшееся, черты заострены, глаза запавшие; пигментация кожи отсутствует только при вторичной надпочечниковой недостаточности; • характерны выраженная тошнота, рвота, боли в животе различной локализации, частый жидкий стул, иногда с примесью крови; • возможны боли в поясничной области; • при пальпации живота может определяться напряжение мышц брюшной стенки; • пульс нитевидный, частый; • артериальное давление резко снижено: систолическое давление падает до 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое давление в наиболее тяжелых случаях может не определяться; • возможно появление симптомов тяжелого нарушения функции центральной нервной системы: затемнение сознания, ступор, судороги, псевдоменингеальный синдром (вследствие гипогликемии), делириозный синдром;
В зависимости от клинической симптоматики различают следующие клинические формы надпочечникового криза: Желудочнокишечная форма проявляется анорексией, тошнотой, форма рвотой, болями в эпигастрии, распространяющимися по всему животу, напряжением мышц живота. Все указанные симптомы сопровождаются тяжелой артериальной гипотензией. Миокардиальная или сердечно-сосудистая (коллаптоидная) форма характеризуется тем, что в клинической картине на первый план выступают симптомы коллапса. Псевдоперитонеальная форма характеризуется симптоматикой, форма напоминающей «острый живот» (боли в животе, напряжение мышц живота). Менингоэнцефалитическая или нервно-психическая форма — в форма клинической картине на первый план выступает адинамия или, напротив, возбуждение с нарушением сознания, бредом, судорогами и псевдоменингеальным синдромом.
Лабораторные проявления надпочечникового криза • эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина (за счет сгущения крови); • лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; эозинофилия; • гипогликемия; • снижение содержания в крови натрия, хлоридов, увеличение содержания в крови калия, мочевины, креатинина; • в моче определяются белок, единичные цилиндры, эритроциты, иногда ацетон. На ЭКГ при надпочечниковом кризе отмечается увеличение амплитуды зубца Т, он становится высоким и остроконечным, во зможно уширение комплекса QRS, замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения обусловлены гиперкалиемией.
Лечебная программа при надпочечниковом кризе 1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами. 2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией. 3. Восстановление нарушенного электролитного баланса. 4. Коррекция нарушений белкового обмена. 5. Борьба с коллапсом.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности Примечания Мероприятия 1. Гидрокортизона натрия сукцинат (СОЛУ-КОРТЕФ) (PHARMACIA& UPJON), СОПОЛЬКОРТ Н (ЕЛЬФА)) -100 -150 мг в/в в течение 5 минут Потребность в гидрокортизоне в зависимости от состояния больного в первые сутки может достигать до 1 1. 5 г В первый день вводят до 3 литров жидкости (0. 9% физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) 2. Гидрокортизона натрия сукцинат 300 мг в течение 24 часов (100 мг в первые два часа) на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы в/в капельно На вторые сутки обычно вводят 150 мг гидрокортизона натрия сукцината, на третьи - 75 мг 3. Одновременно с внутривенным введением гидрокортизона натрия сукцината назначают Гидрокортизона ацетат в виде суспензии (ГИДРОКОРТИЗОН (GEDEON RICHTER)) по 50 -75 мг в/м каждые 4 -6 часов в первые сутки 4. Внутривенная инфузия 0. 9% раствора Na. Cl и 5% раствора глюкозы до устранения дегидратации и гипонатриемии Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт. ст.
ФЕОХРОМОЦИТОМА • Эпидемиология. • Феохромоцитома — одна из причин артериальной гипертонии; эта опухоль встречается примерно у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим АД и поддается хирургическому лечению. Нередко феохромоцитома остается невыявленной; в таких случаях высок риск тяжелых сердечно-сосудистых нарушений (вплоть до смертельного исхода). Как правило, феохромоцитома — доброкачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8% — в аортальном поясничном параганглии. Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: менее чем в 2% случаев — в брюшной и грудной полости и менее чем в 0, 1% случаев — в области шеи. Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы; обычно они располагаются в области левого предсердия. Феохромоцитома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто — между 20 и 40 годами. Частота феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова, тогда как среди больных детей 60% — мальчики. Множественные опухоли (как надпочечниковые, так и вненадпочечниковые) у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев). Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, причем более чем у 70% больных выявляются двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом; как правило, злокачественные феохромоцитомы локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин.
Патогенез. • Чаще всего феохромоцитома — инкапсулированная, хорошо васкуляризованная опухоль диаметром около 5 см и весом менее 70 г. Однако встречаются феохромоцитомы как меньших, так и гораздо больших размеров. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Как правило, феохромоцитома секретирует как адреналин, так и норадреналин, но преимущественно норадреналин. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин или (реже) только адреналин. Очень редко преобладающим катехоламином является дофамин. Кроме катехоламинов феохромоцитома может продуцировать серотонин, АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа МСГ, кальцитонин, ПТГ подобные пептиды и нейропептид Y (сильный вазоконстриктор). Многообразные эффекты этих веществ могут затруднять диагноз.
Возможные варианты локализации феохромоцитомы
Классификация феохромоцитомы (К. Н. Казеев с соавт. , 1979) А. Бессимптомная: I. Немая форма (отсутствие проявлений при жизни больного). II. Скрытая форма (шокогенная, проявляется в виде шока или гипертонического криза при чрезвычайном напряжении больного — соревнования, роды и тд. ). В. Клинически выраженная: I. С характерной клинической картиной: 1. Пароксизмальная форма. 2. Персистирующая стабильная форма. II. С нехарактерной клинической картиной (замаскированная форма).
С. Нарушения функций других органов: I. С нарушением функций других органов (осложнениями). II. Без нарушения функций других органов. D. Клинические синдромы: I. Гипертензивный. II. Нервно психический. III. Нервно вегетативный. IV. Эндокринно обменный. V. Желудочнокишечный. VI. Гематологический.
Показания к обследованию. Обследовать необходимо всех больных с тяжелой стойкой артериальной гипертонией и больных с артериальной гипертонией с кризовым течением, особенно если обычное лечение неэффективно. В обследовании также нуждаются больные с иными симптомами феохромоцитомы. К другим показаниям относятся: А. Любая форма артериальной гипертонии у детей. Б. Сахарный диабет или повышенный обмен веществ на фоне артериальной гипертонии. В. Наличие МЭН типа IIa или МЭН типа IIb, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения АД отсутствуют. Г. Приступы, сопровождающиеся повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования. Д. Повышение АД после назначения бета адреноблокаторов, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов. Е. Изменения ЭКГ или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови. Ж. Необъяснимая лихорадка. З. Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, КТ или МРТ.
Факторы, провоцирующие развитие криза: • переохлаждение; • физическое и эмоциональное перенапряжение; • резкие движения с чрезмерным разгибанием спины или наклоном туловища в сторону опухоли; • травма поясничной области; • глубокая пальпация живота в проекции феохромоцитомы; • курение и прием алкоголя; • применение таких лекарственных препаратов, как инсулин, гистамин, симпатомиметические средства; • обильная еда; • смех, чихание.
На высоте криза развивается следующая характерная симптоматика: • интенсивная головная боль, боли в области сердца сжимаю щего характера, нередко боли в области живота неопределенной локализации, боли в поясничной области; • снижение зрения (иногда даже временная потеря зрения); • учащенное мочеиспускание; • общее беспокойство больных, чувство страха, раздражительность, тремор, потливость, сердцебиения; • бледность кожи лица (иногда, напротив, выраженное покраснение), блеск глаз, расширение зрачков; • судорожное сведение мышц верхних конечностей; • частый пульс (до 160 170 ударов в минуту), реже брадикардия, иногда экстрасистолическая аритмия;
• артериальное давление значительно повышено, причем систолическое артериальное давление может повыситься до 200 и даже 300 мм рт. ст. , диастолическое — до 180 мм рт. ст. ; • нередко криз сопровождается выраженной тошнотой, рвотой; • возможны ишемические изменения ЭКГ; • возможно значительное повышение температуры тела (иногда до 40 С); • при исследовании крови выявляются гипергликемия, лейкоцитоз, реже наблюдаются эозинофилия и лимфоцитоз; • во время криза и вскоре после него в крови резко повышено содержание катехоламинов и увеличивается их экскреция с мочой.
Лабораторная диагностика феохромоцитомы Основной критерий диагноза феохромоцитомы — повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме. А. Самая надежная и доступная проба — определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина — биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов и в разовой порции мочи; этот анализ особенно информативен, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.
Б. Для подтверждения диагноза феохромоцитомы у больных с повышенным уровнем метанефринов или ванилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) определяют общую концентрацию свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Для дифференциальной диагностики целесообразно определять отдельные катехоламины, особенно в тех случаях, когда опухоль секретирует только адреналин или только дофамин.
В. Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в моче — простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа.
Г. В последнее время для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень катехоламинов в плазме. В периферическую вену устанавливают постоянный катетер; перед взятием крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствие феохромоцитомы при тревожных состояниях, уменьшении ОЦК, ацидозе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном ВЧД, ожирении, а также на фоне лечения леводофой, метилдофой, гистамином, глюкагоном.
Пробы на провокацию приступа применяются при кризовой форме. • Проба с гистамином проводится при нормальном исходном артериальном давлении. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, затем вводят внутривенно 0, 05 мг гистамина в 0, 5 мл физраствора и измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 секунд после введения гистамина АД может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. против исходных в течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. • Проба с тирамином. Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического (верхнего) давления на 20 мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. • Проба с глюкагоном. Проводится натощак и при тех же условиях: 0, 5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
• Проба с клофелином. Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества катехоламинов в плазме крови. Затем больной принимает внутрь 0, 3 мг клофелина, и через 3 ч повторно производят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных с феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных с гипертонической болезнью уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже. • Существует также клофелин глюкагоновая проба, проводить которую рекомендуется у больных лишь с незначительно повышенным уровнем катехоламинов в плазме крови. • При постоянной артериальной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст. применяется проба с фентоламином (регитин) или тропафеном. В тех же условиях, что и проведении пробы с гистамином, вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1 мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение артериального давления в течение 5 мин на 40/25 мм рт. ст. по сравнению с исходным позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после проведения пробы больные в течение 1, 5 2 ч должны лежать.
Особые клинические проявления феохромоцитомы 1. Если опухоль локализована в стенке мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются безболезненной гематурией, сердцебиением, головной болью, тошнотой и повышением АД. 2. У женщин феохромоцитома может проявляться приливами. У беременных феохромоцитома иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки. 3. У детей с феохромоцитомой обычно имеется артериальная гипертония (более чем в 90% случаев). Примерно у 25% больных детей отмечаются полиурия, полидипсия (связанные с глюкозурией) и судороги. Тяжелое осложнение феохромоцитомы у детей — задержка роста. Чаще, чем у взрослых, наблюдаются потеря веса, вазомоторные нарушения, нарушения зрения, потливость, тошнота и рвота.
Феохромоцитома, синдромы МЭН и сопутствующие опухоли. Примерно в 10% случаев феохромоцитома является семейным заболеванием и наследуется аутосомно доминантно. Феохромоцитомы и сопутствующие опухоли щитовидной железы и нервной ткани имеют нейроэктодермальное происхождение, о чем свидетельствует наличие во всех этих опухолях нейрон специфической енолазы. По видимому, возникновение таких опухолей обусловлено нарушениями пролиферации и дифференцировки клеток нервного гребня.
Супрессивные пробы 1. Супрессивная проба с клонидином позволяет отличить феохромоцитому от гипертонической болезни у лиц с повышенным уровнем норадреналина. Больному дают 0, 3 мг клонидина внутрь; кровь берут до приема препарата и через 3 ч. У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина не изменяется, а при гипертонической болезни — снижается. Проба может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. 2. Супрессивная проба с пентолонием — блокатором передачи нервных импульсов на преганглионарном уровне. Пентолония тартрат в дозе 2, 5 мг значительно снижает уровень катехоламинов у здоровых людей и у больных без феохромоцитомы. При феохромоцитоме уровень катехоламинов не изменяется, поскольку эта опухоль лишена преганглионарной иннервации.
Медикаментозное лечение. Самый надежный способ лечения феохромоцитомы — ее удаление. Однако перед операцией необходимо стабилизировать АД; как правило, этого удается достичь за несколько дней. Во многих лечебных учреждениях больным со стабильной гемодинамикой непосредственно перед операцией альфа адреноблокаторы не назначают. Полная блокада альфа адренорецепторов противопоказана, поскольку хирург лишается возможности найти опухоль по реакции АД на пальпацию.
А. Неотложное медикаментозное лечение. Лечебные мероприятия при наличии феохромоцитомы или при подозрении на феохромоцитому у больных со злокачественной артериальной гипертонией или другими опасными симптомами: 1. Постельный режим; изголовье кровати должно быть приподнято. 2. Блокада альфа адренорецепторов (фентоламин в/в; 2— 5 мг каждые 5 мин, пока АД не стабилизируется). 3. Для снижения АД можно использовать нитропруссид натрия (100 мг в 500 мл 5% глюкозы; скорость инфузии регулируют до достижения эффекта). 4. Блокаду бета адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады альфа адренорецепторов. Используют пропранолол (1— 2 мг в/в каждые 5— 10 мин) или эсмолол (0, 5 мг/кг в/в в течение 1 мин, затем инфузия со скоростью 0, 1— 0, 3 мг/кг/мин). 5. Если блокада альфа адренорецепторов оказалась эффективной, может потребоваться восполнение ОЦК. Для определения нужного количества жидкости измеряют ДЗЛА.
Б. Длительное медикаментозное лечение. Больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда, имеющие признаки катехоламиновой кардиомиопатии или метастазирующую феохромоцитому, могут нуждаться в длительном медикаментозном лечении перед операцией. АД у беременных с феохромоцитомой в III триместре стабилизируют с помощью альфаадреноблокаторов, затем производят кесарево сечение и удаляют опухоль.
1. Альфа-адреноблокаторы. Длительно действующий альфаадреноблокатор феноксибензамин назначают сначала по 10 мг 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают на 10— 20 мг/сут и доводят ее до 40— 200 мг/сут. Эффективен также празозин — селективный альфа 1 -адреноблокатор; обычно требуется доза 1— 2 мг 2— 3 раза в сутки. 2. Бета-адреноблокаторы применяют только на фоне достаточной блокады альфа-адренорецепторов. Для предупреждения и устранения наджелудочковых аритмий чаще используют пропранолол (20— 40 мг внутрь каждые 6 ч), но большинству больных лучше помогает метопролол — кардиоселективный бета 1 адреноблокатор. 3. Если операция невозможна из-за тяжелого состояния больного или при наличии метастазов злокачественной феохромоцитомы, используют метирозин — ингибитор тирозингидроксилазы. 4. Иногда удается стабилизировать гемодинамику с помощью лабеталола, каптоприла, верапамила или нифедипина. При злокачественной феохромоцитоме применяют комбинированное лечение циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином. При метастазирующих феохромоцитомах, секретирующих ВИП и кальцитонин, эффективен соматостатин.
Этиология первичного гиперальдостеронизма При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в корковом веществе надпочечников. К первичному гиперальдостеронизму относятся следующие заболевания: 1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников — альдостерома (синдром Конна). 2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников: • идиопатический гиперальдостеронизм (с неподавляемой продукцией альдостерона); • дексаметазон-подавляемый гиперальдостеронизм. 3. Гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опухолями.
У подавляющего большинства больных (60%) с первичным гиперальдостеронизмом выявляется аденома (альдостерома), которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см. В 15 20% случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней крупно или мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Было показано, что в этом случае даже двусто роннее удаление надпочечников не вызывает гипотензивного эффекта. Поэтому не исключено, что это не первичный гиперальдостеронизм, возможно, он обусловлен вненадпочечниковыми механизмами. Вот почему эту форму гиперальдостеронизма называют идиопатическим или псевдопервичным гиперальдостеронизмом. Различают также дексаметазон подавляемую форму первичного гиперальдостеронизма, при которой гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном). Возможен также вариант первичного гиперальдостеронизма, вызванный вненадпочечниковыми опухолями (рак яичников, кишечника, щитовидной железы).
Патогенез первичного гиперальдостеронизма Избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и экскрецию калия, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гипонатринурия, гиперкалиурия. Задержка натрия увеличивает задержку воды и, следовательно, повышает объем внеклеточной жидкости, вызывает артериальную гипертензию. Это приводит к увеличению клубочковой фильтрации и последующему снижению секреции ренина. Гипокалиемия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, дистрофических изменений в миокарде, мышцах.
Клиническая картина Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30 -40 лет. Основные клинические проявления заключаются в трех синдромах:
I. Сердечно-сосудистый синдром: • постоянная артериальная гипертензия. АД достигает высоких цифр — 220 260/120 140 мм рт. ст. Гипертонические кризы бывают редко. Высокое АД приводит к появлению сильных головных болей, болей в области сердца, снижению зрения; • дистрофические изменения в миокарде (аритмии сердца, нередко брадикардия, возможно развитие недостаточности кровообращения).
II. Нервно-мышечный синдром: • миастения (чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи), приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов; • парестезии; • мышечная слабость (обычно волнообразного характера), возможны мышечные параличи.
III. Синдром калийпенической нефропатии: • выраженная жажда; • полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным; • развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции.
Скачать презентацию Лекция ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ ЖЕЛЕЗ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ ЖЕЛЕЗ
ХНКН 01.10.2012 Одесса Лекция.ppt