Лекция ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ

Лекция ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Операция n — выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью.

основные этапы лечения хирургического больного: n предоперационная подготовка; n хирургическая операция; n лечение в послеоперационном периоде.

Предоперационный период n — время с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства до начала операции. Этапы предоперационного периода: n Диагностический n Подготовительный. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Этапы и задачи предоперационной подготовки

Показания к операции Жизненные показания: n Асфиксия n Продолжающееся кровотечение. n Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера. n Гнойно-воспалительные заболевания Абсолютные показания: n злокачественные новообразования; n стеноз пищевода, выходного отдела желудка; n механическая желтуха и др. Относительные показания к операции включают две группы заболеваний: n Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного; n Заболевания, лечение которых можно осуществлять как хирургически, так и консервативно.

Противопоказания к операции Абсолютные противопоказания: n Острая сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), n инфаркт миокарда, n инсульт, n печёночно-почечная недостаточность, n тромбоэмболическая болезнь, n тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекома, кома), n тяжёлая анемия, n выраженная кахексия.

Относительные противопоказания: n Со стороны сердечно - сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы. n Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких. n Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации. n Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность. n Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. n Ожирение. n Сахарный диабет.

Оценка состояния больного n жалобы, анамнез, данные физикального обследования пациента Стандартный минимум обследования: n клинический анализ крови; n биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара); n время свёртывания крови; n группа крови и резус-фактор; n общий анализ мочи; n флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года); n заключение стоматолога о санации ротовой полости; n ЭКГ; n осмотр терапевта; n для женщин — осмотр гинеколога.

Оценка операционно-анестезиологического риска Оценка общего Оценка объёма и Оценка состояния характера операции характера анестезии удовлетвори- 0, 5 малые 0, 5 0, 5 тельное балла неполостные балла местная балла простые регионарная, 1 средней 1 полостные или 1 балл перидуральная или другие тяжести балл сложные балл неполостные при спонтанном дыхании 2 обширные 1, 5 стандартный 1, 5 тяжёлое продолжитель- балла ные операции балла комбинированный интубационный наркоз балла слож операции на комбинированный 2 сердце и интубационный наркоз в крайне 4 крупных сосудах 2 сочетании с другими балла тяжёлое балла без иск кровообр, балла видами анестезии и реконструктив- специальными ные операции методиками операции с комбинированный 2, 5 6 искусственным интубационный наркоз в Терминаль- балла ное Бал- кровообраще- 2, 5 сочетании лов нием и трансплантация балла с ИК, ГБО в комплексе с интенсивной терапией и реанимацией

Степени риска: n I степень (незначительный риск) — 1, 5 балла; n II степень (умеренный риск) — 2— 3 балла; n III степень (значительный риск) — 3, 5— 5 баллов; n IV степень (высокий риск) — 8, 5— 11 баллов.

Виды предоперационной подготовки: n психологическая; n общая соматическая; n специальная.

Соматическая подготовка n улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции с помощью сердечно- сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию; n борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция лёгких); n дезинтоксикационная терапия — введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов детоксикации — гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза; n коррекция нарушений в системе гемостаза; n антибиотикопрофилактика.

Факторы риска нагноения операционных ран Факторы риска Возрастание риска (относительно среднего количества нагноений) Травматичность оперативного вмешательства 4, 1 Продолжительность операции более 3 ч 3, 9 Выпот в брюшной полости: 2, 7 • гнойный 3, 4 • серозный 1, 9 Дренирование через основную рану 2, 4 Возраст старше 60 лет 2, 0 Вскрытие полого органа во время операции 1, 75 Злокачественные новообразования 1, 7 Ожирение 1, 6 Сопутствующие хронические заболевания 1, 25 Случайные нарушения асептики 1, 1 Экстренность операции 1, 05

Основные виды хирургических вмешательств Классификация по срочности выполнения: n экстренные - выполняемые в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар. n плановые - операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. n срочные операции - выполняют через 1— 7 сут. с момента поступления больного или постановки диагноза заболевания.

Классификация по цели выполнения Диагностические операции n Биопсия. ü Эксцизионная биопсия - удаление образования целиком. ü Инцизионная биопсия - иссекание части образования (органа). ü Пункционная биопсия - чрескожная пункция органа (образования) n Специальные диагностические вмешательства - лапаро- и торакоскопия, фиброэзофагогастроскопия, цистоскопия, бронхоскопия. n Традиционные хирургические операции с диагностической целью Лечебные операции n Радикальные операции n Паллиативные n Симптоматические

Радикальная операция n операция, выполняемая с целью излечения от заболевания путём удаления патологического образования, части или всего органа, что исключает возврат заболевания Аппендэктомия. ШВыведение купола слепой кишки и извлечение червеобразного отростка в рану ШПеревязка и отсечение брыжейки червеобразного отростка ШНаложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка ШОтсечение червеобразного отростка ШПогружение культи кисетным швом ШПослойное ушивание раны

Паллиативные операции n направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания Трансверзосигмостомия Илеотрансверзостомия по Наложение постоянного по типу бок в бок типу конец в бок. На слепую противоестественного кишку наложен свищ заднего прохода. Способ Ламбре.

Хирургические вмешательства могут быть: n Одномоментными - операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, цель — полное выздоровление и реабилитация больного. n Многомоментными - каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. n Повторными - операции, выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии.

Трехмоментная резекция левой половины толстой кишки. n Первый этап — на слепую кишку наложен свищ. n Второй этап—левая половина толстой кишки резецирована; между Одномоментная резекция левой приводящим и отводящим отделом половины толстой кишки. кишки наложен анастомоз по типу конец в конец. Наложение анастомоза между n Третий этап — свищ слепой кишки поперечной ободочной и сигмовидной закрыт. кишкой по типу конец в конец.

n Сочетанными (симультанными) называют операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. При этом операции могут быть выполнены как из одного, так и из разных доступов. n Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.

Классификация операций по степени инфицированности: n Асептические - чистые операции n Условно асептические - операции с вероятным инфицированием n Условно инфицированные - операции с высокой опасностью инфицирования n Инфицированные - операции с очень высоким риском инфицирования

n Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. n Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. n закрытые (репозиция костных отломков, эндоскопические операции, некоторые акушерские операции (поворот плода на ножку) и др. ) n открытые операции.

n Специальные операции - нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; используют специальный технический метод выполнения операции. ü Микрохирургические операции - выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа ü Эндоскопические операции - выполняют с помощью оптических инструментов — эндоскопов ü Эндоваскулярные операции - внутрисосудистые операции под рентгенологическим контролем.

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: n Оперативный доступ. n Оперативный приём. n Завершение операции.

Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Различные положения больного на Значительно облегчить операционном столе: доступ к определённому а — при операциях на промежности; органу можно, придав б — при операциях на органах шеи; больному специальное в — при операциях на почках и органах положение на забрюшинного пространства операционном столе

Виды продольных, поперечных и косых лапаротомий: 1. верхняя срединная; 8. паракостальная (подрёберная); 2. парамедиальная; 9. верхняя поперечная; 3. трансректальная; 10. верхний боковой разрез с 4. параректальная; переменным направлением; 5. по полулунной линии; 11. нижняя поперечная; 6. боковая трансмускулярная; 12. срединно-нижний боковой разрез с переменным 7. нижняя срединная; направлением; 13. разрез по Пфанненштилю

Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу: n Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. n Доступ должен быть щадящим. n Доступ должен быть анатомичным - необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. n Доступ должен быть физиологичным – формирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. n Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём n — основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. n По виду выполняемого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приёма: ü удаление органа или патологического очага; ü удаление части органа; ü восстановление нарушенных взаимоотношений.

Завершение операции n послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва); n послойное зашивание раны с оставлением дренажей; n частичное зашивание с оставлением тампонов; n наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; n оставление раны незашитой, открытой.

Послойное зашивание раны после аппендектомии.

Предупреждение инфицирования ран во время операции n предварительное мытье кожи раствором аммиака, диэтиловым эфиром n Обработка операционного поля по Гроссиху—Филончикову или другим способом n применение самоклеющихся стерильных плёнок n Изоляция хирургического доступа стерильными простынями или полотенцами n изолированный участок кожи обрабатывают спиртовым раствором йода, хлоргексидина n Изоляция возможного источника загрязнения (гнойные, кишечные свищи, гангрена конечности) n После осуществления хирургического доступа края и стенки операционной раны закрывают салфетками или полотенцем n запрещаются лишние разговоры участников операции, хождение в операционной; обязательное пользование маской n обязательная смена инструментов при их загрязнении n После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, меняют инструменты, кожу обрабатывают раствором йода, йод + калия йодидом и затем накладывают швы на рану. n Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосновения стенок и краёв раны с умеренным натяжением

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД n Основная цель— способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. n Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности.

Физиологические фазы послеоперационного периода: n Катаболическая – 5 -7 дней n обратного развития – 3 -5 дней n Анаболическая – 3 -4 недели Клинические этапы: n ранний — 3— 5 сут; n поздний — 2— 3 нед; n отдалённый (реабилитации) — от 3 нед до 2— 3 мес.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде n борьба с болью (придание правильного положения в постели, ношение бандажа, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, седативных средств, перидуральная анестезия); n восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции; n предупреждение и лечение дыхательной недостаточности; n коррекция водно-электролитного баланса; n дезинтоксикационная терапия; n сбалансированное питание; n контроль функций выделительной системы.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: n ранняя активизация больных; n воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); n обеспечение стабильной гемодинамики; n коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; n использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови; n применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Принципы профилактики осложнений со стороны дыхательной системы: n ранняя активизация больных; n антибиотикопрофилактика; n адекватное положение в постели; n дыхательная гимнастика, постуральный дренаж; n разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств; n санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании); n горчичники, банки; n массаж, физиотерапия.

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника: n ранняя активизация больных; n рациональный режим питания; n дренирование желудка; n перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада); n введение газоотводной трубки; n гипертоническая клизма; n введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метил сульфат); n физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Профилактика пролежней: n ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок); n чистое сухое бельё; n резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани); n противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях); n массаж; n обработка кожи антисептиками.

Лечение пролежней: n Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже. n Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции. n Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны.

Поздние осложнения n возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). n Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца.