Лекция седьмая, восьмая Глаукома.
Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Последствием повышения давления является постепенное развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.
Классификация глаукомы n Основные типы глаукомы: Ш Врожденная Ш Первичная Ш Вторичная
Врожденная глаукома наблюдается у 1 на 10 000 -20 000 новорожденных, в возрасте 40 -45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0, 1 % населения, 50 -60 лет – у 1, 5 %, 75 лет и старше – более чем у 3 %.
Патогенетические этапы в основе развития клинических форм глаукомы Нарушения циркуляции водянистой влаги (ВВ), приводящие к ухудшению ее оттока из глаза; n ВГД выше толерантного для зрительного нерва уровня; n Ишемия и гипоксия ГЗН; n Глаукомная оптическая нейропатия; n Дегенерация (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки. n
ВГД выполняет различные физиологические функции: Давление расправляет все глазные оболочки, создает в них тургор, придает правильную сферическую форму глазному яблоку, что необходимо для функционирования оптической системы глаза.
ВГД выполняет различные физиологические функции: Внутриглазная жидкость – важный источник питания для внутренних структур глаза. ВГД служит движущей силой, обеспечивающей как циркуляцию этой жидкости, так и обменные процессы между нею и тканевыми структурами глаза.
ВГД выполняет различные физиологические функции: Наконец, офтальмотонус участвует в регуляции кровотока по внутриглазным сосудам и поддерживает их проницаемость на нормальном уровне.
Исследование ВГД
Нормальный уровень ВГД Нормальный уровень истинного ВГД варьирует от 9 до 21 мм рт. ст. , нормативы для тонометра Маклакова массой 10 г – от 17 до 26 мм рт. ст. , массой 5 г – от 11 до 21 мм рт. ст.
Типы суточных кривых ВГД а) Высокое б) Умеренноповышенное в) Нормальное
«Толерантное ВГД» – диапазон ВГД, безопасного для конкретного человека.
Водянистая влага Глаз человека содержит около 250300 мм, что составляет примерно 3 -4% от общего объема глазного яблока.
Внутриглазная жидкость более кислая, чем плазма крови, в ней повышено содержание хлоридов, аскорбиновой и молочной кислот. Избыток последней, по-видимому, связан с метаболизмом хрусталика.
Концентрация аскорбиновой кислоты во влаге в 25 раз выше, чем в плазме крови. Основными катионами являются калий и натрий.
Средняя скорость продуцирования водянистой влаги равна примерно 2 мм³/мин. Следовательно, в течение одних суток через передний отрезок глаза протекает около 3 мл жидкости.
Камеры глаза
Отток водянистой влаги из глаза n Основной путь (по дренажной системе угла передней камеры) n Увеосклеральный отток
Дренажная система глаза n Трабекулярный аппарат n Шлеммов канал (склеральный синус) n Коллекторные канальцы
Дренажная система глаза (угол передней камеры) n Трабекулярный аппарат n Шлеммов канал (склеральный синус) n Коллекторные канальцы
Гониоскопическая анатомия иридокорнеального угла n Переднее пограничное кольцо Швальбе n Трабекула n Шлеммов канал n Склеральная шпора n Полоска ресничного тела n Корень радужки
Классификация угла передней камеры по ширине n Широкий n Средний n Узкий n Щелевидный
Строение диска зрительного нерва n Ретинальный слой n Преламинарный слой n Ламинарный слой n Ретроламинарный слой
Кровоснабжение диска зрительного нерва n Центральная артерия сетчатки n Задние короткие цилиарные артерии n Артериальное кольцо Цинна. Галлера
Гипертензия глаза n Ложная n Эссенциальная n Симптоматическая
Ложная У части здоровых людей ВГД выходит за пределы статистических нормативов. Частота таких случаев зависит от методики расчета нормативов. У таких людей относительно высокий уровень ВГД представляет собой их индивидуальную норму. К псевдогипертензии следует отнести также кратковременное повышение ВГД во время тонометрии.
Эссенциальная офтальмогипертензия возникает без видимых причин. Частота ее, как и первичной ОУГ, с возрастом увеличивается. Дифференциальная диагностика эссенциальной офтальмогипертензий и начальной ОУГ сопряжена с большими трудностями.
Эссенциальная В отличие от глаукомы непосредственной причиной повышения ВГД при эссенциальной гипертензии служит не патологическая блокада в системе оттока водянистой влаги, а дисбаланс в возрастных изменениях ее циркуляции в глазу. А. П. Нестеров, 1982
Симптоматическая К симптоматическим офтальмогипертензиям относят кратковременное или длительное повышение ВГД, возникающее как один из симптомов заболеваний неглаукоматозного характера. Симптоматическую гипертензию не следует смешивать ни с первичной, ни со вторичной глаукомой. При первичной глаукоме повышение ВГД не только симптом болезни, но также важнейшее звено в ее патогенезе.
Симптоматическая Увеальная гипертензия: Ш иридоциклит с гипертензией Ш глаукомоциклитические кризы Ш реактивная гипертензия глаза n Токсическая гипертензия n Кортикостероидная гипертензия n Диэнцефальная и эндокринная гипертензия n
Врожденная глаукома Первичная ранняя (до 3 лет) n Инфантильная врожденная (3 -10 лет) n Ювенильная n Сочетанная врожденная n Вторичная врожденная n
Патогенез врожденной глаукомы Дисгенез угла передней камеры n Наличие претрабекуларной мембраны Баркана n Переднее прикрепление радужки n Дефекты в формировании трабекулярного аппарата и шлеммова канала n Аномалии в топографии цилиарной мышцы n
Врожденная двусторонняя глаукома
Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва при врожденной глаукоме
Правосторонний буфтальм как следствие проникающего ранения в девятимесячном возрасте
Передний отдел при абсолютной врожденной глаукоме
Иридосклеральный угол при синдроме Ригера
Сочетанная врожденная глаукома при аниридии
Как лечить? Медикаментозное? n Хирургическое? n
Первичная глаукома Состояние ВГД Динамика зрительных функций Закрытоуголь Начальная (I) -ная Нормальное (А) Стабилизированная Открытоуголь Развитая (II) -ная Умеренно повышенное (В) Нестабилизированная Форма Стадия Далеко зашедшая (III) Смешанная Высокое (С) Терминальная (IV) Острый приступ
Первичная глаукома Форма Разновидность Место основной части сопротивления оттоку Со зрачковым блоком Ползучая Закрыт С плоской радужкой о. Претрабекулярная зона С угольн витреохрусталико ая вым блоком (злокачественная) Трабекуларная зона Откры Простая Интрасклеральная зона то Псевдоэксфолиативн (включая коллапс угольн ая шлеммова ая Пигментная
Вторичная глаукома изменения в глазу вызваны самостоятельными, не. При вторичной глаукоме от зависящими глаукомы заболеваниями. Эти заболевания служат причиной глаукомы не всегда, а лишь в части случаев. Вторичная глаукома является побочным и не обязательным последствием других болезней.
Вторичная глаукома Воспалительная и послевоспалительная глаукома: а) вызванная склеритами и кератитами; б) постувеальная; в) при гетерохромной увеопатии. 1.
Вторичная глаукома 2. Факогенная глаукома: а) факотопическая; б) факоморфическая; в) факолитическая.
Вторичная глаукома 3. Сосудистая глаукома: а) неоваскулярная; б) флебогипертензивная.
Вторичная глаукома 5. а) б) в) г) Травматическая глаукома: контузионная; раневая; ожоговая; радиационная.
Вторичная глаукома 4. Дистрофическая глаукома: а) при отслойке сетчатки; б) при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме; в) при первичном системном амилоидозе; г) гемолитическая.
Вторичная глаукома 6. Послеоперационная глаукома: а) афакическая; б) после кератопластики; в) после операций при отслойке сетчатки.
Вторичная глаукома 7. Неопластическая глаукома: а) при внутриглазных опухолях; б) при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме
Этиопатогенез первичной о/у глаукомы n Наследственность n Изменения общего характера (сосудистые, эндокринные, обменные, иммунные), влияющие на толерантность ВГД n Первичные дистрофические изменения (возрастные, патологические)
Этиопатогенез первичной о/у глаукомы n Механические звенья (с нарушения гидростатического равновесия – функциональный блок шлеммова канала) n Высокое ВГД (наслоение функциональному блоку диструктивных изменений в дренажной системе) n Развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва
Клиника первичной глаукомы Жалобы n Изменения в переднем отделе глазного яблока n Изменения заднего отдела глазного яблока n Нарушения гидродинамики n
Первичная закрытоугольная глаукома n Относительный зрачковый блок n Закрытие угла прикорневой складкой радужки n Смещение стекловидного тела кпереди в результате скопления жидкости в заднем отрезке глаза
Этиология закрытоугольной глаукомы n Анатомическая предрасположенность n Возрастные изменения в глазу n Триггерные факторы (при расширении зрачка)
Клиника з/у глаукомы n n Острое начало ( внезапное ощущение боли, туман перед глазами, ухудшение зрения, возможно тошнота, радужные круги) Объективно: инъекция поверхностных сосудов, отек эпителия роговицы, измельчение передней камеры, расширение зрачка.
Функциональный зрачковый блок и закрытие угла передней камеры
Витреохрусталиковый блок в переднем отделе при скоплении внутриглазной жидкости в заднем отделе глаза
Облитерация угла передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме
Острый приступ закрытоугольной глаукомы Острое начало, особенно после физических и и эмоциональных нагрузок. Сильные боли в глазу иррадирующие в подлопаточную и эпигастральную область n Резкое снижение функции центрального зрения n Радужные круги перед глазамиа n
Острый приступ закрытоугольной глаукомы Выраженная застойная инъекция n Снижение прозрачности роговицы из -за ее отека n Мелкая передняя камера n Широкий зрачок n Ополесценция влаги передней камеры n
Ранняя диагностика о/у глаукомы Компрессионная проба n Коэффициент легкости оттока © n Проба на водяных венах n Тонометрия суточная n Объективный осмотр переднего и заднего отрезка глаза n Парацентральные скотомы n
Ранняя диагностика открытоугольной глаукомы § § § изменения диска зрительного нерва по глаукоматозному типу; дефекты поля зрения глаукоматозного характера; патологические показатели оттока водянистой влаги, выраженная асимметрия ВГД и величины отношения Э/Д;
Ранняя диагностика открытоугольной глаукомы § § выраженная дистрофия радужки, псевдоэксфолиации и интенсивная пигментация трабекул, особенно при асимметрии этих симптомов; низкие показатели оттока и положительные результаты разгрузочной пробы.
Ранняя диагностика закрытоугольной глаукомы n Закрытоугольная глаукома в начальной стадии может протекать остро, подостро и хронически. В диагностике закрытоугольной глаукомы имеет значение:
Ранняя диагностика закрытоугольной глаукомы n n n Мелкая передняя камера Узкий или закрытый угол хотя бы в отдельных сегментах Гониоскопическая картина угла Гидродинамика глаза в межприступном периоде Нагрузочные тесты (мидриатический, позиционный, задняя кольцевая компрессионная проба)
Лечение глаукомы Основные методы: Ш Медикаментозный Ш Лазерный Ш Хирургический n
Случаи, в которых может изменяться традиционная тактика лечения открытоугольной глаукомы n По тем или иным причинам больной не может находиться под контролем и периодически посещать глазного врача.
Лечение острого приступа з/у глаукомы n 1% р р-р пилокарпина через каждый 15 мин. в течение часа, затем через 30 мин. в течение часа и далее через каждый час в течение дня n Внутрь таблетку диакарба. n Внутрь глицерин в объеме 1. 5 грамма на кг. веса больного. .
Лечение острого приступа з/у глаукомы Горячие ножные ванны n Пиявки на висок n Прокапывать маннит в/в капельно n Если указанное лечение не дает эффекта в течение суток рекомендуется операция – базальная иридэктомия. n
Случаи, в которых может изменяться традиционная тактика лечения открытоугольной глаукомы n Больной не обращает внимания на свое здоровье и нерегулярно принимает лекарственные препараты.
Случаи, в которых может изменяться традиционная тактика лечения открытоугольной глаукомы n Лекарственные средства плохо переносятся больным либо вызывают выраженные местные или общие побочные явления.
Случаи, в которых может изменяться традиционная тактика лечения открытоугольной глаукомы n ВГД поддерживается в зоне высокой нормы с помощью лекарств при наличии тех или иных дополнительных факторов риска (выраженная глаукоматозная экскавация и значительная потеря поля зрения, общая сосудистая гипотония, выраженный атеросклероз, диабет).
Гипотензивная медикаментозная терапия Миотики Ш Холиномиметические Ш Холиноэстеразные n
Холиномиметические препараты Р-р пилокарпина гидрохлорида 1, 2, 4% n Карбохолин 0, 75% n Ациклидин 3, 5% р-р n
n Гипотензивный эффект (4 -5) усиливается в 2 раза при использовании в качестве расстворителей высокомолекулярных полимерных соидинений (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт и тд. )
Холиноэстеразные препараты Армин 0, 005%-0, 01% n Эзерин 0, 25% n Проэерин 0, 5% n Фосфакол 0, 02% n Фосарбин 0, 01% n Нибуфин 0, 033% n
Побочные эффекты миотиков Спазм аккомодации, возникновение псевдомиопии, чрезмерный постоянный миоз из-за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшение темновой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время не применяют для лечения глаукомы из-за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.
Симпатикотропные препараты Р-р адреналина 0, 1% n Фетанол 3% n Эуспиран (изадрин) n
Симпатикотропные препараты При местном применении адреналин вызывает сужение сосудов конъюнктивы и эписклеры, расширение зрачка и понижение внутриглазного давления. Снижение ВГД происходит в среднем на 5 -8 мм рт. ст. Механизм действия адреналина на офтальмотонус заключается как в улучшении оттока водянистой влаги из глаза, так и в уменьшении скорости ее образования.
Симпатикотропные препараты В отличие от адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина и фетанола эуспиран расширяет сосуды и не влияет на ширину зрачка. ВГД снижается на 6 -14 мм рт. ст. Длительность гипотензивного действия варьирует от 5 до 48 ч (чаще 20 -35 ч).
Дипивефрин Производное адреналина, в 17 раз больше проникает через роговицу. 0, 1% р-р заменяет 1 -2% адреналина.
Клофелин Используются 0, 125%, 0, 5%, снижает ВГД от 5 до 9 мм. рт. ст. Действие усиливается при комбинации с пилокарпином и βадреноблокаторами. Не рекомендуется использовать при артериальной гипотензии.
Побочные действия симпатикотропных препаратов Побочное действие адренергических препаратов. У отдельных больных после инсталляции 1 -2% растворов адреналина в течение 2 -3 месяцев возникают раздражение глаза, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, головная боль.
Адреноблокаторы При местном применении β-блокаторы снижают ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги. Их можно применять в сочетании с миотиками. При этом гипотензивный эффект двух препаратов суммируется. ВГД снижается на 6 -13 мм рт. ст.
Адреноблокаторы Тимолол малеат, благодаря своей высокой эффективности получило широкое применение. Снижает ВГД на 23 -43% от исходного уровня у 90 -96% больных глаукомой. Противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердечной проводимости. Недостатки: угнетение продукции водянистой влаги, сосудосуживающий эффект.
Адреноблокаторы Тимоптик-депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в концентрации 0, 25 % и 0, 5 % – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции производят 1 раз в сутки.
Адреноблокаторы Проксодолол – оригинальный отечественный α- и (β-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1% и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие на ВГД. Хорошо переносится больными. Действие через 15 мин, максимум ч-з 4 -6
Адреноблокаторы Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) – селективный β 1 адреноблокатор. Глазные капли бетаксалола в концентрации 0, 5 % применяют 2— 3 раза в день. Хорошо переносится больными. Эффект через 15 мин. Максимум 4 -6 ч. 2550% от исходного уровня у 92% б-х
n Гипотензивный эффект не только уменьшает продукцию ВГД, но и усиливает отток. Не влияет на функций органа зрения, видимо объясняется сосудорасширяющим эффектом
n Одним из недостатков неизбирательных β-блокаторов является бронхоспазм. Этого недостатка лишен избирательный β-адреноблокатор БЕТОПТИК. Снижает ВГД 0, 5 и 0, 25% р-р 4 -6 мм рт. ст. Можно использовать при наличии легочной патологии.
n Посколько адреноблокаторы в основном подавляет продукцию ВГЖ βадреноблокаторы, как правило, назначаются в сочетании с пилокарпином. ФОТИЛ-0, 5% тимолола и 2% пилокарпина. ФОТИЛ ФОРТЕ-0, 5% тимолола и 4% пилокарпина
Ингибиторы карбоангидразы Подавляют секрецию камерной влаги. Ацетозаламид (диакарб, диамокс) по 0, 25 2 -4 р. в день.
Ингибиторы карбоангидразы Трусопт. Используется 2% р-р зраза в день. Действие как у диакарба. Азопт – местный ингибитор карбоангидразы, выпускается в виде 1 % СУСПЕНЗИЯ по 1 капли 3 раза в день
Ингибиторы карбоангидразы Латанопрост (ксалатан) – глазные капли 0, 005% концентрации – представляет собой синтетический аналог простагландина F 2α. Латанопрост оказывает выраженное и продолжительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеосклерального оттока ВВ из глаза. Препарат применяют 1 раз в день.
Траватан n Синтетический аналог простогландина F 2 а. ЭФФЕКТ как у ксалатана, усиливает увеосклеральный отток.
Линейная лазерная трабекулапластика
Линейная передняя, задняя, циклотрабекулопластика
Радиальная трабекулопластика
Субсклеральная синусотомия с трабекулоспазисом
Лазерная иридэктомия
Трабекулэктомия
Синусотрабекулотомия
Скачать презентацию Лекция седьмая восьмая Глаукома Глаукома большая
Глаукома.ppt