Лекция ГРЫЖИ ЖИВОТА Классическое определение грыжи как

Лекция “ГРЫЖИ ЖИВОТА”

Классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные или врожденные ворота и ее название (по лат. hernia) дал Aulus Cornelius Celsus (30 -50 г. н. э. ). Современное определение грыжи: грыжи врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом строении брюшной стенки, который дает возможность возникновения выпячивания какого-либо образования, что может произойти в нормальных условиях.

Грыжа состоит из следующих составных частей: Грыжевые ворота. Это обычно отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, которое может быть врожденным. Грыжевой мешок состоит из выпячивающегося через грыжевые ворота под кожу участка париетальной брюшины. Шейкой брюшинного мешка является, как правило, наиболее узкое его место, которое проходит грыжевые ворота.

Грыжа состоит из следующих составных частей: Верхушка мешка находится дистальнее его шейки в рыхлой подкожной клетчатке. Грыжевым содержимым может быть любой орган или образование брюшной полости, выступающее через грыжевые ворота. Оболочки грыжевого мешка - прилежащие снаружи к грыжевому мешку ткани.

Те же выпячивания, которые не были заключены в мешок, обозначают как выпадение (prolapsus). • выхождение экстраперитонеального органа, например мочевого пузыря без окружения грыжевым мешком. • слизистой прямой кишки или всех ее слоев при (prolapsus recti) растяжении сфинктера заднепроходного отверстия; • вследствие повреждений во время родов или ослабления связочного аппарата матка выпадает через влагалище (prolapsus uteri); • вследствие травмы (острой, огнестрельной) или расхождения краев операционной раны образуется патологическое отверстие на передней, боковой или задней брюшной стенке, из которого выпадает одно из образований брюшной полости (чаще всего сальник или тонкая кишка).

На основании клинической картины определяем как грыжи: а) косые и прямые паховые грыжи (бедренные, пупочные грыжи и др. ), в том числе и тогда, когда грыжевой мешок пуст; Топография косой паховой грыжи 1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — fascia spermatica int. ; 8 — fascia cremasterica et m. cremaster; 9 — fascia spermatica ext. ; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Топография прямой паховой грыжи 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — грыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — funiculus spermaticus; 8 — a. et v. epi-gastrica inferior; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову А - начинающаяся; Б - канальная; В - грыжа семенного канатика; Г - паховомошоночная.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

б) выпячивание небольшого кусочка предбрюшинного жира через небольшую щель в белой линии живота (hernia epigastrica); I — предбрюшинная липома; II — начинающаяся грыжа; III — сформировавшаяся грыжа.

в) скользящую грыжу, когда выпадающий орган только частично прикрыт грыжевым мешком. Скользящие грыжи делят на два вида: 1) околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2) внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales. Скользящие грыжи мочевого пузыря

Скользящие грыжи слепой кишки

д) мышечный или охватывающий все три слоя (брюшина, мышца и плевра) дефект в диафрагме, врожденного или приобретенного характера, через который происходит выпячивание органов брюшной полости в грудную полость; 1 - скользящая грыжа кардии, 2 - параэзофагеальная грыжа

е) внутренние грыжи, при которых на внутренней поверхности задней брюшной стенки вследствие аномалии развития образовалось большее, чем в норме, отверстие; ж) послеоперационные грыжи, образующиеся в наиболее слабом отрезке брюшной стенки на почве послеоперационного рубца.

Послеоперационная грыжа. Иссечение кожного рубца

В начале содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такую грыжу мы называем свободной или вправимой (hernia reponibilis). В результате сращения грыжевого мешка и его содержимого из свободно вправимой грыжи получается неподвижная или невправимая (hernia accreta).

Ущемление содержимого мешка может возникнуть путем. С точки зрения возникновения различают: • эластическое, • каловое, • ретроградное, • пристеночное. грыжевого различным механизма

Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в грыжевом мешке и брюшной полости в виде латинской буквы W. Грыжа Рихтера—Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки

Каловое ущемление

Варианты ложного вправления

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Четыре признака любой ущемленной грыжи: • резкая боль; • невправимость грыжи; • напряжение грыжевого выпячивания; • отсутствие передачи кашлевого толчка.

Симптомы острой кишечной непроходимости: • боль; • многократная рвота, не приносящая облегчения; • колбовидное вздутие кишки выше препятствия (с-м Валя); • возможна ассиметрия живота; • положительный с-м Обуховской больницы - зияние пустой ампулы прямой кишки и атония анального сфинктера; • с-м Цеге-Мантейфеля - малая вместимость дистального отдела кишечника при сифонной клизме.

Основные положения герниопластики: герниопластики • всякая рубцовая и избыточная ткань должна быть удалена, так как швы в этих тканях плохо держат, • не следует сшивать ткани под натяжением, так как такие швы прорезаются, и мышца превращается в рубцовую, атрофичную, бесполезную ткань, неспособную противостоять внутрибрюшному давлению, • по возможности следует стараться восстановить нормальные анатомические соотношения или близкие к ним,

• Основные положения герниопластики: герниопластики если нельзя закрыть грыжевые ворота обычными швами без натяжения, сопоставлением здоровых тканей, то представляются следующие возможности для пластического закрытия грыжевых ворот: ь выкраивание по соседству лоскута с хорошим кровоснабжением, ь свободная аутопластика кожей или широкой фасцией бедра, ь аллопластика синтетической тканью или металлической сеткой. ь гетеропластические ткани при герниопластиках применять не следует.

Аутопластика со свободной пересадкой кожи : Весь лоскут кожи впервые применил в 1945 году Mair для закрытия грыжевых ворот при рецидивирующей грыже. Отрицательные стороны - через несколько недель или месяцев в глубине рубца образуется одна или несколько эпидермальных кист; иногда возникает некроз и нагноение трансплантата. Пластика средним слоем кожи (cutis) сложнее, чем пластика всеми слоями кожи, но дает лучшие результаты. Лоскут из среднего слоя кожи достигается удалением дерматомом эпидермиса. Применение широкой фасции бедра (fascia lata) для закрытия больших грыжевых ворот, и особенно для закрытия послеоперационных грыж впервые предложил Kirschner (2 способа).

Две группы аллопластического материала: К первой группе принадлежат металлические ткани. Прежде применялись дырчатые сетки из серебра, теперь применяют сетки из нержавеющей стали из тантала. В настоящее время применяют синтетические ткани. Хорошо разрезаемые сетки создаются из нейлона, дакрона, тефлона, ивалона и т. п. полимеров различного химического состава. Лучше всего вживляется нейтральный тефлон, тогда как, например, нейлон вызывает у некоторых больных аллергическую реакцию.

Хирургическое лечение паховой грыжи Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis

Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis

Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика

Вскрытие грыжевого мешка

ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШЕЧНИКА

Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость

Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Резекция кишечной петли

Прошивание шейки грыжевого мешка

Отсечение периферической части грыжевого мешка

Пластика пахового канала по способу С. И. Спасокукоцкого (1)

Пластика пахового канала по способу С. И. Спасокукоцкого (2)

Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus

Пластика пахового канала по способу Бассини. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus

Ход операции паховой грыжи с использованием PHS (PROLENE Hernia System) Указательным пальцем расширяют преперитонеальное пространство сначала с медиальной, а потом с латеральной стороны. Сворачивание наружного лоскута и захват соединительной части мягким зажимом. Имплантат введен по медиальной поверхности указательного пальца. При операции по поводу косой грыжи соединительная часть имплантата должна располагаться ниже семенного канатика во внутреннем паховом кольце, чтобы внутренний лоскут мог расправиться.