Скачать презентацию Лекция Аневризмы и артериовенозные мальформации Часть 1 Скачать презентацию Лекция Аневризмы и артериовенозные мальформации Часть 1

aneurysms_avm.ppt

  • Количество слайдов: 76

Лекция Аневризмы и артериовенозные мальформации Лекция Аневризмы и артериовенозные мальформации

Часть 1 – Аневризмы Этиология, патогенез n Классификации n Клиника n Диагностика n Принципы Часть 1 – Аневризмы Этиология, патогенез n Классификации n Клиника n Диагностика n Принципы лечение n

Аневризмы. Этиология. 1. Генетические факторы 2. Гемодинамические факторы 3. Активный рост аневризмы 4. Перенесенные Аневризмы. Этиология. 1. Генетические факторы 2. Гемодинамические факторы 3. Активный рост аневризмы 4. Перенесенные инфекции (микотические аневризмы) 5. Травма (ложные аневризмы)

Аневризмы. Эпидемиология. n n n А – причина САК в 49 -51 % Разрыв Аневризмы. Эпидемиология. n n n А – причина САК в 49 -51 % Разрыв А чаще в возрасте 30 -51 лет Встречаемость А у женщин – 12. 2, у мужчин – 7. 6 на 100 000 населения в год Соотношение Ж: М= 1. 6: 1 -1. 7: 1 Соотношение мешотчатых и фузиформных А = 50: 1

Классификация А II (по форме) n Мешотчатые (одно- или многокамерные) n Веретенообразные (фузиформные) Классификация А II (по форме) n Мешотчатые (одно- или многокамерные) n Веретенообразные (фузиформные)

Классификация А III (по величине) n До 3 мм – милиарные n 4 -15 Классификация А III (по величине) n До 3 мм – милиарные n 4 -15 мм – обычные n 16 -25 мм – большие n Более 25 мм - гигантские

Классификация А IV (по локализации) Внутренняя сонная артерия n Средняя мозговая артерия n Передняя Классификация А IV (по локализации) Внутренняя сонная артерия n Средняя мозговая артерия n Передняя мозговая – передняя соединительная артерии n Задняя мозговая артерия n Базилярная артерия Задняя нижняя мозжечковая артерия n n 80% АА располагаются в переднем отделе артериального ( виллизиева ) круга большого мозг n

Морфология А n n Составные части – шейка, тело и купол Шейка – имеет Морфология А n n Составные части – шейка, тело и купол Шейка – имеет трехслойное строение церебральной артерии, наиболее прочная часть Тело – отсутствие трехслойной сосудистой стенки – прежде всего мышечного слоя и недоразвитие эластической мембраны. Стенка А состоит из соединительной ткани (фиброзной), прорастающей интиму и адвентицию. Купол - один слой интимы, наиболее тонок, кровотечение возникает именно отсюда

Морфология А При А большего размера возрастает риск кровоизлияния: - менее 5 мм – Морфология А При А большего размера возрастает риск кровоизлияния: - менее 5 мм – 2, 5%, - 6 -10 мм – 41%, - 11 -15 мм – 87% Более 15 мм в диаметре – риск кровоизлияния снижается в вязи с формированием сгустков в полости А n

Морфология А n Фузиформное расширение основной артерии (мегабазилярис) Морфология А n Фузиформное расширение основной артерии (мегабазилярис)

Морфология А Фузиформное расширение основной артерии (мегабазилярис) n Морфология А Фузиформное расширение основной артерии (мегабазилярис) n

Морфология А n Гигантская аневризма правой ВСА Морфология А n Гигантская аневризма правой ВСА

Морфология А n Гигантская аневризма правой ВСА Морфология А n Гигантская аневризма правой ВСА

Клиника разрыва А Определяется: n анатомическими формами кровоизлияния n осложнениями внутричерепного кровоизлияния (сосудистый спазм Клиника разрыва А Определяется: n анатомическими формами кровоизлияния n осложнениями внутричерепного кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, гидроцефальный и дислокационный синдромы) n локализацией аневризмы

Клиника разрыва А n А внутренней сонной артерии Характерно - головная боль локализуется в Клиника разрыва А n А внутренней сонной артерии Характерно - головная боль локализуется в ипсилатеральной лобной или параорбитальной области, может сопровождаться зрительными нарушениями, парезом глазодвигательного нерва, контралатеральным гемипарезом, парестезиями в проекции I-II ветвей тройничного нерва

Аневризма ВСА Аневризма ВСА

Клиника разрыва А n А передней мозговой-передней соединительной артерии Характерно – психические изменения – Клиника разрыва А n А передней мозговой-передней соединительной артерии Характерно – психические изменения – эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм, конфабуляторномнестический синдром Корсакова. М. б. электролитные нарушения, несахарный диабет. Гемипарез более выражен в ноге.

Аневризма ПМА - ПСА Аневризма ПМА - ПСА

Клиника разрыва А n А средней мозговой артерии Характерно – гемипарез, более выраженный в Клиника разрыва А n А средней мозговой артерии Характерно – гемипарез, более выраженный в руке или гемиплегия, гемигипестезия, моторная и/или сенсорная афазия (при поражении доминантного полушария), гомонимная гемианопсия

Аневризма СМА Аневризма СМА

Клиника разрыва А n А основной артерии Характерно – одно-или двусторонний парез глазодвигательного нерва, Клиника разрыва А n А основной артерии Характерно – одно-или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота. При массивном кровоизлиянии - кома, нарушение дыхания, широкие зрачки без фотореакции

Аневризма основной артерии Аневризма основной артерии

Клиника разрыва А n А позвоночной артерии Характерно – дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение Клиника разрыва А n А позвоночной артерии Характерно – дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии – кома, нарушение дыхания

Клиника разрыва А Фузиформные А проявляются ишемическими атаками. n Кровоизлияния из фузиформных А крайне Клиника разрыва А Фузиформные А проявляются ишемическими атаками. n Кровоизлияния из фузиформных А крайне редки n

Течение заболевания Риск кровоизлияния из неразорвавшейся А – 1% в течение года n Риск Течение заболевания Риск кровоизлияния из неразорвавшейся А – 1% в течение года n Риск повторного кровоизлияния из А в первые 2 нед. – 15 -25% - в течение 6 мес. - 50% - позже 6 мес. – 2 -3% в течение года n

Осложнения разрыва аневризм w Повторное кровотечения из аневризмы в первые 14 суток – 26% Осложнения разрыва аневризм w Повторное кровотечения из аневризмы в первые 14 суток – 26% w Сосудистый спазм– 100% (пик развития спазма на 3 -14 сутки), ишемия мозга вследствие ангиоспазма – 64% w Дислокация головного мозга – 22% w Окклюзионная гидроцефалия

Повторный разрыв аневризмы Первый разрыв Повторный разрыв Повторный разрыв аневризмы Первый разрыв Повторный разрыв

Базальное САК с прорывом в желудочки мозга и развитием гидроцефалии Базальное САК с прорывом в желудочки мозга и развитием гидроцефалии

Компьютерная томография при разрыве аневризм Аневризма левой ВСА Компьютерная томография при разрыве аневризм Аневризма левой ВСА

Магнитно-резонансная томография головного мозга Аневризма верхней мозжечковой артерии Магнитно-резонансная томография головного мозга Аневризма верхней мозжечковой артерии

Ангиография всех сосудистых бассейнов головного мозга обязательна для определения наличия, локализации и размеров аневризмы, Ангиография всех сосудистых бассейнов головного мозга обязательна для определения наличия, локализации и размеров аневризмы, определения анатомических особенностей магистральных артерий

МРА головного мозга n Может быть использована в диагностике А при наличии противопоказаний к МРА головного мозга n Может быть использована в диагностике А при наличии противопоказаний к ангиографии

Принципы хирургического лечения Основные задачи, определяющие необходимость ранних операций при разрыве А: n Профилактика Принципы хирургического лечения Основные задачи, определяющие необходимость ранних операций при разрыве А: n Профилактика повторного разрыва А n Профилактика сосудистого спазма и ишемии мозга n Устранение компрессии мозга n Устранение окклюзионного и гидроцефального синдрома

Основные методы лечения Хирургические: -открытые операции, -эндоваскуляное вмешательство n Консервативные n Основные методы лечения Хирургические: -открытые операции, -эндоваскуляное вмешательство n Консервативные n

Микронейрохирургия аневризмы головного мозга n Клипирование аневризмы базилярной артерии Микронейрохирургия аневризмы головного мозга n Клипирование аневризмы базилярной артерии

Эндоваскулярное лечение аневризм Эндоваскулярное лечение аневризм

Гигантская аневризма верхней мозжечковой артерии до операции и после окклюзии микроспиралью Гигантская аневризма верхней мозжечковой артерии до операции и после окклюзии микроспиралью

Окклюзия микроспиралью каротидно-офтальмической А Окклюзия микроспиралью каротидно-офтальмической А

Двухэтапное лечение каротидно-офтальмической аневризмы I Этап. Введение в полость аневризмы микроспирали (острый период) II Двухэтапное лечение каротидно-офтальмической аневризмы I Этап. Введение в полость аневризмы микроспирали (острый период) II Этап. Клипирование аневризмы (холодный период)

Результаты хирургии аневризм головного мозга w В остром периоде кровоизлияния - Let 8 -16% Результаты хирургии аневризм головного мозга w В остром периоде кровоизлияния - Let 8 -16% w В холодном периоде кровоизлияния – Let не более 2 -3%

Часть 2 – Артериовенозные мальформации Этиология, патогенез n Классификации n Клиника n Диагностика n Часть 2 – Артериовенозные мальформации Этиология, патогенез n Классификации n Клиника n Диагностика n Принципы лечение n

АВМ, патогенез, морфология Врожденные аномалии n Кавернозные – сосуды АВМ отграничены от мозговой ткани АВМ, патогенез, морфология Врожденные аномалии n Кавернозные – сосуды АВМ отграничены от мозговой ткани n Рацемозные – сосуды АВМ пронизаны мозговой тканью n Отсутствует капиллярная сеть, прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен n

Виды сосудистых мальформаций Виды сосудистых мальформаций

АВМ. Классификации По морфологическому признаку: -кавернозные, рацемозные По локализации: -корковые, субкортикальные, паравентрикулярные, смешанные По АВМ. Классификации По морфологическому признаку: -кавернозные, рацемозные По локализации: -корковые, субкортикальные, паравентрикулярные, смешанные По размеру: - малые –до 3 мл, ограниченные – до 20 мл, распространенные – от 21 до 100 мл

АВМ. Классификации По отношению к зонам мозга: - в функционально значимой, в функционально мало АВМ. Классификации По отношению к зонам мозга: - в функционально значимой, в функционально мало значимой зоне По характеру дренирующей системы: - поверхностные глубокие По артериальному кровоснабжению: - единичные ветки артерий множественные ветки магистральных артерий

АВМ. Классификации По характеру внутричерепного кровоизлияния - субарахноидальное кровоизлияние, - внутримозговая гематома, - кровоизлияние АВМ. Классификации По характеру внутричерепного кровоизлияния - субарахноидальное кровоизлияние, - внутримозговая гематома, - кровоизлияние в желудочки По состоянию ликворных путей: - с окклюзией без окклюзии

АВМ. Течение заболевания n Внутричерепные кровоизлияния – 50 -70% (САК – 5 -9%) n АВМ. Течение заболевания n Внутричерепные кровоизлияния – 50 -70% (САК – 5 -9%) n Судорожный синдром - 8 – 40% (в 8 -12% судороги предшествуют кровоизлиянию) n Транзиторные ишемические атаки – 5% n Разрыв АВМ чаще в возрасте 20 -40 лет n Ж: М = 3: 1 n Сочетание с АА в 0, 4%

АВМ. Течение заболевания Неразорвавшаяся АВМ – риск кровоизлияния 2 -3% n Разорвавшаяся АВМ – АВМ. Течение заболевания Неразорвавшаяся АВМ – риск кровоизлияния 2 -3% n Разорвавшаяся АВМ – риск кровоизлияния 6% в течение первого года n Риск последующих кровоизлияний – 2 -3% в год n

АВМ. Течение заболевания Нет четких факторов риска повторного кровоизлияния из АВМ Однако, АВМ малых АВМ. Течение заболевания Нет четких факторов риска повторного кровоизлияния из АВМ Однако, АВМ малых размеров (< 3 см в диаметре ) и глубокой локализации имеют повышенный риск повторного кровоизлияния

АВМ. Течение заболевания Летальность после первого кровоизлияния – 10% n Летальность после повторного кровоизлияния АВМ. Течение заболевания Летальность после первого кровоизлияния – 10% n Летальность после повторного кровоизлияния – 13% n Летальность при последующих кровоизлияниях – 20% n

АВМ. Диагностика n Церебральная ангиография Играет основную роль в подготовке больного к операции, должна АВМ. Диагностика n Церебральная ангиография Играет основную роль в подготовке больного к операции, должна проводиться селективным способом Позволяет определить питающие, дренирующие сосуды, размеры, локализацию АВМ

АВМ. Диагностика n КТ головного мозга - показывает разнообразие форм кровоизлияния (ВМГ-60%, ВЖК-8%, ВМГ+ВЖК-26%, АВМ. Диагностика n КТ головного мозга - показывает разнообразие форм кровоизлияния (ВМГ-60%, ВЖК-8%, ВМГ+ВЖК-26%, САК-4%) - АВМ обнаруживают в 85% при негеморрагическом варианте течения - АВМ с к. у. - очаг повышенной плотности, имеет неровные контуры, имеет змеевидно извитые каналы, иногда отложения кальция

АВМ. Диагностика КТ головного мозга. Разрыв АВМ с формированием внутримозговой гематомы АВМ. Диагностика КТ головного мозга. Разрыв АВМ с формированием внутримозговой гематомы

АВМ. Диагностика n АВМ в бассейне СМА АВМ. Диагностика n АВМ в бассейне СМА

АВМ. Диагностика n ЗD –КТ: Точно идентифицируют ход и калибр питающих артерий, поверхностные и АВМ. Диагностика n ЗD –КТ: Точно идентифицируют ход и калибр питающих артерий, поверхностные и глубокие вены, расположение основного узла, его взаимоотношение с мозговыми и костными структурами

АВМ. Диагностика n МРТ головного мозга, включая сосудистый режим исследова имеет преимущества перед КТ АВМ. Диагностика n МРТ головного мозга, включая сосудистый режим исследова имеет преимущества перед КТ Превосходства перед АГ: 1). видны взаимоотношения сосудов мальформации с окружающими структурами мозга, 2). точное определение размеров узла АВМ 3). точное разграничение источника и области кровоизлияния, питающие и дренирующие сосуды

АВМ. Диагностика МРТ головного мозга. АВМ. Диагностика МРТ головного мозга.

АВМ. Диагностика МРА головного мозга. АВМ. Диагностика МРА головного мозга.

АВМ. Диагностика n ТКДГ: Интраоперационное использование повышает радикальность операции в 2 раза АВМ. Диагностика n ТКДГ: Интраоперационное использование повышает радикальность операции в 2 раза

АВМ. Основные методы лечения Хирургические: открытые операции, эндоваскуляное вмешательство, комбинированное n Радиохирургическое n Консервативные АВМ. Основные методы лечения Хирургические: открытые операции, эндоваскуляное вмешательство, комбинированное n Радиохирургическое n Консервативные n

АВМ , принципы лечения Риск операции должен быть соотнесен с отказом от операции n АВМ , принципы лечения Риск операции должен быть соотнесен с отказом от операции n Целью операции является полное иссечение АВМ, т. к. даже при оставленных фрагментах риск кровоизлияния сохраняется и даже возрастает n

АВМ , принципы лечения Факторы, которые необходимо учитывать при определении показаний к операции: - АВМ , принципы лечения Факторы, которые необходимо учитывать при определении показаний к операции: - возраст и тяжесть состояния больного - риск возможного летального или неблагоприятного исхода - вероятность повторного кровоизлияния и летальности в течение года - отношение больного к риску операции и его психологическая готовность к «аневризмоносительству»

АВМ , принципы лечения Степень операбельности АВМ, Классификация F. R. Spetzler и N. A. АВМ , принципы лечения Степень операбельности АВМ, Классификация F. R. Spetzler и N. A. Martin (1986), основанная на анатомических признаках: Характеристика АВМ Баллы А). Размер – 1). менее 3 см 1 2). 3 -6 см 2 3). более 6 см 3 n

АВМ , принципы лечения Б). Дренирование 1). поверхностная дренирующая система 0 2). глубокая дренирующая АВМ , принципы лечения Б). Дренирование 1). поверхностная дренирующая система 0 2). глубокая дренирующая система 1 В). Локализация 1). в функционально мало значимой зоне мозга 2). в функционально значимой области мозга 0 1

АВМ , принципы лечения Градация АВМ = размер+дренирование+локализация= (1, 2 или 3) + (0 АВМ , принципы лечения Градация АВМ = размер+дренирование+локализация= (1, 2 или 3) + (0 или 1) 1 балл – наименьший риск осложнений 5 баллов – высокий риск инвалидизации и летального исхода Риск летального исхода при АВМ > 6 см достигает 40%

АВМ , принципы лечения n АВМ больших размеров, имеющая высокий кровоток , сопровождается снижением АВМ , принципы лечения n АВМ больших размеров, имеющая высокий кровоток , сопровождается снижением артериального давления в артериях региональной мозговой ткани и повышением венозного давления (формируется steal-синдром) – удаление таких АВМ сопряжено с острым отеком мозга и кровотечением вследствие нарушений ауторегуляции: возникают феномены «прорыва при нормальном перфузионном давлении» и затрудненного венозного оттока, ведущего к «окклюзионной гиперемии» .

АВМ хирургическое лечение До операции После операции АВМ хирургическое лечение До операции После операции

АВМ, эндоваскулярная эмболизация До операции АВМ, эндоваскулярная эмболизация До операции

АВМ, эндоваскулярная эмболизация АВМ после эмболизации АВМ, эндоваскулярная эмболизация АВМ после эмболизации

КТ больного с разрывом АВМ Гематома правых височной и теменной долей КТ больного с разрывом АВМ Гематома правых височной и теменной долей

Диагностика АВМ правой височной доли. Афференты АВМ– гипертрофированные ветви правой СМА Диагностика АВМ правой височной доли. Афференты АВМ– гипертрофированные ветви правой СМА

Комбинированное лечение АВМ I этап. Эндоваскулярное выключение части АВМ. Комбинированное лечение АВМ I этап. Эндоваскулярное выключение части АВМ.

Комбинированное лечение АВМ II этап. Открытое удаление АВМ Комбинированное лечение АВМ II этап. Открытое удаление АВМ

Комбинированное лечение АВМ Ангиограммы больного после операции. Тотальное удаление АВМ Комбинированное лечение АВМ Ангиограммы больного после операции. Тотальное удаление АВМ

Протонная терапия АВМ Протонная терапия АВМ

Протонная радиохирургия АВМ План протонной радиохирургии. АВМ глубинных отделов правой височной доли и средней Протонная радиохирургия АВМ План протонной радиохирургии. АВМ глубинных отделов правой височной доли и средней линии. МРА после облучения.