Лекция 2 Травмы носа носовые кровотечения острые

Лекция № 2 Травмы носа, носовые кровотечения, острые и хронические синуситы д. м. н. профессор Гуров Александр Владимирович

Различные формы переломов костей носа Вдавленные и боковые смещения – результат разъединения анатомического шва между костями носа и лобными отростками верхней челюсти

Классификация наружных деформаций носа: n n n Риносколиоз – боковое смещение носа Ринокифоз – деформация носа с образованием горба Ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос) Платириния – приплюснутый нос Брахириния – чрезмерно широкий нос Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос

Пальце-пальцевая и пальцеинструментальная репозиция костей носа 1. Ro- графия носа 2. Осмотр ЛОР-врача (деформация, крепитация, болезненность)3. консультация нейрохирурга 4. АС-ПСС по схеме

Деформации перегородки носа естественное (связанное с особенностями роста) или приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. Различают три вида деформаций перегородки носа: искривление, гребень и шип; нередко встречаются их сочетания.

Лечение при деформации перегородки носа хирургическое – септопластика. n n Операция заключается в поднадхрящничноподнадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и улучшения носового дыхания. При наличии компенсаторной гипертрофии носовых раковин одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций: щадящая нижняя конхотомия, латероконхопексия и др.

Травмы околоносовых пазух: n n Травмы лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что проявляется косметическим дефектом, западением в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости лобноносового соустья. Повреждение решетчатой кости нередко сопровождается разрывом слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи может проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением орбитальной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта. Перелом клиновидной кости по существу является переломом основания черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы

Носовые кровотечения n n В 85% случаев носовое кровотечение является симптомом какого либо соматического заболевания, в 15% оно может быть вызвано заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. В зависимости от причин, вызвавших кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения.

Симптоматические кровотечения бывают проявлением: - сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, атеросклероз), - заболеваний почек (нефросклероз, почечная гипертония), - заболевания печени (нарушение белковосинтетической функции) - болезней системы крови и изменений сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера. Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия), - заболеваний органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др. ) - других факторов: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные и др.

Кровоснабжение полости носа 1 – клиновиднонебная артерия (бас. нар. сонн. арт), 2 – передняя и задняя решетчатые артерии (бас. внутр. сонн. арт)

Носовые кровотечения различают по объему кровопотери: n n n Незначительное кровотечение, при котором кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течении короткого времени. Умеренное кровотечение - от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого. Изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Тяжелое кровотечение - объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более. Резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Лечение при носовом кровотечении n Остановка уже имеющегося кровотечения n Предупреждение рецидивов: - гипотензивная терапия, - гемостатические средства: витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция. - переливание крови и кровезаменителей, - седативные средства

Методы остановки носового кровотечения: n n n n Прижатие крыла носа к перегородке, введение в передний отдел кровоточащей половины носа ватного шарика, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Туширование кровоточащего участка 40 -50% раствором нитрата серебра. Отслойка слизистой оболочки кровоточащей зоны (подслизистая вазотомия). Передняя тампонада носа. Задняя тампонада. Трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте. Перевязка наружной сонной артерии

Передняя тампонада носа

Задняя тампонада носа – этапы операции

Перевязка наружной сонной артерии

Синусит - воспалительный процесс слизистой оболочки околоносовых пазух n n Больные с синуситом составляют от 25 до 38% всех больных ЛОР-стационара. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха – гайморит, несколько реже бывает воспаление клеток решетчатого лабиринта – этмоидит, далее - воспаление лобной пазухи , фронтит и, наконец, клиновидной пазухи – сфеноидит. Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны – гемисинусит, всех пазух с обеих сторон – пансинусит. По характеру течения различают острый и хронический синусит, по происхождению риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый синусит.

Этиология синусита. n n n В основе заболевания - снижение защитной функции слизистой оболочки полости носа и пазух, нарушение местного и общего иммунитета. Пути проникновения инфекции в пазуху: - через естественные соустья (риногенный путь), - гематогенный путь при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь, и др. ), - источником воспаления верхнечелюстной пазухи может быть заболевание зубов, прилежащих к нижней стенке пазухи (одонтогенный гайморит), Бактериальная флора – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, гемолитический стрептококк, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, реже анаэробы, очень часто высевается смешанная инфекция, грибы, выделяются вирусы.

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТ.

ВЕРХНЕЧ. ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНАЯ

ВЕРХНЕЧ.

Клиника острого синусита n n n n Острый синусит бывает катаральный, серозный или гнойный. Затруднение носового дыхания с одной или обеих сторон, слизистые или гнойные выделения из носа, нарушение обоняния, Головная боль с локализацией в различных отделах, в зависимости от пораженных пазух; при фронтите – локальная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое самочувствие. В крови воспалительная реакция (сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ). При риноскопии выявляется отек слизистой оболочки носа, больше выраженный в области среднего носового хода, здесь же определяются гнойные выделения. Характерная рентгенологическая картина.

Синусит , слева – гнойный, справа – полипозный n n Справа – полипы в среднем носовом ходе, Слева – в среднем носовом ходе гнойная дорожка, гиперемированы и отечны нижняя и средняя носовые раковины.

Рентгенограммы околоносовых пазух (носоподбородочная проекция) а– норма б – левосторонний гнойный гемисинусит, в – уровень жидкости в просвете правой верхнечелюстной пазухи, выраженная деформация перегородки носа, гипертрофия нижней и средней раковин справа, нижней раковины слева.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Игла Куликовского для пункции верхнечелюстной пазухи

Пункция верхне-челюстной пазухи

Осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи: n n Носовое кровотечение; «щечная» пункция - пункционная игла через переднюю стенку пазухи проникает в мягкие ткани щечной области; «глазничная» пункция - попадание пункционной иглы через верхнюю стенку пазухи в орбиту; воздушная эмболия сосудов мозга или сердца – может произойти, если после прокола в пазуху нагнетается воздух.

Острый гнойный фронтит справа (носолобная проекция) а - обзорная рентгенограмма; видно гомогенное затемнение правой лобной пазухи, б – компьютерная томограмма лобных пазух того же больного.

Этапы выполнения трепанопункции левой лобной пазухи

Воспаление клиновидной пазухи, решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа – компьютерная томограмма. n n Затемнены клиновидная пазуха, задние и частично средние ячейки решетчатой кости, резко утолщена слизистая оболочка латеральной стенки верхнечелюстной пазухи справа.

Синус-катетер «Ямик»

Методика синускатетеризирования

Методика синускатетеризирования

Лечение острого синусита n n n Местно применяют сосудосуживающие препараты, которые способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание При гнойном процессе в пазухах показано лечение пункциями пазух или аспирация их содержимого с последующим промыванием растворами антисептиков с помощью синус-катетера «ЯМИК» . Системная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, обладающими активностью к возбудителю (защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины II, респираторные фторхинолоны и др. ). Антигистаминные, при необходимости –аналгетики, противовоспалительные Физиотерапия (УФО, лазеро-, микроволновая терапия, УВЧ при отсутствии активного гнойного процесса). Хирургическое лечение – при осложненном течении.

Хронический синусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух, которое продолжается в течение 1 меяца и более. Причины: - недолеченный острый синусит, - стойкое нарушение проходимости естественного соустья пазухи, - нарушение общей и местной иммунной защиты. Предрасполагающие факторы: деформация перегородки носа, гипертрофия средней или нижней носовой раковины, вызывающие блок остиомеатального комплекса, полипоз носа и др.

Классификация хронических синуситов (по Б. С. Преображенскому) СИНУСИТ Экссудативные формы Продуктивные формы Катаральный, С Серозный, Гнойный. Пристеночногиперпластический Полипозный, Кистозный. Смешанные формы Альтеративные формы Холестеатомный, Казеозный, Некротический, Атрофический Гнойно. Полипозный, Серознокатаральный

Клиника хронического синусита проявляется более четко в периоды обострения: n n n n слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера, нарушение обоняния (гипосмия), вплоть до полной его потери, снижение работоспособности, при передней риноскопии стекание слизистогнойных выделений из под средней носовой раковины, усиливающееся при наклоне головы в противоположную сторону, характерная рентгенологическая картина.

Эндофотография при хроническом гнойном гаймороэтмоидите n n Видны гнойные выделения в среднем носовом ходе. Средняя носовая раковина увеличена, общий носовой ход резко сужен.

Осложнения хронического синусита: n Орбитальные: - припухание верхнего или нижнего века, - сглаженность мягких тканей в области верхне- или нижне-внутреннего угла глаза, - глазное яблоко смещается вперед (экзофтальм), движения глазного яблока болезненные, ограниченные, - хемоз (выраженный отек конъюнктивы глазного яблока), - болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит). n Внутричерепные: менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис.

Лечение хронического синусита n n При экссудативных формах хронического синусита лечение начинают с проведения консервативных мероприятий, сочетая их с различными коррегирующими внутриносовыми операциями, направленными на восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух и нормалирзацию функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа. При пролиферативных, альтеративных и некоторых смешанных формах синусита, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения экссудативных форм показано хирургическое лечение.

Эндофотография при хроническом полипозном этмоидите n Из-под средней носовой раковины спускается полип, обтурирующий общий носовой ход.

Эндофотография при хроническом полипозном этмоидите

Варианты роста полипов в полость носа

Полипная петля для полипотомии полости носа

Полипотомия носа (схема)

Микрогаймаротомия – этапы операции n n Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи троакаром. Ревизия пазухи с помощью эндоскопа, введенного через трепанационное отверстие в передней стенке пазухи

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. n n В преддверии полости рта под верхней губой горизонтальный разрез до кости на 0, 5 см. выше переходной складки. Разрез начинают отступя на 4 -5 мм от уздечки и продолжают до 6 зуба. В среднем длина разреза 4 см.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл-Люку. n В наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое расширяется до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл-Люку. n Операция заканчивается наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2, 5 х1, 5 см.

Радикальная операция на лобной пазухе по Риттеру-Янсену. 1. Разрез, отсепаровка мягких тканей верх стенки орбиты 2. Формирование отверстия 2 х1 см, удаление слизистой оболочки пазухи 3. Резекция лобного отростка верхней челюсти, расширение носо-лобного соустья 4. Введение дренажа по Б. С. Преображенскому, который фиксируется лигатурами к коже лица с последующим промыванием пазухи антисептиками в течении 4 недель

Одонтогенный синусит n n n Начинается обычно с первичного поражения верхнечелюстной пазухи, изначально имеет хроническое течение. Клинические проявления характеризуются малосимптомным, латентным течением. Характерен односторонний насморк, наличие густого гнойного отделяемого из одной половины носа, нередко больной ощущает неприятный зловонный запах гноя. Возможно наличие свища в области альвеолярного отростка Лечение начинают с санации зубов. Консервативное лечение мало эффективно, показана радикальная операция на пазухе.