Lektsia_2.ppt
- Количество слайдов: 56
ЛЕКЦИЯ № 2 Организация раннего выявления туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети. Диагностика туберкулеза. Кельманская Светлана Ивановна доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Дон. НМУ
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ: Уметь выявить больных с подозрением на туберкулез среди населения и назначить обязательные и дополнительные методы обследования, интерпритировать полученные результаты для установления диагноза.
ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. 2. 3. 4. Выявление туберкулеза Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез Группы риска по туберкулезу Методы диагностики туберкулеза: -Основные методы -Дополнительные методы
ЦЕЛИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Своевременное выявление туберкулеза Прерывание передачи возбудителя Ликвидация источника инфекции Своевременное лечение больных туберкулезом
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА 1. Активное выявление ( проведение проф. осмотров) 2. При обращении к врачу в ОЛС: Выявление туберкулеза проводится в лечебных учреждениях общей медицинской сети и включает: изучение жалоб анамнеза пациента физикальное обследование микроскопическое исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ), а также доступное лечебному учреждению рентгенологическое обследование органов грудной полости.
МЕТОД АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПРОФОСМОТРЕ Туберкулез, который выявляется на ранней стадии заболевания и легко поддается лечению. Ø Возможность обследовать все население, особенно в группах повышенного риска. Ø Возможность проводить обследование регулярно, в плановом порядке. Ø В это число попадают те, кого больше всего необходимо обследовать – бездомные, безработные, алкоголики и др. Ø Несмотря на широкое применения активного метода, 30 40% всех случаев туберкулеза выявляется «по обращаемости» . Ø Не обследуется 10 -40% населения. Ø
Флюорография: Ø применяется с целью массовых профилактических осмотров взрослого населения. Ø Пропускная способность одного флюорографа — 400 человек в течение дня.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНТИНГЕНТЫ, КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ ЕЖЕГОДНОМУ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ. Лица, которые во время работы контактируют с детьми и подростками(работники родильных домов, яслей, садиков, интернатов, учебных и оздоровительных учреждений для детей и подростков до 18 лет) Ø Ø Работники с вредными условиями труда. Ø Работники пищевых предприятий, торговли. Ø Ученики техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов. Медицинские работники, работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик. Ø Ø Работники коммунально-бытовых услуг. Ø Работники животноводческих ферм.
ГРУППА РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ (1) Контактная группа риска: Семейный, бытовой Профессиональный Нозокомиальный Пенитенциарные, СИЗО
ГРУППА РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ (2) Социальная группа риска: Лица без определенного места жительства Мигранты, беженцы, переселенцы Алкоголики, наркоманы, безработные Лица, которые находятся или освободились из пенитенциарных учреждений
ГРУППА РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ (3) Медицинская группа риска: Пациенты с профессиональными заболеваниями легких Больные с сахарным диабетом Больные, которые длительно принимают глюкокортикоиды, цитостатики ВИЧ-инфицированные
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ В ОЛС. Обязательные методы: Сбор жалоб больного Изучение анамнеза жизни больного и анамнеза заболевания Осмотр больного Бактериоскопический: Прямая бактериоскопия мазков, окраска по Цилю-Нильсену Люминесцентная микроскопия Лучевые методы: Обзорная рентгенограмма ОГК Боковая рентгенограмма
ВАРИАНТ ТАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ № 1 При выявлении кислотоустойчивых бактерий (КУБ) хотя бы в 1 анализе мокроты и наличия рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью установления диагноза туберкулеза
ВАРИАНТ ТАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ № 2 В случае, если КУБ не выявлены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2 недель. Не назначаются : стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов. При отсутствии эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент направляется для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение
ВАРИАНТ ТАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ № 3 В случае, если КУБ не выявленные ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется: диссеминация, округлые образования, полости, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент направляется для дальнейшего обследования в противотуберкулезное учреждение
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ В ОЛС. СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ Бронхолегочные симптомы Симптомы интоксикации, которые длятся больше 2 недель Кашель сухой или с мокротой свыше Фебрильная, субфебрильная 2 недель температура тела Боль в грудной клетке, связанная с дыханием Похудание, потеря аппетита, повышенная потливость Кровохарканье, легочное кровотечение Слабость
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА Установление диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях путем более расширенного обследования, которое включает: Дополнительные методы обследования: Бактериологическое исследование мокроты на МБТ : посев материала на питательные среды ускоренный - BACTEK, методы экспресс-молекулярной диагностики: ПЦР Лучевые методы : томограмма и СКТ Инвазивные методы : открытая биопсия легких, торакоскопия с гистологическим исследованием плевры медиастиноскопия с гистологическим исследованием внутригрудных лимфатических узлов, бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием БАЛ на МБТ и атипические клетки прескаленная биопсия лимфатических узлов
БРОНХОСКОПИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Медиастиноскопия метод эндоскопического исследования средостения.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Диагноз туберкулеза различной локализации: Туберкулез МБТ+ Туберкулез ГИСТ + Туберкулез МБТ - Критерии диагностики туберкулеза Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном из пораженных органов и тканей. Признаки туберкулеза органов или тканей, гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей. Признаки туберкулеза органов или тканей, положительный результат от применения противотуберкулезной терапии
ПРЯМАЯ БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКОВ, ОКРАШЕННЫХ ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клиникодиагностических лабораториях ОЛС, взрослых и детских поликлиниках, психиатрических больницах, медико-саитарных частях пенитенциарных учреждений и сельских врачебных амбулаториях. Целесообразно проводить исследование мокроты как минимум 3 дня подряд в утренние часы Метод окрашивания мокроты по Цилю-Нильсену основан на свойстве микобактерии туберкулеза – кислото-спирто-щелочеустойчивость Препарат окрашивают фуксином, обесцвечивают в 5%растворе серной кислоты или солянокислом растворе спирта и докрашивают метиленовым синим Недостаток метода: КУБ обнаруживаются, когда в одном кубическом сантиметре мокроты содержится не менее 5 -10 тыс. микробных тел
ЛЮМИНИСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОМИЯ И ОКРАШИВАНИЕ ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ø Бактериологическое исследование – это посев материала на питательные среды (в 1 мл патологического материала должно быть не менее 20 - 100 микробных клеток). Ø Бактериологическое исследование проводят одновременно с бактериоскопическим трижды. Ø Традиционные методы посева микобактериальной культуры определение лекарственной чувствительности являются длительными и трудоемкими и могут занимать до 8 недель и больше.
УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МБТ BACTEC MGIT 960 позволяет: выявлять в клинических образцах МБТ в течение 4– 20 дней • определять ТЛЧ МБТ в течение 4 -13 дней •
BACTEC 960 • • автоматизированный комплекс, который обеспечивает культивирование МБТ в индикаторной пробирке, содержащей: модифицированную питательную среду и флюоресцирующий индикатор контроль за внесенным в пробирки материалом осуществляет компьютер специальные индикаторы дают информацию о наличии положительных и отрицательных посевов Материал для исследования • • • мокрота любые биологические жидкости, кроме крови и мочи отделяемое ран промывные воды желудка ткани организма, полученные при хирургических вмешательствах
BACTEC MGIT 960
ТЕСТ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТ ВАСТЕС H R S E; Z; ПТП 2 ряда Et /Pt Cs PAS 27
МЕТОДЫ ЭКСПРЕСС-МОЛЕКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЦР Система Gene. Xpert Тест Geno. Type® MTBDRplus HAIN-тест
ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР) Ø Ø Полимеразная цепная реакция (ПЦР) исследование нуклеиновых кислот. Обладает более высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет проводить прямое определение микроорганизмов непосредственно в клиническом материале без получения чистой культуры возбудителя. Является наиболее информативным при диагностике внутриклеточных медленнорастущих микроорганизмов, требующих сложных условий культивирования. Наиболее информативен при внелегочной локализации туберкулеза.
Система Gene. Xpert Полностью интегрирует и автоматизирует три процесса, требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР. Система Gene. Xpert позволяет получить результаты молекулярной диагностики для обнаружения любого генетического элемента в геноме МБТ (ДНК, РНК, транслокации хромосом, амплификацию и угнетение гена). Основой процесса являются одноразовые картриджи, где выполняются три процесса , требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР.
WWW. UKRTB. NET 2/1/2018 ТЕСТ GENЕ-XPERT MTB/RIF используется для быстрого определения M. tuberculosis комплекса и устойчивости МБТ к R в мокроте пациентов с подозрением на ТБ Тест проводится в системе Gene. Xpert®* Не предназначен для мониторинга лечения 31
ТЕСТ GENE-XPERT MTB/RIF • Результат – менее, чем за 2 часа • Высокая чувствительность (≥ 95%) и специфичность (≥ 95%) для образцов мокроты КУБ- и КУБ+ • Полная автоматизация • Закрытый картридж PAGE | 32
Тест Gene. Xpert MTB/RIF 2 мин 15 мин инкубация Время = 1 ч 45 мин
WWW. UKRTB. NET 2/1/2018 ТЕСТ GENOTYPE® MTBDRPLUS HAIN-ТЕСТ Преимущества простота надежность методики рентабельность достоверность результатов быстрое получение результатов высокая чувствительность (≥ 97%) и специфичность (≥ 99%) через 4 -5 часов доказана независимыми специалистами во всем мире автоматизация проведения исследований 34
WWW. UKRTB. NET 2/1/2018 ТЕСТ GENOTYPE® MTBDRPLUS HAIN-ТЕСТ Метод позволяет проведение молекулярно-генетической идентификации комплекса M. tuberculosis и определение его устойчивости к H и/или R в культуре или в образцах мокроты КУБ+ 35
WWW. UKRTB. NET 2/1/2018 ТЕСТ GENOTYPE® MTBDRPLUS HAIN-ТЕСТ 36
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенологические методы, применяемые во фтизиатрии флюорография Рентгеноскопия Томография, СКТ Рентгеноконтрастные методы ( бронхография, фистулография)
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Рентгенография. Ø Метод дает возможность фотографировать патологические изменения в легких. Ø Рентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой и боковой проекции.
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Рентгеноскопия Ø проводится редко, при помощи аппарата с электронно - оптическим преобразователем (ЭОП). Томография и компьютерная томография. Ø Это метод послойного рентгенологического исследования. Ø Используется для детального изучения патологических изменений в легких и их локализации.
ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ: очаги инфильтраты полости фиброз цирроз распада (каверны)
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧАГОВ По величине: мелкие(1 -2 мм в диаметре) средние(3 -6 мм в диаметре) большие(7 -10 мм в диаметре) По плотности: слабой интенсивности средней интенсивности плотные Инфильтрат, или туберкулема - затемнение диаметром более 10 мм.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Синдром очагового поражения Инфильтративной тени Диссеминации Округлой тени Кольцевидной тени Поражения ВГЛУ Плеврит
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ При туберкулезе причинами изменений в крови является интоксикация и гипоксия. Общий анализ крови: Эритроциты- при нарушениях процессов газообмена может развиваться гиперхромная анемия. Лейкоциты- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (за счет нейтрофилов), лимфопения, моноцитоз. СОЭ- повышение показателя.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: Увеличение содержания β 2 -и γ-глобулинов. Возможно развитие гипопротеинемии (при эмпиеме плевры и в терминальных стадиях хронических распространенных форм туберкулеза). Повышение образования острофазовых белков: - С- реактивного белка, -фибриногена Б, -гаптоглобина, -церулоплазмина. Повышение показателей Ал. АТ и Ас. АТ.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика – метод выявления с помощью туберкулиновых проб специфической сенсибилизации организма, обусловленной инфицированием МБТ или введением вакцины БЦЖ Впервые туберкулин был получен и описан Кохом в 1890 г. В настоящее время используется очищенный туберкулин в стандартном разведении ( ППД-Л) с активностью 2 ТЕ в 0, 1 мл раствора с добавлением стабилизаторов. Туберкулин обладает свойствами аллергена и способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. У этих лиц на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция ПЧЗТ в виде инфильтрата, который характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и макрофагальной реакцией Туберкулинодиагностика впервые была предложена австрийским ученым Pirguet в 1907 году.
ТУБЕРКУЛИН Сложное соединение, которое содержит белки, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновую кислоту, остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности МБТ. Туберкулин не полноценный антиген (гаптен), поскольку он не может сенсибилизировать организм и вызывать в нем синтез специфических антител Туберкулин способен только выявлять иммунологический ответ в организме, сенсибилизированном МБТ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Цели туберкулинодиагностики 1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки: -первично инфицированные МБТ(вираж) -с гиперергическими реакциями на туберкулин -с увеличением инфильтрата на 6 мм и более в течении года 2. Отбор лиц для ревакцинации БЦЖ 3. Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков 4. Определение инфицированности МБТ населения и ежегодного риска инфицирования МБТ
ВВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
ХАРАКТЕР РЕАКЦИИ НА ПРОБУ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л Диаметр инфильтрата Характер реакции 0 -1 мм Отрицательная 2 -4 мм или только гиперемия любых размеров Сомнительная 5 мм и более Положительная 17 мм и более у детей 21 мм и более у взрослых Гиперергическая Любой диаметр инфильтрата с наличием везикулы или некроза Гиперергическая
КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА, КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ(1) Медицинские группы риска: С признаками подозрительными на туберкулез (кашель, дефицит массы тела; утомляемость; лихорадка; потливость по ночам), часто болеющие ОРЗ (свыше 4 раз в год), с виражом туберкулиновых проб и нарастающими туберкулиновыми реакциями. Лимфаденопатия неустановленного генеза Больные сахарным диабетом Больные, которые длительно принимают системные глюкокортикоиды, цитостатики ВИЧ-инфицированные
КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА, КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ(2) Контакты с больными туберкулезом Семейные Социальные группы риска Из семей эмигрантов, беженцев, переселенцев Из семей алкоголиков, наркоманов, безработных Из семей, родители которых освободились из пенитенциарных учреждений Из малообеспеченных семей с доходом ниже прожиточного минимума на 1 члена семьи
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ Острые и хронические инфекционные заболевания (в период обострения) Реконвалисценты (не менее 2 -х месяцев после выздоровления) Кожные заболевания Аллергические состояния Эпилепсия Родовые травмы
ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ Это ранний период первичной туберкулезной инфекции, который проявляется в виде инфекционной аллергии при отсутствии локальных признаков туберкулеза Признаки виража: Переход отрицательной пробы Манту в положительную Увеличение диаметра папулы по сравнению с предыдущей пробой Манту (поствакцинальной) на 6 мм и более в течение 1 года
ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ТЕСТА QUANTIFERON-TBGOLD: НЕКОТОРЫЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В последнее время разработаны иммунодиагностические методы диагностики LTBI, основанные на количественной оценке клеточного иммунного ответа, которые превосходят по специфичности и чувствительности другие методы. Используют специфичные антигены , которые присутствуют у M. tuberculosis, но при этом отсутствует у всех штаммов БЦЖ.
ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Раннее выявление –диагностика туберкулезной интоксикации, возникающей вследствие первичного инфицирования Своевременное –выявление клинических форм туберкулеза с малосимптомным течением без фазы распада и выделения МБТ, с локализацией процесса в пределах 1 -3 сегментов, и неосложненных форм первичного туберкулеза Несвоевременное – выявление первичных или вторичных форм туберкулеза с наличием полостей распада и (или) бактериовыделением. Позднее (запущенный туберкулез) – выявление необратимых форм туберкулеза легких (фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный, цирротический туберкулез, эмпиема плевры).
Lektsia_2.ppt