ЛЕКЦИЯ 2 Организация раннего выявления туберкулеза в лечебно-профилактических

ЛЕКЦИЯ 2 Организация раннего выявления туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях общелечебной сети Стандартны диагностики туберкулеза, предложенные ВОЗ Диагностика туберкулеза с множественной и расширенной лекарственной устойчивостью

Цель: уметь организовать раннее выявление и диагностику туберкулеза План лекции Ø Методы выявления туберкулеза Ø Туберкулинодиагностика Ø Флюорография Ø Методы диагностики TB: v Клинические v Микробиологические v Рентгенологические v Лабораторные Ø Диагностика химиорезистентного туберкулеза Выводы

ØВыявление туберкулеза проводится в лечебных учреждениях общей медицинской сети ØПодтверждение диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях путем более расширенного обследования

Методы выявления Активный (инициатива со стороны медицинской службы) Методы обследования: ØРентгенологические (флюорография) ØТуберкулинодиагностика у детей и подростков Пассивный (инициатива со стороны пациентов) Метод «По обращаемости»

Выявление туберкулеза • Сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование пациента • Двукратное исследование мазка мокроты, окрашенного по Цилю. Нильсену, на наличие КУБ • Рентгенография органов грудной клетки

Жалобы: кашель с мокротой, интоксикация Ø Кашель – наиболее частый симптом туберкулеза легких, возникает у 82 -85 % больных Ø Кашель несильный, с небольшим количеством мокроты слизистого характера без запаха Ø Мокрота при туберкулезе слизистого характера, без запаха, иногда с прожилками крови Ø Боль в грудной клетке возникает при плевритах или при переходе воспалительного процесса с ткани легкого на плевру Ø Тяжелая одышка не характерна для свежих туберкулезных процессов, за исключением милиарного туберкулеза, больших плевральных выпотов, спонтанного пневмоторакса

Анамнез: принадлежность к группам риска, стрессовые ситуации, тяжелые сопутствующие болезни, операции Объективное обследование: часто изменения отсутствуют Характерно астеническое телосложение, пониженное питание, бледность кожных покровов Иногда –нестойкие влажные и/или сухие хрипы в «зонах риска» - в над- и подключичном пространстве, между лопатками

Если кашель с мокротой и другие жалобы сохраняются у больного больше 2 недель, то такой больной должен быть обследован на туберкулез Для этого пациента нужно направить на: 1. Двукратное микроскопическое исследование мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) 2. Рентгенографию органов грудной клетки

Ø Мокроту для исследования собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками Ø Достаточный объем мокроты составляет 3 -5 мл Ø Для сбора мокроты у детей используют промывные воды желудка, реже- промывные воды бронхов Ø Сбор мокроты производился в специальном хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе

Если КУБ не обнаружены, но в легких выявлены инфильтраты или очаги, то больного при отсутствии ВИЧинфицирования лечат антибиотиками на протяжении 2 недель При этом не назначают: рифампицины, аминогликозиды, фторхинолоны Если на контрольной рентгенограмме изменения в легких исчезли, то у больного была пневмония Если рентгенологическая динамика отсутствует, это может быть туберкулез. Больного следует направить к фтизиатру

Больного сразу направляют к фтизиатру, если: 1. В мокроте обнаружены КУБ 2. КУБ в мокроте нет, но у больного на рентгенограмме имеется: Ø мелкоочаговая диссеминация Ø деструкции Øувеличение внутригрудных л/узлов Направлять к фтизиатру следует с результатами микроскопии 2 мазков мокроты

Методы верификации туберкулезной этиологии процесса: ØМикроскопические ØБактериологические ØМолекулярно-генетические ØГистологические

Метод микроскопии мазка Ø Мазок приготавливается из мокроты, или отпечатков биоптатов пораженного органа или осадка биологической жидкости Ø Мазок окрашиваются по Цилю-Нильсену Ø Наиболее дешевый и быстрый – позволяет получить результаты в течение часа Ø Позволяет распределить контингенты с позитивным и негативным результатом мазка, проводить мониторинг лечения Недостаток метода: выявляет КУБ при их содержании не менее 5000 -10000 микробных клеток в 1 мл мокроты

Бактериологические методы ØПосев на жидкую питательную среду на аппарате ВАСТЕС ØПосев на твердую питательную среду Левенштейна-Йенсена

Автоматизированный анализатор микробиологический BACTEC ØИспользуется модифицированная жидкая питательная среда Миддлбрука ØИсследование выполняют у всех больных туберкулезом легких Ø Исследуют мокроту, отделяемое ран, промывные воды бронхов и желудка, материал, полученный при хирургических вмешательствах ØПроводят тест медикаментозной чувствительности к препаратам I и ІІ ряда ØРост МБТ происходит через 7 -14 дней ØПовышает подтверждение ТБ у больных с негативным мазком мокроты на 20%

Посев на твердую питательную среду Левенштейна-Йенсена Ø Выполняют у всех больных туберкулезом легких Ø Проводят тест медикаментозной чувствительности к препаратам ІІ ряда Ø Рост колоний происходит в течение 4 -8 недель Недостаток метода: длительность исследования

Молекулярногенетические методы 1. Gene. Xpert MTB/RIF В основе лежит метод полимеразной цепной реакции Позволяет: 1. Обнаружить ДНК туберкулезных микобактерий 2. Выявить генетические мутации, связанные с устойчивостью МБТ к Рифампицину

Исследование мокроты генетическимолекулярным тестом проводится: ØБольным с М (+), в первую очередь с риском МРТБ ØВсем ВИЧ-инфицированным лицам ØДетям 0 -17 лет ØКонтактным с больным МРТБ

Если у больного методом Gene. Xpert MTB/RIF выявлена устойчивость МБТ к рифампицину, то такой больной имеет высокий риск мультирезистентного туберкулеза

2. Тест Geno. Type® MTBDRplus HAIN-тест Позволяет провести: Ø Молекулярно-генетическую идентификацию комплекса M. tuberculosis Ø Определение устойчивости к изониазиду и/или рифампицину в культуре или в образцах мокроты (при КУБ+)

Гистологические методы Верификация туберкулеза при изучении биоптатов, операционного или аутопсийного материала из пораженных органов и тканей: легких, плевры, лимфатических узлов, кожи и др. Основан на выявлении характерных признаков туберкулеза: специфических гранулем, участков казеозного некроза

Лучевое обследование Ø Ø Ø Рентгенография Рентгенотомография СКТ органов грудной и брюшной полости, головы МРТ костей и суставов Экскреторная урография ØРентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой и боковой проекции ØЛинейную томографию легких применяют при подозрении на наличие деструкции в легких и для мониторинга лечения у больных деструктивным туберкулезом

Компьютерная томография легких Применятся для: Ø Определения наличия патологических изменений в сомнительных случаях Ø Определения плотности очаговых и инфильтративных образований Ø Диагностики деструктивных изменений Ø Диагностики интраторакального туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Ø Дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких

Излюбленная локализация туберкулезного процесса: – 1, 2 и 6 сегменты легких Для туберкулеза характерно отсутствие хрипов при обширном поражении легких на рентгенограмме: «мало слышно – много видно»

Очаг – тень размером до 10 мм Инфильтрат – тень размером более 1 см, преимущественно низкой или средней интенсивности с нечеткими контурами Деструкция – просветление на фоне затемнения. Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть Инфильтрат Диссеминация Очаг Инфильтрат с деструкцией (стрелка)

Округлая тень - затемнение размером более 1 см, имеющее в двух проекциях круглую, полукруглую или овальную форму (1) Кольцевидная тень – затемнение в виде кольца с замкнутыми контурами в двух проекциях (2) Патология корня легкого: расширение, инфильтрация, деформация. Вызывается патологией сосудов, увеличением внутригрудных л/у Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение, деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур 1 2 3

Методы обследования для диагностики внелегочного туберкулеза • • • КТ органов грудной и брюшной полости, головы МРТ костей и суставов Экскреторная урография УЗИ органов брюшной полости Фибробронхоскопия с брашбиопсией Микробиологическое обследование биологического материала (моча, гной, выделения) • Биопсия увеличенных лимфатических узлов или пораженного органа (микроскопия отпечатка и посев биопсийного материала) • Торакоскопия с биопсией

Лабораторная диагностика Ø Лимфопения и моноцитоз являются характерными признаками туберкулеза Ø СОЭ может быть нормальной или умеренно повышенной При обширной инфильтрации с деструкцией, выпотах в серозные полости СОЭ может достигать высоких цифр (40 -55 мм/час)

Туберкулинодиагностика или проба Манту – выявление изменений реактивности организма человека, возникших в результате инфицирования или вакцинации БЦЖ. Проводится практически здоровым детям ежегодно в возрасте от 4 до 14 лет, в первую очередь – в группах риска заболевания туберкулезом. Детям до 4 -х лет и детям подросткового возраста проба Манту проводится: Ø По желанию родителей Ø В группах риска заболевания туберкулезом Ø По эпидемиологическим показаниям (в очагах)

Туберкулин ППД - очищенный белковый дериват культуры МБТ и продуктов их жизнедеятельности (Purified Protein Derivative) ØВ Украине применяется единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) Ø 1 ТЕ содержит 0, 00006 мг туберкулина ППД

Цель ежегодного проведения пробы Манту: ØВыявление групп риска (вираж туберкулиновых реакций, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергические реакции) ØОтбор контингентов для ревакцинации БЦЖ ØКак эпидемиологический показатель для оценки уровня инфицированности населения

Техника: в одноразовый туберкулиновый шприц набирают 0, 2 мл раствора туберкулина, вводят строго внутрикожно 0, 1 мл При правильном введении появляется «лимонная корочка» (1) Учитывают через 72 часа, измеряя размер папулы прозрачной линейкой по оси, перпендикулярной оси предплечья (2) 1 2

В зависимости от размеров папулы выделяют: Ø отрицательную пробу: папула отсутствует или имеется след от укола Ø Сомнительную: папула 2 -4 мм или гиперемия любых размеров Ø Положительную: папула более 5 мм Положительные пробы могут быть: Гипоергическими - папула 5 - 11 мм Нормергическими - папула 12 - 16 мм Гиперергическими - папулы 17 мм и более у детей и более 21 мм у взрослых, а также при наличии везикулы, некроза в центре, лимфангита (при любом размере папулы)

A B Гиперергическая проба Манту: с некрозом (A) и везикулой (B)

На консультацию к фтизиатру следует направлять детей у которых определяются: Ø Вираж – переход отрицательной пробы Манту в положительную впервые в жизни Ø Нарастание туберкулиновой чувствительности – увеличение размера папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом Ø Гиперергические пробы Манту Вираж и нарастание туберкулиновой чувствительности отражают момент первичного инфицирования

Диаскинтест Основан на выявлении противотуберкулезного клеточного иммунитета Выполняется так же, как проба Манту Точнее и информативнее в выявлении активной туберкулезной инфекции У лиц, привитых БЦЖ и не инфицированных микобактериями туберкулеза, реакция отсутствует Ответная реакция на пробу может быть: • отрицательной – при отсутствии папулы и гиперемии • сомнительной – при наличии гиперемии (покраснения) без папулы • положительной – при наличии папулы любого размера

Диагностика химиорезистентного туберкулеза Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам называется тестом медикаментозной чувствительности (ТМЧ) Химиорезистентный туберкулез (ХР ТБ) – это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет МБТ, устойчивые к одному или большему ПТП, что подтверждено тестом медикаментозной чувствительности

Классификация противотуберкулезных препаратов Препараты первого ряда: Ø Изониазид (Н) Ø Рифампицин (R) Ø Пиразинамид (Z) Ø Этамбутол (Е) Препараты второго ряда: Ø Инъекционные (Канамицин, Амикацин, Капреомицин) Ø Фторхинолоны Ø Протионамид, этионамид, Ø Циклосерин, Ø ПАСК Ø Тиоацетазон Ø Теризидон

Монорезистентность – устойчивость МБТ к одному препарату Мультирезистентость: устойчивость МБТ к сочетанию изониазид+рифампицин (возможно сочетание с устойчивостью и к другим препаратам) Полирезистентность – устойчивость МБТ к больше чем одному препарату 1 ряда, за исключением резистентности изониазид+рифампицин Расширенная резистентность: - устойчивость МБТ к ”изониазид+рифампицин” плюс устойчивость к любому фторхинолону плюс устойчивость к одному из трех инъекционных препаратов

Примеры устойчивости Устойчивость МБТ к: Ø Н – монорезистентность Ø HRZ – мультирезистентность (есть устойчивость к HR) Ø HZE – полирезистентность (устойчивость к R сохранена) Ø HRZE – мультирезистентность (есть устойчивость к HR) Ø RZE полирезистентность (устойчивость к Н сохранена) Ø HR – мультирезистентность (есть устойчивость к HR)

Выводы 1. Основная роль в выявлении туберкулеза принадлежит лечебно-профилактическим учреждениям первичной медицинской помощи. 2. Основные методы выявления: двукратная микроскопия мазка мокроты и рентгенографическое (флюорографическое) обследование. 3. Основным методом активного выявления туберкулеза среди детей и подростков является туберкулинодиагностика 4. Подтверждение диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах. 5. Для этого используются дополнительные методы микробиологического, лучевого и инструментального обследования 6. Выявление химиорезистентного туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях путем проведения теста медикаментозной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам

Благодарю за внимание!