лейкоз.ppt
- Количество слайдов: 31
Лейкозы у детей Лейкоз Острый лимфобластный Хронический миелобластный Острый миелобластный
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) Группа гетерогенных злокачественных новообразований из предшественников лимфоидных клеток (лимфобластов), имеющих определенные генетические и иммунофентипические характеристики
Статистические данные относительно ОЛЛ ü ОЛЛ – самое частое онкологическое заболевание в педиатрии (около 25% от всех злокачественных новообразований у детей) ü Заболеваемость ОЛЛ в развитых странах составляет 3 -4 случая на 100 000 детей в год ü Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на на возраст 2, 5 -5 лет
Предрасполагающие факторы для развития ОЛЛ ü Пожилой возраст матери ü Гибель плода в анамнезе матери (влияние средовых или генетических факторов) ü Большая масса при рождении (> 4000 г) ü Воздействие ионизирующей радиации ü Онкологические заболевания в семье
Гипотеза развития лейкоза Спонтанная мутация нормальных клеток-предшественников Воздейств ие триггерны х Злокачественные изменения факторов в костном мозге
События, происходящие в костном мозге при лейкозе: ü Гиперпродукция клеток ростка кроветворения одного ü Частичная (абортивная) дифференцировка этих клеток с остановкой на уровне бластных форм ü Резкое угнетение кроветворения других ростков
Миграция лимфобластов Костный мозг Системный кровоток Адвентиции венул, оболочки нервов ЦНС (персистирование в ликворе
Клинические признаки лейкоза (1) ü Интоксикационный синдром – лихорадка, слабость, потеря массы тела ü Анемический синдром – бледность, слабость, тахикардия ü Геморрагический синдром – петехии, экхимозы на коже и слизистых оболочках, кровоизлияния, мелена, рвота с
Клинические признаки лейкоза (2) ü Гиперпластический синдром: увеличение лимфоузлов - плотные безболезненные конгломераты, увеличение печени и селезенки (могут быть боли в животе), увеличение яичек (плотные, одноили двухсторонние инфильтраты), артралгии и оссалгии (связаны с инфильтрацией надкостницы и суставной капсулы), появление
Клинические признаки лейкоза (3) ü Поражение ЦНС (нейролейкемия): - истинная частота нейролекемии 80 -100% - клинические проявления у более чем 50% больных (при использовании протоколов с ранней профилактикой - менее 10%) гипертензионный синдром, поражение черепно-мозговых нервов, менингизм и др.
Клинические признаки лейкоза (4) ü Нарушения дыхания (в результате увеличение лимфоузлов средостения, инфильтрации легочной ткани и кровоизлияний в неё) ü Миокардит и выпотной перикардит (в результате обструкции путей оттока лимфы) ü Инфекционные осложнения – стоматит, ангина, пневмония,
Обследование при лейкозе (1) ü Общий анализ крови: - снижение уровня эритроцитов, Hb и Ht - повышение, нормальный уровень или снижение лейкоцитов - появление бластных клеток (не всегда!) - наличие бластных клеток при отстутствии промежуточных форм (миелоцитов, метамиелоцитов) -
Обследование при лейкозе (2) ü Цитологическое исследование костного мозга (миелограмма): - гиперклеточный костный мозг - сужение ростков нормального кроветворения - увеличение бластных клеток (>25%) ü Цитохимическое исследование костного мозга окрашивание на миелопироксидазу, гликоген,
Обследование при лейкозе (3) ü Иммунофенотипирование – обнаружение различных поверхностных и цитоплазматических белковых антигенов лимфобластов – определение их линии популяции (Т или В) и степени созревания ü Анализ спиномозговой жидкости – выявление цитоза и бластных клеток – определение степени
Обследование при лейкозе (4) ü Цитогенетический и молекулярногенетический анализ клеток – определение количества хромосом и наличия их структурных изменений в лимфобластах, ДНК индекса (соотношение ДНК в бластах и нормальных клетках). Примеры: наличие транслокации t[9; 22] (Филадельфийская хромосома) t[1; 19] или t[4; 11] –
Обследование при лейкозе (5) ü УЗИ брюшной полости, лимфоузлов, яичек, почек, органов малого таза ü Биохимический анализ крови (повышение ЛДГ, признаки нарушения функции печени и почек) ü Рентгенограмма и КТГ грудной клетки, костей и суставов ü МРТ и КТГ головного и спинного
Обследование при лейкозе (6) ü Определение минимальной резидуальной болезни (MRD) – наличие остаточных лейкемических клеток в пациента в ремиссии: - цитогенетические метод - поточная цитофлюориметрия - полимеразно-цепная реакция
Исторические этапы лечения ОЛЛ Единые Дифференциро- Интенсивная протоколы ванные профилактик лечения программы а ОЛЛ лечения нейролейкем ии 60 -ые 70 -ые 80 -ые 90 -ые 0% 50% 70% 85% 5 -летняя безрецидивная выживаемость
Прогностические факторы ОЛЛ Фактор Возраст Пол Лейкоцитоз ДНК индекс Хромосом в бластах На 8 день лечения ЦНС-статус Цитогенетика Благоприятный 1 -9 лет Женский <50 000/мкл > 1, 16 > 50 Неблагоприятный < 1 года , > 9 лет Мужской ≥ 50 000/мкл ≤ 1, 16 < 45 Нет бластов в крови Есть бласты в крови ЦНС 2 -3 t[4; 11] и t[9; 22] ЦНС 1 Трисомии 4 и 10
Группа стандартного риска (SRG) 1. Инициальный лейкоцитоз менее 50 тыс/мкл 2. Возраст более 1 года 3. Нет инициального поражения ЦНС 4. Нет pre. T/T-иммунологии и/или поражения средостения 5. Нет t[4; 11] и/или t[9; 22] 6. Ремиссия на 36 -ой день лечения Должны быть все 6 критериев!
Группа промежуточного (среднего) риска (Im. RG) 1. Нет t[4; 11] и/или t[9; 22] 2. Ремиссия на 36 -ой день лечения + 1 или более из критериев: 1. Инициальный лейкоцитоз 50 тыс/мкл или более 2. Возраст менее 1 года 3. Инициальное поражение ЦНС 4. Pre. T/T-иммунология и/или поражение средостения
Группа высокого риска (HRG) 1. Наличие t[4; 11] 2. Наличие t[9; 22] 3. Нет ремиссии на 36 -ой день лечения Достаточного одного критерия!
Современная идеология лечения ОЛЛ Цель – максимальное разрушение пула лейкемических клеток Пути достижения: ü применение химиотерапии высокодозной ü ротация комбинаций цитостатиков ü интенсивная нейролейкемии профилактика
Фазы лечения ОЛЛ Индукция ремиссии (4 -6 нед) – 3 и более препарата Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия (2 -3 года) Профилактика нейролейкоза: интратекальное введение химиопрепаратов ± краниальное облучение
Протокол ОЛЛ-БФМ-90 для групп стандартного и среднего риска Индукция ремиссии Блок 1: -винкристин - преднизоло н - Lаспарагиназа - даунорубиц ин - циклофосф Консолидац ия ремиссии Блок М: - метотрекс ат высокие дозы - 6 меркаптопурин Реиндукция Блок 2: - винкристин - дексаметазо н - Lаспарагиназа - адриабласт ин - циклофосф ан Поддерживающая терапия антиметаболи ты: - метотрексат - 6 -меркаптопурин При среднем риске: + курс краниального
Протокол ОЛЛ-БФМ-90 для группы высокого риска Индукция ремиссии Блок 1: - винкристин - преднизоло н - Lаспарагиназа - даунорубиц ин - циклофосф Консолидация ремиссии – 3 блока высокодозной интенсивной химиотерапии по 2 раза каждый (те же препараты, что и в блоке 1) Поддерживающ ая терапия антиметаболит ы: - метотрексат 6 меркаптопурин Курс краниального облучения - 12 Гр
Протокол ОЛЛ-БМ-2002 (Берлин-Москва) ü Основан на протоколе ОЛЛ-БФМ-90 ü Усилена профилактика нейролейкемии: - преднизолон заменен на дексаметазон - длительное применение Lаспарагиназы (препарат проходит через ГЭБ) - эндолюмбальное введение 3 -х препаратов
Нежелательные реакции терапии ОЛЛ ü Нейтропения, снижение Tлимфоцитов, снижение γглобулинов, нарушения барьерных функций кожи и слизистый оболочек → тяжелые инфекции ü Синдром лизиса опухоли → почечная недостаточность ü Прямое токсическое действие химиопрепаратов на костный мозг,
Сопроводительная терапия ü Профилактика и лечение инфекций – антибактериальные противогрибковые и противовирусные препараты, ГКСФ, иммуноглобулины ü Поддержание гомеостаза ü Профилактика и лечение неотложных состояний ü Профилактика и лечение токсического действия
Основные проблемы в лечении ОЛЛ ü Появление мутантных клонов лимфобластов, резистентных к химиопрепаратам ü Высокая химиопрепаратов токсичность ü Поздние побочные нарушения роста, опухоли и др. эффекты – вторичные
Классификация острого миелобластного лейкоза М 0 - недифференцированный М 1 - миелобластный без дозревания М 2 - миелобластный с дозреванием М 3 - промиелоцитарный М 4 - миеломонобластный М 5 - монобластный М 5 а монобласты > 80% М 5 в монобласты <80%
лейкоз.ppt