Лечение туберкулёза Токшекенова Б. С ИСТОРИЯ

Лечение туберкулёза Токшекенова Б. С

ИСТОРИЯ ВОПРОСА 1856 c анаторное лечение 1892 колапсотерапия ( Форланини ) 1943 химиотерапия 1944 Стрептомицин (Ваксман) 1951 Изониазид (Фокс ) ПАСК ( Леманном и Росдалем) 1966 рифампицин (Магги)

3 Колапсотерапия Форлани

Ваксман и Шатс открытие стрептомицина

Химиопрепараты, антибиотики Другие лекарственные средства с антимикробной активностью

Режимы больного I – Постельный режим для тяжелых форм туберкулеза , осложнений(легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс и др. ) II -ограниченный режим удовлетворительное состояние больного III –режим стабилизации туберкулеза диета- N 11 разнообразная, богатая белками и витаминами

Препараты I ряда Изониазид (H) Рифампицин (R) Пиразинамид(Z) Стрептомицин(S) Этамбутол (E)Классификация противотуберкулезных препаратов

Терапевтические дозы противотуберкулёзных медикаментов Основные противотуберкулё зные препараты Механизм действия Лекарственная форма Форма выпуска Рекомендуемые дозы, мг/кг тип доза Прием ежедневно Прием прерывисто (3 / 7 ) Изониазид (H) Бактерицидно е Таб. 100 мг 300 мг 5 мг/кг (300 мг/день 10 мг/кг (600 мг/день Рифампицин (R) Бактерицидно е Таб. или капсулы 150 мг 300 мг 10 мг/кг (600 мг/день Пиразинамид (Z) Бактерицидно е Таб. 500 мг 25 мг/кг (1, 5 г/день) 35 мг/кг (2, 0 г) Стрептомицин (S) Бактерицидно е Порошок для инъекци й 1 г 15 мг/кг (1, 0 г)* 15 мг/кг (1, 0 г)* Этамбутол (E) Бактерио-стат ическое Таб. 100 мг 400 мг 15 мг/кг (1, 2 г)* 30 мг/кг (1, 6 мг)*

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Легкое : отсутствует необходимость в отмене препарата или в специальном лечении, исчезает при снижении дозы препарата Средней тяжести : необходимы отмена препарата и проведение специального лечения Тяжелое : представляющее угрозу для жизни пациентов или смертельные

ТИПЫ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Токсические Препарат, продукты его биотрансформации/метаболизма повреждают клетки и ткани организма больного и/или нарушают обменные процессы Аллергические Препарат, продукты его биотрансформации/метаболизма сенсибилизируют иммунокомпетентные клетки Токсико-аллергические

Изониазид угнетает синтез миколиевых кислот Пиразинамид действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения Рифампицин подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу микроорганизмов Этамбутол ингибируя синтез РНК, нарушает клеточный метаболизм, вызывает прекращение размножения и гибель бактерий Фармакологическое действие:

Побочные действия Г епатотоксичность — повышение активности «печеночных» трансаминаз Сужение коронарных , внутречерепных , периферических(тахикардиа , головная боль , парестезия) Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд Гинекомастия Периферическая невропатия ИЗОНИАЗИД + витамин В

повышение активности «печеночных» трансаминаз в сыворотке крови, гипербилирубинемия, гепатит гемолитическая анемия тромбоцитопеническая пурпура гепаторенальный синдром (рвота , анурия , желтуха )РИФАМПИЦИН

Нарушение функции печени (снижение аппетита, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени) Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, «металлический» привкус во рту, ; обострение пептической язвы. Прочие: гиперурикемия, обострение подагры. ПИРАЗИНАМИД

СТРЕПТОМИЦИН СУЛЬФАТ Со стороны органов чувств: ототоксичность (потеря слуха, звон, гудение или ощущение заложенности в ушах, снижение слуха, вплоть до необратимой глухоты) вестибулярные и лабиринтные нарушения (дискоординация, головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость). Со стороны мочевыделительной системы: нефротоксичность (значительное увеличение или уменьшение частоты мочеиспускания, олигурия, полиурия, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота). Аллергические реакции: зуд, гиперемия кожи, сыпь, ангионевротический отек Анафилактический шок Противопоказания: Беременным

ЭТАМБУТОЛ Неврит зрительного нерва : снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, в основном зеленого и красного цветов, цветовая слепота, скотома. Противопоказания: детский возраст (до 13 лет) ( необходимо-офтальмологическая консультация

Препараты II ряда ( резервные) Тиоамиды Аминогликозиды Фторхинолоны Циклосерин ( Cs) Парааминосалициловая кислота (ПАСК)

18 Название групп Препараты Доза мг / кг / день Побочные эффекты Тиоамиды Этионамид ( Eto) Протионамид( Pto) п/о 15 — 20 Периферическая нейропатия, Психотические симптомы, депрессия, гипотериоз , Тошнота и рвота, гастрит, гепатит Аминогликозиды Канамицин ( Km) Капреомицин( Cm) Амикацин ( Am) в / м ; в / в 15 — 20 Периферическая нейропатия, Потеря слуха , вестибулярные , расстройства, Нефротоксичность, нарушения электролитного (Гипокалиемия и гипомагниемия)Препараты II ряда

19 Название групп Препараты Доза мг / кг /день Побочные эффекты Фторхинолоны Офлоксацин ( Ofx ) Левофлоксацин ( Lfx) Моксифлоксацин ( Mfx) Гатифлоксацин ( G fx) п/о 15 -20 7, 5 -10 Судороги, периферическая невропатия, психотические проявления, депрессия, гепатит, артралгия Другие Циклосерин ( Cs) п/о 15 -20 психотические проявления (циклосериновый психоз ) судороги, периферическая невропатия, депрессия Парааминосалициловая кислота (ПАСК) ) п/о 1500 гипотериоз , тошнота и рвота, гастрит, гепатит

DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) — это общепринятая мировая стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Абревиатура DOTS во всех странах используется в английском варианте и означает курс ускоренной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем).

Основные принципы лечения • Комплексное лечение 4 -5 препаратами • Продолжительность лечения 6 -8 месяцев • Лечение под непосредственным наблюдением – DOT • Обеспечение всего комплекса лечения больному

Классификация случаев ТБ “ Новый случай ” больной, который никогда ранее не лечился противотуберкулёзными препаратами или лечился менее месяца

Классификация случаев ТБ “ Рецидив” больной, получавший противотуберкулезное лечение ранее и считавшийся излеченным или завершившим лечение, у которого вновь получены положительные результаты бактериологических исследований на ТБ (микроскопия или посев)

Классификация случаев ТБ “ Лечение после неудачи” пациент был отнесен к одной из следующих категорий (как результат лечения): лёгочный больной с BK-позитивной микроскопией, у которого осталась BK-позитивная микроскопия и через 5 месяцев после лечения; лёгочный больной с BK-негативной микроскопией, но которая стала BK-позитивной после 2 месяцев противотуберкулёзного лечения.

Классификация случаев ТБ “ Лечение после отрыва” больной, возобновляющий лечение после перерыва сроком 2 месяца и более, и имеющий положительный результат микроскопии;

Лечение больного ТБ включает две фазы: 2. Фаза продолжения 1. Интенсивная фаза

1. Интенсивная фаза • Интенсивная фаза — 2 -3 месяца, • с применением 4 -5 противотуберкулёзных препаратов, в зависимости от режима лечения назначенного больному. Во время этой фазы имеют место: • Быстрое уничтожение M. tuberculosis ; • Предупреждение возникновения лекарственной устойчивости микобактерий; • Больной становится не заразным. • Лечение в интенсивной фазе, как правило, проводится в условиях стационара (хотя не исключается возможность лечения в амбулаторных условиях).

2. Фаза продолжения • В фазе продолжения уменьшается количество принимаемых препаратов по сравнению с интенсивной фазой лечения и имеют место: Воздействие на персистирующие формы M. tuberculosis Абациллирования очага в пораженном органе Проводится в амбулаторных условиях независимо от категории больного Режим лечения, назначаемый каждому больному, устанавливается согласно типу пациента и с учетом случая туберкулёза.

Режимы назначения • Ежедневный – назначается малыми дозами, лучше переносится пациентами. Рекомендован в первой интенсивной фазе лечения и в некоторых ситуациях в фазе продолжения • Прерывистый (3 раза в неделю) – назначается в фазе продолжения лечения

Прием противотуберкулёзных препаратов • проводится под непосредственным наблюдением медицинского персонала (в стационаре, амбулаторно) • отмечается в Медицинской карте лечения больного ТБ 01 • Каждому пациенту, который начинает лечение ТБ необходимо завести Медицинскую карту лечения больного (ТБ 01): тип болезни прописанный режим количество назначенных препаратов результаты исследования мокроты в начале и во время лечения назначенные препараты во время интенсивной фазы и фазы продолжения лечения

Мониторинг лечения • Изменение результатов бактериологических исследований • Мониторинг приема противотуберкулезных препаратов • Изменение клинической картины заболевания • Мониторинг результатов рентгенологических исследований

I Группы больных туберкулезом Схемы лечения Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) Фаза продолжения лечения Новый случай Туберкулез дыхательной системы Т уберкул ё з других органов и систем Туберкулез дыхательной системы у ВИЧ инфицированных Т уберкул ё з других органов и систем у ВИЧ инфицированных 2 HRZE/S/ 4 HR 7 HR 4 HRZ 7 HR 32 Схемы лечения больных ТБ

Если пациент относится к: ТО ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ ПРОВОДИТСЯ: Новый случай В конце 2 месяца (конце 3 месяца, если в конце 2 месяца мазок был положительный); В начале 5 месяца; В конце терапии (в начале 6 месяца). Мониторинг микроскопического исследования

Результаты противотуберкулезной терапии • Излечение • Лечение завершено • Неудача лечения • Смерть • Перевод • Лечение прервано (отказ) • Продолжение терапии • Нет оценки

Излечение Больной, у которого не менее 2 отрицательных результатов микроскопических исследований мокроты, из которых один по прошествии 5 месяцев и следующий — по окончании стандартного курса терапии

Лечение завершено Больной, который прошел полный курс стандартной терапии, но не прошел микроскопическое исследование непосредственно в конце терапии

Неудача лечения Больной, у которого непосредственное исследование мокроты остается или снова становится положительным по прошествии 5 или более месяцев терапии

Лечение прервано (отказ) Больной, который в течение более 2 месяцев подряд не принимал лечения

Смерть Больной, который по каким-либо причинам умер во время противотуберкулезной терапии

Перевод Больной, переведенный в другой район (кабинет фтизиопульмонологии), из-за чего нет возможности определить конечный результат терапии

II Группы больных туберкулезом Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) Фаза продолжения лечения Повторное лечение • Рецидив • Неудача лечения • Лечение после перерыва 2 HRZES/ 1 HRZE 5 HR

Мониторинг микроскопического исследования Если пациент относится к: ТО ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ ПРОВОДИТСЯ: Повторное лечение В конце 3 месяца (в конце 4 месяца, если в конце 3 месяца мазок был положительный); В конце 5 месяца; В конце терапии (в начале 8 месяца).

43 III Группы больны х туберк улезом Устойчивый туберкулез Стандартные или индивидуальные схемы лечения

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ MTB НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ/ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ • Особенности туберкулезного процесса • Состояние больного и/или сопутствующие заболевания • Неадекватные назначения • Нехватка препаратов • Применение препаратов низкого качества • Поведение больного

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) • У стойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, которые больной ранее не получал

ПРИОБРЕТЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) • У стойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, развивающаяся в процессе лечения

• У стойчивость к одному противотуберкулезному препаратау. ЛЕКАРСТВЕННАЯ моно РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

• У стойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, кроме случая одновременной устойчивости к рифампицину и изониазиду. ЛЕКАРСТВЕННАЯ поли РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

• У стойчивость M. tuberculosis одновременно к изониазиду и рифампицину , вне зависимости от устойчивости к остальным противотуберкулезным препаратам; Т ермин подчеркивае т , что наличие устойчивости возбудителя к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам требует особых подходов к лечению, заметно увеличивает его цену и длительность. МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ( MDR — МЛУ )

• У стойчивость M. tuberculosis одновременно к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и одному из трех аминогликозидов/полипептидов (канамицин, амикацин, капреомицин), вне зависимости от устойчивости к остальным противотуберкулезным препаратам Т ермин подчеркивае т , что имеется устойчивость как к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам основного ряда, так и к наиболее эффективным препаратам резерва «ОБШИРНАЯ» ( e xtensively) ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ( XDR, XDR )

Стандартный — режим лечения для всех больных одинаков Индивидуальный — режим лечения для каждого больного определяют индивидуально Эмпирический — до получения результатов исследования чувствительности (например, при подозрении на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью) или при невозможности такого исследования. ВАРИАНТЫ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФАЗ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТБ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ Стандартный режим Индивидуальный режим Интенсивная фаза 6 месяцев 3 – 6 месяцев после негативации культуры ( зависит от скорости негативации ) Фаза продолжения 18 месяцев 12 – 18 месяцев , до полной длительности курса не менее 24 месяца

Режим лечения ТБ МЛУ в Молдове С тандартизованный режим лечения (ВОЗ) : • Интенсивная фаза в стационаре — 6 мес Cm, Eth, Z, Oflox. , Cs, (PAS) • Фаза продолжения – 18 мес Eth, Z, Oflox. , Cs, (PAS) • DOT S

54 Группы препаратов для лечения МЛУ-ТБ Группа 1 Группа 1 Пероральные препараты первого ряда Изонеазид( H) Рифабутин ( Rfb) Этамбутол ( E) Пиразинамид ( Z) Группа 2 Аминогликозиды Препараты в инъекциях Стрептомицин ( S) Канамицин ( Km) Капреомицин ( Cm) Амикацин ( Am)

Группа 3 Фторхинолоны Офлоксацин ( Ofx ) Левофлоксацин ( Lfx) Моксифлоксацин ( Mfx) Гатифлоксацин ( G fx) Группа 4 Другие препараты второго ряда Пероральные бактериологиче ские препараты второго ряда Этионамид ( Eto) Протионамид ( Pto) Циклосерин ( Cs) Парааминосалициловая кислота (ПАСК) Теризидон ( Trd)

Группа 5 Препараты, которые можно использовать для лечения больных с ШЛУ ТВ для усиления режима Линезолид ( Lzd) Амоксициллин/клавуланат( Amx/Clv) Тиоацетазон ( Thz) Имипенем/циластатин ( Ipm/Cln) Кларитромицин ( Clr)

Критерии эффективности лечения больных туберкулезом: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных. Цель лечения больных туберкулезом

Основные принципы химиотерапии ТБ • Стандартизованное лечение • Своевременное начало лечения • Длительное лечение • Комплексное лечение • Контролируемое лечение • Рациональные организационные формы лечения, удобные для больного • Химиотерапия по результатам быстрых методов определения ЛЧ МБТ • Комбинированная химиотерапия 4 -6 ПТП • Двухфазная химиотерапия • Исключение эмпирического режима ХТ препаратами 1 и 2 ряда одновременно • Учет данных M ЛУ ТБ у контактного лица • Учет сведений о предшествующей терапии • Своевременная коррекция при выявлении ЛУ МБТ • Мониторинг и предупреждение побочных реакций

Бедаквилин ( Сиртуро , TMC 207 ) Данный препарат является первым принципиально новым средством для лечениятуберкулезаза 40 лет. Бедаквилин относится к группе диарилхинолинов — новому классу противотуберкулезных соединений. Бактерицидное действие препарата обусловлено специфическим ингибированием протонной помпы АТФ-синтазы микобактерий (аденозин 5’трифосфат- синтазы) — фермента, играющего основную роль в процессе клеточного дыхания Mycobacterium tuberculosis. Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки

Разработка новых противотуберкулезных препаратов

Благодарю за внимание!